鄭王英，柴維霞，周穎

作者單位： 324002 浙江省衢州，衢州市中醫(yī)醫(yī)院

跟骨骨折是足踝部常見的損傷類型之一，老年患者多合并有不同程度骨質(zhì)疏松，骨折表現(xiàn)多為粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，骨折類型多屬于SandersⅡ型以上[1]。目前對于SandersⅡ型以上的跟骨骨折，仍建議行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，以恢復(fù)跟骨形態(tài)、跟骨高度和距下關(guān)節(jié)面，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及致殘率的目標(biāo)[2]。加速康復(fù)外科是指在圍手術(shù)期采用符合臨床實踐和經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效的理論和相關(guān)康復(fù)治療手段進行干預(yù)，最大限度降低患者手術(shù)及創(chuàng)傷應(yīng)激并發(fā)癥，促進康復(fù)以獲得最理想的預(yù)后[3]。本研究擬探討加速康復(fù)外科護理在老年跟骨骨折圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年10 月至2020 年 1 月浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院收治的老年跟骨骨折患者76 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）影像學(xué)檢查明確診斷為 SandersⅡ～Ⅳ型單側(cè)新鮮跟骨骨折；（3）簽署手術(shù)治療知情同意書，接受并能耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折、病理骨折和/或陳舊性骨折者；（2）既往有同側(cè)足踝部手術(shù)史者；（3）合并存在同側(cè)足踝部的其他損傷者；（4）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；（5）存有認(rèn)知障礙等精神疾病者。

采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各38 例。對照組男26 例，女12例；平均年齡（72.1±5.7）歲；損傷原因為交通傷17 例，高處墜落傷21 例；骨折Sanders分型為Ⅱ型16 例，Ⅲ型14例，Ⅳ型 8 例。觀察組男 24 例，女 14 例；平均年齡（71.5±5.6）歲；損傷原因為交通傷16 例，高處墜落傷22 例；骨折Sanders分型為Ⅱ型17 例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均在腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下采用外側(cè)擴大“L”形切口進行跟骨骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后3 ～5 d 內(nèi)予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染等治療。

對照組實施常規(guī)康復(fù)護理方法，主要包括術(shù)前常規(guī)宣教告知治療方案，患肢抬高位石膏固定，觀察肢端血循環(huán)及感覺，定期評估軟組織腫脹消退情況，術(shù)前禁食8 ～12 h、禁水4 h，完善術(shù)前檢查；術(shù)后觀察切口引流量及足趾血循環(huán)、感覺；記錄患者二便及飲食情況；指導(dǎo)進行踝關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)訓(xùn)練等。

觀察組實施加速康復(fù)外科護理臨床管理路徑，具體措施如下：（1）術(shù)前干預(yù)。①宣教：勸誡患者戒煙酒，告知尼古丁對手術(shù)切口愈合的影響；詳細(xì)告知術(shù)前情況（主要包括治療方案、手術(shù)時機及手術(shù)方式）、術(shù)后并發(fā)證、預(yù)計住院時間及術(shù)后事宜；宣教的方式注意包括口頭教育、親身示教或通過宣傳手冊、多媒體視頻或動畫等。②患肢處理及鎮(zhèn)痛：入院后患足彈力綁帶均勻包扎（自跖趾關(guān)節(jié)處至小腿下段），24 h 內(nèi)持續(xù)冰塊冷敷。根據(jù)疼痛視覺模擬評分（VAS 評分）進行疼痛評價，VAS評分≤4 分，控制疼痛首選口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）類止痛藥物，當(dāng)效果不佳或VAS 評分＞4分時，可加用靜脈給藥如帕瑞昔布針。③患者營養(yǎng)及基礎(chǔ)疾病評估：入院24 h 內(nèi)完成營養(yǎng)篩查評估，對有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，根據(jù)病情制定最適宜營養(yǎng)支持方案，優(yōu)先選擇胃腸道途徑營養(yǎng)，包括口服營養(yǎng)補充和腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)經(jīng)過較長時間胃腸道途徑營養(yǎng)仍未糾正時，應(yīng)增加補充性腸外營養(yǎng)，并注意糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。同時全面進行合并基礎(chǔ)疾病的評估和其他科室會診治療。④術(shù)前飲食管理：縮短術(shù)前禁食、禁飲時間（術(shù)前 6 h 禁食、2 h 禁飲），術(shù)前 2 h 進行適當(dāng)補液。（2）術(shù)中干預(yù)。①體溫管理：手術(shù)室室溫維持在25℃上下，盡可能減少麻醉時患者皮膚暴露[4]。②補液管理：根據(jù)患者化驗指標(biāo)及心肺功能，制定補液量和控制補液速度，并盡可能減少靜脈輸注大量含鹽液體，以防止組織水腫及胃腸功能恢復(fù)延遲。③止血帶使用管理：止血帶壓力在達到阻斷血流的前提下越低越好，且使用時間越短越好，單次止血帶時限建議少于1.5 h，以降低并發(fā)神經(jīng)損傷的風(fēng)險。④麻醉方式選擇：多選擇腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，并輔予外周神經(jīng)阻滯以提高麻醉效果和提升術(shù)后止痛效果。（3）術(shù)后干預(yù)。①鎮(zhèn)痛：術(shù)后48h內(nèi)指導(dǎo)患者及家屬正確使用自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA），嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，一旦出現(xiàn)及時關(guān)閉PCA并進行對癥處理。②傷口護理：切口引流管進行有效妥善固定，密切觀察切口滲血和引流管引流量情況，如出現(xiàn)活動性出血，則及時解除負(fù)壓并報告醫(yī)生進行相應(yīng)處理。24 h 引流量<30 ml 時因及早拔除引流管，以降低管道逆行性感染發(fā)生率。術(shù)后48 h 切口外冷敷，以減少局部腫脹及疼痛刺激。③營養(yǎng)支持：術(shù)后患者清醒后即囑攝入少量無渣飲品，如無不適反應(yīng)，1 ～2 h后即可恢復(fù)正常飲食。（4）康復(fù)功能鍛煉：術(shù)后1 ～2 周，行相鄰關(guān)節(jié)的活動和肌力訓(xùn)練，主要包括髖膝關(guān)節(jié)屈伸、下肢直腿抬高、髖關(guān)節(jié)外展及屈膝后伸髖關(guān)節(jié)。（5）出院隨訪：出院后通過電話和微信方式通知提醒患者來醫(yī)院進行隨訪復(fù)查，指導(dǎo)功能鍛煉，復(fù)查X 線片觀察骨折愈合情況，評價患者足踝部功能，一般要求隨訪時間6 個月以上。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)后1、2、3 及 5 d VAS 評分。（2）比較兩組住院時間。（3）比較兩組患者護理滿意度，采用自制《醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查問卷表》評價，總滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。（4） 術(shù)后 6 個月根據(jù)踝-后足功能評分（AOFAS 評分）標(biāo)準(zhǔn)評定踝-后足功能。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 疼痛評分比較 術(shù)后1、2、3及5 d，觀察組VAS 評分均低于對照組（均 P ＜ 0.05），見表 1。

2.2 住院時間及AOFAS評分比較 觀察組住院時間為（15.6±1.8）d，對照組為（19.5±2.0）d，差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（t=3.06，P ＜ 0.05）。術(shù)后 6 個月，觀察組 AOFAS 評分為（91.36±8.98）分，對照組為（77.38±7.24）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.78，P ＜ 0.05）。

2.3 滿意度比較 對照組患者護理非常滿意 8 例，滿意21 例，不滿意 9 例，總滿意率76.32%（29/38）；觀察組患者護理非常滿意20 例，滿意17 例，不滿意1 例，總滿意率97.37%（37/38）；觀察組總滿意率明顯高于對照組（2=6.32，P ＜ 0.05）。

3 討論

加速康復(fù)外科旨在圍手術(shù)期運用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化處理方法，減少患者生理、心理應(yīng)激，獲得從疾患及手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)中快速恢復(fù)的效果，近年來在骨科、外科等領(lǐng)域得到廣泛的推廣應(yīng)用[5]。因老年患者身體機能衰退，加之常合并存在不同程度的基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，更容易并發(fā)圍手術(shù)期的并發(fā)癥。研究表明[6]，實施加速康復(fù)護理臨床路徑可以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥及再入院率，縮短患者的住院時間，減少醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后 1、2、3 及 5 d，觀察組 VAS 評分均低于對照組（均P ＜0.05）；觀察組住院時間小于對照組（P ＜ 0.05）；術(shù)后 6 個月，觀察組AOFAS 評分高于對照組（P ＜0.05）。表明加速康復(fù)外科護理臨床路徑管理有助于緩解老年跟骨骨折患者術(shù)后疼痛，促進術(shù)后足踝部關(guān)節(jié)功能康復(fù)，并縮短了住院時間和提高了患者滿意度。

表1 兩組術(shù)后VAS 評分比較 分