林艷艷，徐永清

作者單位： 324200 浙江省常山，常山縣人民醫(yī)院

肺癌患者免疫功能低下，手術(shù)引起的疼痛可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，過度應(yīng)激反應(yīng)將進一步削弱免疫功能，導(dǎo)致術(shù)后感染、腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[1]。因此加強肺癌手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛極其重要。椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）指的是在脊柱周圍將局部麻醉藥物注射到脊神經(jīng)周圍，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。本研究擬探討TPVB輔助鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016 年 1 月至2020 年1 月浙江省常山縣人民醫(yī)院收治的擇期行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）符合胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；（3）美國醫(yī)師協(xié)會麻醉 ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；（5）3 個月內(nèi)未使用鎮(zhèn)痛藥物，無手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移性肺癌者，有慢性疼痛病史者，心、肝、腎等重要器官功能異常者。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各 20 例。對照組男12 例，女 8 例；年齡 28 ～ 67 歲，平均（49.1±7.5）歲。觀察組男 14 例，女 6 例；年齡 29 ～ 64 歲，平均（48.7±6.9）歲。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組均行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，術(shù)前禁食、飲水6 h。對照組予全身麻醉，面罩吸氧，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3 g/kg、丙泊酚1 ～2mg/kg 及順苯阿曲庫銨0.15mg/kg，氣管插管成功后予機械通氣，設(shè)置呼吸機參數(shù)，潮氣量6 ～8 ml/kg，吸呼比為1∶2，呼吸頻率12 ～15 次/min。術(shù)中采用丙泊酚3 mg·kg－1·h－1聯(lián)合瑞芬太尼 0.05 g·kg－1·min－1持續(xù)泵入，2%～3%七氟烷吸入，順式阿曲庫銨0.06～0.1mg·kg－1·h－1輸注維持麻醉。

觀察組在麻醉誘導(dǎo)前予超聲引導(dǎo)下TPVB：取側(cè)臥位，選取一長8 ～10 cm的7 號硬膜外穿刺針從矢狀面以T4～7棘突間隙中點向患側(cè)旁開2.5 cm處垂直進針。用超聲掃描確定肋橫突關(guān)節(jié)，針尖觸及橫突后退針至皮下，調(diào)整穿刺方向，使穿刺針滑過橫突刺向肋間橫韌帶，繼續(xù)深入穿刺針，遇有阻力突然消失，即穿刺成功?；爻闊o回血后注入 0.375%鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20103636）5 ml。15 ～20 min 后測定有效阻滯平面。麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持同對照組。術(shù)后1 h 內(nèi)所有患者麻醉復(fù)蘇，意識清醒，循環(huán)平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）麻醉誘導(dǎo)前，術(shù)后1、12 及24 h評價兩組疼痛情況，采用疼痛視覺模擬評分（VAS 評分）評價。（2）記錄兩組舒芬太尼、丙泊酚用量及患者蘇醒時間。（3）于術(shù)前及術(shù)后24 h 抽取患者的外周靜脈血5 ml，選擇酶聯(lián)免疫吸附試驗及配套試劑盒檢測血液中腎上腺素（E）和甲腎上腺素（NE）濃度。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分、麻醉藥物用量及蘇醒時間比較 兩組患者術(shù)后 1、12 及 24 h VAS 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），舒芬太尼及丙泊酚用量觀察組均少于對照組（均P ＜0.05），患者蘇醒時間觀察組短于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組術(shù)前E 及NE濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞0.05），術(shù)后24 h 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＜ 0.05），見表 2。

3 討論

胸腔鏡輔助胸部手術(shù)是胸外科領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的一種技術(shù)，已被2018 年版NCCN 指南[3]納入可切除肺癌的推薦手術(shù)方式。胸腔鏡手術(shù)后仍面臨切口周圍慢性疼痛的問題，因此選擇合理的鎮(zhèn)痛方法至關(guān)重要。TPVB 是將局部麻醉藥注入在胸椎旁間隙，通過阻滯脊髓背根神經(jīng)節(jié)迅速控制炎性反應(yīng)和水腫，阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，實現(xiàn)同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯[4]。TPVB 鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥較少，但目前臨床尚未普及。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1、12 及24 h VAS 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＜0.05），舒芬太尼及丙泊酚用量觀察組均少于對照組（均P ＜0.05），患者蘇醒時間觀察組短于對照組（P ＜0.05）。表明TPVB 可有效減輕肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，同時能夠減少麻醉藥物用量，降低麻醉對心肌、神經(jīng)肌肉帶來的影響[5]，縮短患者麻醉蘇醒時間。

胸外科手術(shù)患者術(shù)前一般存在焦慮、恐懼情緒，容易加重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體交感神經(jīng)興奮，血液中E 和NE 等應(yīng)激激素水平升高[6]，引起血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境改變，不利于患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 血清E 及NE 水平觀察組均明顯低于對照組（均 P ＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下TPVB 應(yīng)用于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中，能夠有效抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性。

表1 兩組VAS 評分、麻醉藥物用量及蘇醒時間比較

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 pg/ml

綜上所述，在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中應(yīng)用TPVB輔助鎮(zhèn)痛效果理想，同時能夠減少麻醉藥物用量，縮短患者麻醉蘇醒時間，抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。