朱慶華，黃青青，何小花

近年來隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，細(xì)胞因子越來越多地用于診斷免疫性疾病。端粒酶目前是熱門的腫瘤標(biāo)志物之一，在惡性腫瘤中端粒酶的活性明顯增強(qiáng)。-干擾素（IFN- ）可以通過增加巨噬細(xì)胞的吞噬活性，從而在抗結(jié)核免疫中具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用，是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要因子之一。腺苷脫氨酶（ADA）可以使腺苷脫氨基生成鳥苷，臨床上也用于診斷結(jié)核性胸膜炎。T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）檢測結(jié)核病有著極高的敏感度，是目前臨床結(jié)核性胸膜炎主要的診斷措施之一。本文探討端粒酶、IFN- 、ADA及T-SPOT.TB聯(lián)合檢測在胸腔積液中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2017 年 1 月至2018 年12 月在浙江省義烏市中心醫(yī)院治療的80 例胸腔積液患者，其中早期結(jié)核性胸膜炎胸腔積液（結(jié)核組）38 例，男19 例，女 19 例；年齡 35 ～ 66 歲，平均（50.3±15.3）歲；合并肺結(jié)核 4 例，其他均為單純結(jié)核性胸膜炎；均符合《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。惡性胸腔積液（腫瘤組）42 例，男 20 例，女22 例；年齡 33 ～ 65 歲，平均（53.0±19.0）歲；肺腺癌25 例，肺小細(xì)胞癌8 例，肺鱗狀細(xì)胞癌5 例，其他類型肺癌4 例；均經(jīng)穿刺、胸腔鏡及纖維支氣管鏡等檢查確診。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 患者入院24h 內(nèi)抽取空腹靜脈血5 ml，采用胸腔穿刺抽取積液15 ml，隨后離心10min，轉(zhuǎn)速3000r/min，取上清存儲(chǔ)于－80 ℃冰箱中凍存，待用。采用Ficoll分離法從靜脈血中分離外周血單個(gè)核細(xì)胞，加入等體積RPMI1640 細(xì)胞培養(yǎng)液混勻，加在Ficoll 分離液上層，離心，吸取中間層，洗滌單個(gè)核細(xì)胞，待用。采用酶聯(lián)免疫吸附分析法檢測端粒酶和IFN-濃度，采用比色分析法檢測ADA 活性，試劑盒均由北京百奧萊博科技有限公司提供；采用T-SPOT.TB技術(shù)檢測外周血中單個(gè)核細(xì)胞中的效應(yīng) T 細(xì)胞，按照 TSPOT.TB試劑盒檢測T-SPOT.TB陽性率。

1.3 結(jié)果判定 T-SPOT.TB 陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）如空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)＜5個(gè)，檢測孔斑點(diǎn)數(shù)減去空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6 個(gè)；（2）如空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6個(gè)，則檢測孔斑點(diǎn)數(shù)須＞2 倍空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組端粒酶、IFN- 及ADA 比較結(jié)核組端粒酶水平低于腫瘤組，IFN- 及ADA 水平均高于腫瘤組（均P ＜ 0.05），見表1。

2.2 兩組端粒酶、IFN- 、ADA和T-SPOT.TB 陽性率比較 兩組端粒酶、IFN- 、ADA 和T-SPOT.TB 的陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表2。

2.3 敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分析 端粒酶、IFN- 、ADA和T-SPOT.TB聯(lián)合檢測的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均高于4項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)檢測（均P ＜0.05），見表3。

3 討論

胸腔積液是結(jié)核性疾病和惡性腫瘤的常見臨床表現(xiàn)[1-2]，對(duì)其進(jìn)行有效辨別在臨床治療中意義重大，鑒別的“金標(biāo)準(zhǔn)”是細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)診斷，但這兩種方法均存在陽性率低、耗時(shí)長等問題[3]。因此本文采用端粒酶、IFN- 、ADA 及TSPOT.TB 四種生化指標(biāo)進(jìn)行鑒別，以期為臨床提供參考。

端粒酶是一種核糖核酸蛋白酶，可合成端粒DNA，使端粒延伸并維持其穩(wěn)定性[4]。人體內(nèi)正常體細(xì)胞中絕大多數(shù)無端粒酶活性，其長度隨著細(xì)胞分裂的進(jìn)行而縮短。在腫瘤細(xì)胞中端粒酶會(huì)重新表達(dá)，端粒酶的激活使端粒長度得以穩(wěn)定，腫瘤細(xì)胞可以避免衰老的過程，獲得永生[5]。因此端粒酶的活性與腫瘤的發(fā)生發(fā)展關(guān)系緊密，是目前最常用的腫瘤分子標(biāo)志物和診斷指標(biāo)之一。本文結(jié)果顯示結(jié)核組胸腔積液中的端粒酶水平低于腫瘤組（P ＜0.05）；以端粒酶低于2.0×10－3nmol/L 判斷為陰性，結(jié)核組陰性率高于腫瘤組（P ＜0.05）。

表1 兩組端粒酶、IFN- 及ADA 比較

表2 兩組端粒酶、IFN- 、ADA 和T-SPOT.TB 陽性率比較 例（%）

表3 敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分析 例（%）

IFN- 對(duì)免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用[6-7]。非結(jié)核性的胸腔積液中 IFN- 的水平低于結(jié)核性胸腔積液。有學(xué)者報(bào)道結(jié)核性胸腔積液的 IFN- 水平高于惡性胸腔積液，診斷結(jié)核性胸腔積液的靈敏度和特異度分別為 90.3%和 79.5%；IFN- 在IL-6、IL-4 等6 種細(xì)胞因子中對(duì)結(jié)核性胸腔積液的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均最高[8-9]。本文結(jié)果顯示結(jié)核組胸腔積液中的 IFN- 水平高于腫瘤組（P ＜ 0.05）；結(jié)核組 IFN- 陽性率高于腫瘤組（P ＜0.05）。結(jié)核性胸膜炎時(shí)T 細(xì)胞受到結(jié)核抗原刺激后，引起胸腔積液中CD4+T 細(xì)胞反應(yīng)明顯增加，而CD4+細(xì)胞是細(xì)胞因子IFN- 的直接來源，因此，胸腔積液中的IFN- 含量明顯增高。

ADA 是最早在臨床上應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎的診斷方法，ADA 可促進(jìn)嘌呤核苷地分解，在免疫組織中含量明顯高于其他組織及細(xì)胞[10]。結(jié)核性胸膜炎的細(xì)胞免疫反應(yīng)以T 淋巴細(xì)胞為主，因此ADA 可用于結(jié)核性胸膜炎的診斷[11]。黃曉磊等[12]研究發(fā)現(xiàn)ADA 在結(jié)核性胸腔積液中的含量水平明顯高于惡性胸腔積液，其對(duì)結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性均達(dá)到了75%以上。本文結(jié)果顯示結(jié)核組胸腔積液中的ADA 含量水平高于腫瘤組（P ＜ 0.01），且結(jié)核組 ADA 的陽性率高于腫瘤組（P ＜ 0.05）。ADA 存在于淋巴細(xì)胞和肺組織中，當(dāng)肺部有結(jié)核性胸膜炎時(shí)，可刺激細(xì)胞免疫，淋巴細(xì)胞顯著增加，因此結(jié)核患者胸腔積液中的ADA 水平升高。

T-SPOT.TB不受細(xì)胞因子代謝的影響，因此這個(gè)方法可以確切地反應(yīng)體內(nèi)細(xì)胞因子的水平。每個(gè)斑點(diǎn)代表一個(gè)斑點(diǎn)形成細(xì)胞（SFC），通過對(duì)SFC 進(jìn)行計(jì)數(shù)來評(píng)價(jià)機(jī)體是否感染結(jié)核桿菌，是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要方法之一。以往研究發(fā)現(xiàn)T-SPOT.TB對(duì)肺外結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值，具有高度敏感性[13-14]。本文結(jié)果顯示結(jié)核組T-SPOT.TB的陽性率高于腫瘤組（P ＜ 0.05）。

綜上所述，端粒酶、IFN- 、ADA及TSPOT.TB單獨(dú)檢測對(duì)鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液有一定價(jià)值，但四項(xiàng)聯(lián)合檢測的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性更高。本文不足之處在于不僅僅是結(jié)核和腫瘤會(huì)發(fā)生胸腔積液，所以有待于進(jìn)一步對(duì)其他病因的胸腔積液進(jìn)行分析。