趙娜，趙清振，吳秀青

甲狀腺手術(shù)后患者常發(fā)生頭痛、眩暈、惡心及嘔吐等不良反應(yīng)，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)頸肩部酸脹疼痛等不適癥狀，臨床上稱為甲狀腺手術(shù)體位綜合征。研究報(bào)道顯示，術(shù)前進(jìn)行體位訓(xùn)練、改良手術(shù)體位及縮短手術(shù)期間頸部過伸位擺放時(shí)間等措施，均可一定程度緩解患者術(shù)后不良癥狀[1]。視頻喉鏡的應(yīng)用使麻醉醫(yī)生能夠更便捷的進(jìn)行圍術(shù)期氣道管理，并可完成特殊體位的氣管插管術(shù)，大大提高了插管成功率[2-3]。本研究擬觀察視頻喉鏡輔助甲狀腺體手術(shù)位體行氣管插管的臨床應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年6—10 月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的在全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)患者72 例，入選患者年齡≥18 歲，ASA 分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；排除在知情同意過程中不能理解或拒絕簽字者、胸骨后巨大甲狀腺者、預(yù)估面罩通氣和/或困難插管者、頸椎病患者、術(shù)前相關(guān)檢查提示聲帶活動(dòng)異常者、牙齒松動(dòng)患者（影響插管時(shí)間）以及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞28kg/m2患者；退出標(biāo)準(zhǔn)為氣管插管嘗試3次均未成果及發(fā)生嚴(yán)重不良事件等。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將72 例患者分為常規(guī)視頻喉鏡插管組（C組）和視頻喉鏡輔助甲狀腺手術(shù)體位插管組（F 組），各36 例。術(shù)前1 d 對(duì)患者進(jìn)行訪談，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前體位訓(xùn)練 入院后由病房護(hù)士統(tǒng)一指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練：患者仰臥位，于肩背部墊海綿墊，使頭部自然下垂后仰30 °～45 °，擺成甲狀腺手術(shù)體位，循序漸進(jìn)直至手術(shù)所需時(shí)間。

1.2.2 麻醉方法 入手術(shù)室后，開通外周靜脈，聯(lián)接心電監(jiān)護(hù)，并監(jiān)測(cè)麻醉深度（BIS）。C組先行全身麻醉誘導(dǎo)，再擺放甲狀腺手術(shù)體位；F組在患者清醒狀態(tài)下，配合醫(yī)務(wù)人員擺放甲狀腺手術(shù)體位，再行全身麻醉誘導(dǎo)。

兩組誘導(dǎo)方式為依次靜脈推注丙泊酚2 ～2.5 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.2～ 0.3 mg/kg 及芬太尼 3 ～5 g/kg，待誘導(dǎo)藥物充分起效后進(jìn)行視頻喉鏡引導(dǎo)氣管插管，均由同一名熟練掌握該操作的麻醉醫(yī)生完成。術(shù)中微泵持續(xù)輸注丙泊酚維持麻醉鎮(zhèn)靜，瑞芬太尼維持麻醉鎮(zhèn)痛，并根據(jù)患者血壓、心率以及BIS值進(jìn)行麻醉調(diào)整，按需追加苯磺酸順阿曲庫(kù)銨，維持BIS 值在40 ～60，手術(shù)結(jié)束前10 min 追加芬太尼50 g。術(shù)畢帶管送術(shù)后監(jiān)護(hù)室（PACU）完成麻醉拔管，待患者各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者基線資料；（2）記錄首次插管成功率（喉鏡置入次數(shù)）及完成通氣時(shí)間（喉鏡片置入口腔到接麻醉機(jī)看到呼末波形）；（3）記錄患者氣管插管前（T0）、氣管插管后即刻（T1）和氣管插管后3min（T2）時(shí)間點(diǎn)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）；（4）記錄手術(shù)時(shí)間和手術(shù)醫(yī)生滿意度（0 ～ 10 分，0 分為不滿意，10 分為非常滿意）；（5）記錄術(shù)后患者頭痛、眩暈、肩背不適、惡心及嘔吐等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組性別比、年齡、BMI、首次插管成功例數(shù)及完成通氣時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），手術(shù)醫(yī)生滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 氣管插管期間循環(huán)波動(dòng)情況 兩組氣管插管期間 T0、T1 和 T2 時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP 及HR 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞ 0.05），見表 2。

2.3 不良反應(yīng)情況比較 C組術(shù)后出現(xiàn)頭痛8 例，眩暈11 例，肩背不適13 例，惡心9 例，嘔吐6 例；F組術(shù)后出現(xiàn)頭痛5 例，眩暈6 例，肩背不適5 例，惡心11例，嘔吐7 例；兩組肩背不適發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.74，P ＜ 0.05）。

3 討論

研究報(bào)道顯示[4]，手術(shù)患者發(fā)生甲狀腺手術(shù)體位綜合征的可能原因有：（1）患者本身存在頸椎病，已存在相應(yīng)癥狀；（2）患者術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間處于特殊手術(shù)體位，引起椎動(dòng)脈血流速度減慢、供血減少，此是引起甲狀腺手術(shù)后惡心嘔吐綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；（3）患者術(shù)中頸部肌肉、韌帶長(zhǎng)時(shí)間過度拉伸，壓迫頸神經(jīng)根，可表現(xiàn)為壓迫耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)為主的頭頸部不適；（4）頸部后仰影響靜脈回流以及手術(shù)操作過程中牽拉迷走神經(jīng)和頸總動(dòng)脈；（5）麻醉藥物應(yīng)用引起的不良反應(yīng)。

視頻喉鏡采用經(jīng)口氣管插管顯著提高了氣管插管成功率，并可完成特殊體位的氣管插管[5]。本研究中，F(xiàn) 組患者在清醒狀態(tài)時(shí)，配合醫(yī)務(wù)人員擺放甲狀腺手術(shù)體位，仰臥位肩背部放置海綿墊，頭后仰并用頭圈固定頭部不動(dòng)，此體位類似于托下頜位，有報(bào)道稱此體位更有利于視頻喉鏡的置入與暴露聲門，可縮短插管時(shí)間，提高插管成功率，減少咽部損傷[6]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn) 組完成通氣時(shí)間優(yōu)于C 組，而插管成功率沒有差別。在氣管插管過程中，F(xiàn)組患者循環(huán)波動(dòng)情況也較平穩(wěn)，與C 組患者相當(dāng)。

本研究中，研究者在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)宣教，包括手術(shù)體位、手術(shù)過程和術(shù)后可能的不良反應(yīng)，減輕患者焦慮心理；進(jìn)行術(shù)前體位訓(xùn)練，使患者在手術(shù)開始前能配合醫(yī)護(hù)人員擺放合適手術(shù)體位，減少長(zhǎng)期被動(dòng)體位可能給患者帶來(lái)的不適感。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后肩背部不適的患者F 組較C 組明顯減少，這可能由于F組患者在手術(shù)床上可以微調(diào)整體位，既能配合手術(shù)需要，又能選擇相對(duì)舒適的體位。另外，患者自主配合醫(yī)護(hù)人員擺放手術(shù)體位，減少了醫(yī)務(wù)人員被動(dòng)擺放患者體位可能引起的不良事件，且節(jié)省了人力資源[7]。這可能也是F組手術(shù)醫(yī)生滿意度相對(duì)較高的原因。

表1 兩組基線資料、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)醫(yī)生滿意度比較（ =36）

表2 兩組氣管插管期間SBP、DBP 及HR 變化（ =36）

綜上所述，視頻喉鏡輔助甲狀腺手術(shù)體位行氣管插管能提高手術(shù)醫(yī)生滿意度，減少術(shù)后患者肩背部不適，值得臨床上廣泛推廣使用。