田靜，趙聰俐

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

0 引言

顱腦損傷是一種神經(jīng)外科多發(fā)病，患者因神經(jīng)功能受損，生活自理能力嚴(yán)重下降，生存質(zhì)量普遍較差。顱腦損傷主要是外力所致，根據(jù)損傷程度可劃分為四個級別[1]：輕度損傷、中度損傷、重度損傷以及特重度損傷。尤其是合并糖尿病的患者，會進(jìn)一步加重顱腦損傷，兩種疾病相互影響，形成惡性循環(huán)[2]，增加了臨床治療難度，患者預(yù)后不容樂觀。處于昏迷狀態(tài)的患者，失去了自主進(jìn)食能力，機(jī)體代謝紊亂更加嚴(yán)重，營養(yǎng)嚴(yán)重流失，抵抗力和能量儲備的下降會讓病情持續(xù)加重。因此，針對顱腦損傷昏迷患者，臨床主張通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力、免疫力，從而為臨床治療爭取更多時間和機(jī)會。本文以顱腦損傷合并糖尿病昏迷患者作為研究對象，探討了早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與本次研究的74例患者經(jīng)頭顱CT檢查，證實為顱腦損傷；入院時已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)，并且有明確的糖尿病史，所有患者均選自2019年4月至2020年8月。剔除消化道活動性出血、麻痹性/機(jī)械性腸梗阻、惡性腫瘤、重大器官和系統(tǒng)功能障礙。對照組37例，男性患者23例、女性14例；年齡分布情況：48歲～64歲，中位年齡（53.49±3.52）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）范圍[3]：4～8分；其中開放性顱腦損傷19例、閉合性顱腦損傷18例。實驗組37例，男、女分別有21例、16例；年齡區(qū)間：46歲 ～65歲，平均（54.18±2.39）歲；GCS評分：最低4分、最高8分；17例患者為開放性顱腦損傷，其余20例為閉合性顱腦損傷。兩組患者的個人資料比較，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

常規(guī)護(hù)理內(nèi)容主要有：嚴(yán)密觀察、監(jiān)測患者的臨床癥狀與生命指標(biāo)；幫助患者取合適的術(shù)后體位，維持呼吸通暢；做好插管護(hù)理，實施胃腸道減壓；遵醫(yī)囑用藥，按時監(jiān)測血糖指標(biāo)。

在此基礎(chǔ)上，給予實驗組患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)：患者入院后的48h通過鼻胃管接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。直管時取患者側(cè)臥位，頭部保持自然伸直，將一次性的硅膠鼻胃管緩慢、輕柔的插入患者的鼻腔，鼻胃管到達(dá)喉部時，做短暫的停留，然后調(diào)整患者的頭部，迅速而輕柔的將管道送入胃內(nèi)，回抽胃液確定管道通暢，將管道用膠布固定在患者的鼻翼部位，在膠布上記錄管道名稱、置入的時間與深度。使用營養(yǎng)泵均勻、持續(xù)的泵入營養(yǎng)液，初始劑量500mL/d，循序漸進(jìn)的增加到1500～2000mL/d。在腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)期間，通過胰島素微量泵為患者持續(xù)注射胰島素，結(jié)合患者的血糖水平調(diào)整胰島素用量。

同時為觀察組患者提供科學(xué)的護(hù)理干預(yù)：①血糖監(jiān)測：顱腦損傷后，在神經(jīng)應(yīng)急因素的影響下，會進(jìn)一步提高患者的血糖水平，12～24h達(dá)到峰值[4]，短則持續(xù)數(shù)小時、長則持續(xù)數(shù)日。沒有及時控制的高血糖會引起高滲性昏迷，尤其是在使用甘露醇等藥物時，很容易造成高滲非酮癥昏迷。因此，臨床應(yīng)格外重視患者的血糖監(jiān)測，包括空腹血糖、餐前血糖、餐后2h血糖、睡前血糖，結(jié)合血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥劑量，并且警惕低血糖。如果患者存在血壓降低、脈搏快且弱、出汗、呼吸淺促、面色蒼白等表現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)考慮低血糖情況，第一時間告知醫(yī)生，并注射50%葡萄糖進(jìn)行干預(yù)。

②鼻飼管的護(hù)理：為患者置入管道時，如果患者出現(xiàn)呼吸困難、嗆咳、紫紺等癥狀，則說明管道插入了氣管，應(yīng)立刻拔出，重新插管。每個班次的護(hù)理人員都要在鼻飼管上標(biāo)記出刻度，交接班之前檢查胃管是否脫出，并將管道固定牢固；如果患者出現(xiàn)躁動，可適當(dāng)?shù)牟扇〖s束措施。輸注營養(yǎng)液之前搖晃均勻，避免管道堵塞，每隔2～3h用30～50mL的生理鹽水沖管，維持管道通暢。如果需要喂藥，應(yīng)將藥物碾成細(xì)末狀，喂藥后用溫水沖洗。

③健康宣教：顱腦損傷合并糖尿病昏迷患者病情嚴(yán)重，加之腸內(nèi)營養(yǎng)支持等護(hù)理操作，很容易進(jìn)一步加重家屬的負(fù)性情緒，比如過度緊張、恐懼、焦慮等。為此，護(hù)理人員應(yīng)耐心向家屬做好解釋工作，護(hù)理操作前告知家屬操作目的和效果，給家屬一定的接受與適應(yīng)的時間。尤其要向家屬講明鼻胃管的插管方式、營養(yǎng)液的配置成分與灌注方法、可能引起的不良反應(yīng)以及使用胰島素泵的必要性、重要性。讓家屬全面了解患者的病情和醫(yī)療行為，用專業(yè)的態(tài)度贏得家屬的理解與認(rèn)可。

④生命體征的監(jiān)測：患者的瞳孔、意識變化以及血壓、血糖、呼吸、心率、血氧飽和度、脈搏等生命指標(biāo)是評估病情嚴(yán)重程度與腦功能的重要參考指標(biāo)。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者的癥狀與體征，如果患者出現(xiàn)血壓上升、躁動不安、劇烈嘔吐、呼吸急促且加深，則要高度警惕腦疝前兆。如果患者表現(xiàn)為進(jìn)行性的瞳孔散大、對光反射的反應(yīng)非常遲鈍甚至消失，陷入嚴(yán)重的意識障礙，則說明腦疝的可能性極高。如果患者雙側(cè)瞳孔大小不一，同時對光反射遲鈍或消失，則說明已經(jīng)形成腦疝。如果患者呼出的氣體伴有爛蘋果的氣味，則要警惕糖尿病酮癥酸中毒，立即通知醫(yī)生，并檢測患者的血常規(guī)、尿酮體等指標(biāo)，合理調(diào)整胰島素劑量。

1.3 觀察評定標(biāo)準(zhǔn)

①臨床指標(biāo)：空腹血糖（FPG）、餐后 2h血糖（2hPG）、血紅蛋白（HB）、血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、GCS評分。②不良反應(yīng)：便秘、腹瀉、上消化道出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示 ，組間比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較

實驗組的營養(yǎng)指標(biāo)（ALB、TP、HB）高于對照組；血糖指標(biāo)（FPG、2hPG）低于對照組；GCS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

實驗組、對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.70%、21.62%；χ2檢驗結(jié)果為6.198，P值為0.013，如表2所示。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n ALB（g/L） TP（g/L） HB（g/L） FPG（mmol/L） 2hPG（mmol/L） GCS評分（分）實驗組 37 47.93±1.18 68.52±1.56 113.29±0.75 6.41±0.82 8.34±0.97 12.35±0.66對照組 37 36.41±2.43 61.52±2.36 85.47±2.25 7.85±1.05 10.18±1.33 10.25±0.84 t 6.3792 6.8371 10.2946 6.6728 9.5132 8.8317 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

數(shù)據(jù)顯示[5]：在全身損傷中，顱腦損傷的發(fā)生率約為18%，僅次于四肢損傷。而且顱腦損傷患者通常合并其他部位損傷，具有更高的致殘與致死風(fēng)險。顱腦損傷后，患者通常伴有代謝功能紊亂，并陷入昏迷，喪失了自主進(jìn)食能力，機(jī)體能量嚴(yán)重消耗，抵抗力和免疫力迅速降低，誘發(fā)營養(yǎng)不良癥狀，進(jìn)一步導(dǎo)致病情惡化。尤其是合并糖尿病的顱腦損傷患者，死亡風(fēng)險更高[6]。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持既滿足了機(jī)體對能量的需求，又不會對心肺等重要臟器造成額外負(fù)擔(dān)，有助于控制腦水腫。而且腸內(nèi)營養(yǎng)的干預(yù)方式符合機(jī)體自然的生理狀態(tài)，有效維持了胃腸道功能與結(jié)構(gòu)的完整；同時配合胰島素泵控制血糖，改善了患者的營養(yǎng)狀況，減輕了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，為神經(jīng)功能的康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。

本次研究結(jié)果顯示：實驗組患者的營養(yǎng)指標(biāo)、血糖指標(biāo)以及GCS評分情況均優(yōu)于對照組；不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。充分說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)勢，需要注意的是，在患者腸鳴音正常、無消化道出血、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、腹腔感染時，才能進(jìn)行鼻飼[7]。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)配合系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，有利于顱腦損傷合并糖尿病昏迷患者的病情恢復(fù)，值得推廣。