傅建劍，陳瑩，朱冬玲

大面積燒傷患者為了防止休克，需建立有效的深靜脈通道[1]。但由于大面積燒傷導致患者嚴重脫水、四肢水腫及淺表組織損傷，導致靜脈血管難以用肉眼看清，增加了靜脈穿刺難度，且無法很好的控制輸液速度，不利于臨床救治[2]。彩色多普勒血流成像（CDFI）引導穿刺置管存在血流信號微弱及角度受限等問題，影響穿刺置管成功率。二維灰階血流成像（B-flow）能明確顯示血流情況及靜脈血管解剖情況。有研究顯示，B-flow 較CDFI 對血流動力學病變時的血流信號的靈敏度更高[3]。本研究擬探討B(tài)-flow 聯合CDFI 引導下中心靜脈穿刺置管的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2017 年 5 月至2020 年8 月浙江省臺州醫(yī)院收治的大面積燒傷患者101 例，納入標準：（1）燒傷總面積≥30%體表總面積；（2）需行靜脈穿刺者；（3）年齡在 18 ～ 65 歲；（4）患者及患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并靜脈血栓者；（2）合并外周血管病者；（3）精神障礙者；（4）同一部位 2 次以上穿刺者；（5）Allen 實驗異常者；（6）合并感染者。其中男 59 例，女 42例；年齡 18 ～ 65 歲，平均（40.3±10.4）歲；燒傷面積31%～98%，平均（70.13±10.59）%。采用隨機數字表法分為觀察組（n=51）和對照組（n=50）。

1.2 方法 對照組采用盲穿法靜脈穿刺置管：（1）根據受傷部位選擇合適的穿刺位置；（2）股靜脈穿刺，觸摸股動脈，沿內側搏動處，0.5 cm左右穿刺進針；鎖骨下靜脈穿刺，平臥位，墊枕，使肩部處于低位，胸鎖關節(jié)至肩關節(jié)連線中外1/3處，下緣1.0 cm 穿刺。

觀察組采用B-flow 聯合CDFI引導下靜脈穿刺置管：（1）使用CDFI 診斷儀（通氣公司），陷陣探頭，頻率 6 ～ 8 MHz，調整至B-flow 功能，觀察靜脈血流、走行、解剖變異情況，測量血管內徑及管壁距體表距離，以優(yōu)勢側位穿刺靜脈；（2）標記穿刺部位，消毒鋪巾，用無菌敷料包裹探頭并進行消毒，局部麻醉后，在B-flow 聯合CDFI 引導下穿刺，18G穿刺針（美國ARROW公司），長15 cm，穿刺角度為15°～45°，進針后，靜脈前壁隆起，出現回血時，將導絲植入，同時用擴張器指導穿刺針退出，置入靜脈導管（美國ARROW 公司），并用固定器進行固定，用無菌敷料覆蓋。（3）回抽時若有靜脈血，可注入0.9%氯化鈉注射液。皮膚完好者可用貼膜固定，若在創(chuàng)面處進行穿刺，無需覆蓋紗布。利用超聲檢查有無胸腔積液及氣胸等。

1.3 觀察指標 比較兩組一次、兩次及以上穿刺成功率，置管時間、導管留置時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 22.0 軟件處理，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 穿刺成功率比較 兩組一次穿刺成功率、兩次及以上穿刺成功率、置管失敗率及總穿刺成功率差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。對照組置管失敗者，均在超聲引導下穿刺成功。見表2。

2.3 置管時間及導管留置時間比較觀察組置管時間為（5.01±1.24）min，導管留置時間為（5.95±1.08）d；對照組置管時間為（9.20±1.19）min，導管留置時間為（8.03±1.15）d；觀察組均低于對照組（t=5.47、4.54，均 P ＜ 0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組發(fā)生血腫 7 例，氣胸3 例，局部感染 3 例，全身感染 1 例，并發(fā)癥發(fā)生率 20.00%（10/50）；觀察組發(fā)生血腫3 例，氣胸1例，局部感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率7.84%（10/50）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜ 0.05）。

3 討論

燒傷早期患者微循環(huán)差，多處于高凝狀態(tài)，容易形成瘢痕，不易觀察到靜脈走行，血管選擇困難，靜脈穿刺置管難度增加。傳統盲法穿刺多是根據解剖結構及操作者經驗進行穿刺定位[4]。部分燒傷患者，如肥胖或全身浮腫的大面積燒傷患者、嚴重低血壓者，均可增加穿刺難度；對于呼吸急促、胸膜頂隨呼吸移動患者，進行穿刺較危險。CDFI 引導下通過多方面探查，加壓血管，評估患者血管彈性及走向，進行置管，操作便捷、可重復性較強，在靜脈穿刺置管中應用較廣泛。

B-flow 是一種新型技術，能夠顯示組織和血流信號，其成像原理為紅細胞散熱，能夠提高超聲動態(tài)范圍及成像分辨率。與CDFI 比，其分辨率及幀頻提高了3 倍，可明顯觀察血流動力學特性[5]。研究顯示[6]，B-flow 聯合 CDFI 可很好的監(jiān)測動靜脈瘺手術成功與否及并發(fā)癥發(fā)生，臨床價值高。本研究結果顯示，觀察組靜脈總穿刺置管成功率顯著高于對照組（P ＜0.05），說明大面積燒傷患者采用B-flow 聯合CDFI 引導下靜脈穿刺置管成功率高，減少反復穿來帶的損傷。本研究中，觀察組置管時間及導管留置時間明顯少于對照組（均P ＜0.05），說明B-flow 聯合CDFI可明顯縮短置管時間和導管留置時間。

大面積燒傷可引起組織缺血壞死，燒傷后的感染、刺激會給患者帶來“二次打擊”，影響患者預后。在置管過程中，容易出現并發(fā)癥，導致局部血腫、氣胸等，引起局部感染。因此，穿刺置管過程及置管后需嚴格控制并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本研究中，觀察組中血腫、氣胸、局部感染發(fā)生率明顯低于對照組，說明B-flow 聯合CDFI 可降低并發(fā)癥發(fā)生，安全性較好。可能原因是由于B-flow 對微弱信號較敏感，能夠快速、準確定位，節(jié)約了檢查時間。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組穿刺成功率比較 例（%）

綜上所述，B-flow聯合CDFI引導大面積燒傷患者靜脈穿刺置管成功率高，明顯縮短置管時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性好，值得臨床推廣。