陳瑾，王曉銀，莊琳，李錢容，桑琰，徐嬌

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科，四川 成都 610075)

1 病例資料

產(chǎn)婦，31歲，G2P1+1，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后13天，腰腹痛5天，加重1天”于2019年07月01日入院。產(chǎn)婦23天前因“停經(jīng)35+3周，發(fā)現(xiàn)陰道少量血性分泌物1+小時”入院，入院診斷：中央性前置胎盤。13天前因“術(shù)前診斷：（1）中央性前置胎盤；（2）胎盤植入？（3）G2P0+1 37周宮內(nèi)孕單活胎橫位待產(chǎn)”在我院行“經(jīng)腹子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)+子宮海曼縫合術(shù)+宮腔球囊填塞術(shù)”，術(shù)中見：子宮右旋，如孕周大小，下段形成7cm，厚，可見血管怒張，羊水清亮，子宮底及后壁見多個散在藍紫色結(jié)節(jié)，大小約0.2cm～0.5cm，觸之易出血，子宮后壁下段與直腸廣泛粘連，雙附件外觀未見明顯異常。術(shù)中予以部分分粘，術(shù)中出血1200mL。術(shù)后胎盤胎膜送病檢。術(shù)后診斷：（1）中央性前置胎盤；（2）產(chǎn)后出血；（3）子宮內(nèi)膜異位癥；（4）G2P1+1 37 周宮內(nèi)孕LSCP剖宮產(chǎn)壹活男嬰；（5）橫位；（6）足月新生兒。因患者既往有宮腔鏡術(shù)后盆腔感染史，故術(shù)后予“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g ivgtt q12h”抗感染治療。術(shù)后第1天開始予以中藥“參苓白術(shù)散”口服以健脾祛濕，促進胃腸功能恢復。胎盤胎膜病檢結(jié)果回示未見明顯異常。術(shù)后第3天，肛門恢復排氣。術(shù)后第4天，出現(xiàn)下腹隱痛，恢復排便。術(shù)后第5天，下腹隱痛伴腹瀉，解水樣便，里急后重，無粘液膿血，糞便常規(guī)未見明顯異常，停服中藥“參苓白術(shù)散”，予蒙脫石散口服，囑加強營養(yǎng)，繼續(xù)予以頭孢哌酮抗感染、補液等治療。術(shù)后第7天產(chǎn)婦自覺無特殊不適，腹痛及腹瀉癥狀消失，查體示腹部切口愈合：II級/甲等，惡露量少，無異味，予出院。出院后產(chǎn)婦在家休息。術(shù)后第8天無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸痛伴下腹隱痛，不伴惡寒、發(fā)熱、腹瀉，惡露量少，無異味，產(chǎn)婦未予重視。術(shù)后第12天腰腹痛加重，產(chǎn)婦自覺疼痛性質(zhì)與既往宮腔鏡術(shù)后盆腔感染情況相似，伴腹瀉7～8次/天，大便糊狀，量少，無粘液膿血，便后腹痛可緩解，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐、尿頻尿急尿痛等不適，惡露量少，無異味。我院門診以“產(chǎn)褥感染，剖宮產(chǎn)術(shù)后”收入我科。既往體健，2018年4月在外院行“宮腔鏡下內(nèi)膜息肉切除術(shù)”，術(shù)后腰腹痛，診斷“盆腔感染”，予以治療。平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2018-10-02。G2P1+1，2008年早孕人工流產(chǎn)一次，2019年6月剖宮產(chǎn)一次。中醫(yī)望聞問切：得神，體型適中，語聲清晰，氣息均勻，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。入院查體：生命體征平穩(wěn)。雙乳軟，泌乳暢，腹軟，右下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，宮底位于恥骨聯(lián)合上約兩橫指，腹部切口愈合：II級/甲等，腸鳴音活躍。婦科檢查：外陰（-）；陰道見少量粉紅色分泌物，無異味；宮頸光滑，舉擺痛明顯；子宮如3+月孕大小，質(zhì)中，無壓痛；右附件區(qū)未捫及明顯包塊，壓痛明顯，左附件（-）。輔查：血常規(guī)+C反應蛋白：WBC: 18.95×109/L、N-R: 84.4%、PLT:371×109/L、CRP: 96.9mg/L。糞便常規(guī)：查見霉菌。尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)未見明顯異常。肝膽胰脾彩超未見明顯異常。TVS示：子宮后位，前后徑6.4cm，宮腔內(nèi)見約0.8cm液性暗區(qū)，內(nèi)口見條絮狀稍強回聲，未探及明顯血流信號，肌壁回聲欠均勻，子宮直腸凹偏右處可見約3.9cm×2.5cm×3.5cm囊性團塊，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見點狀稍強回聲，與肌壁分界不清，可見一條狀稍強回聲似叢宮頸處穿入其內(nèi)，團塊周邊探及血流信號。雙附件區(qū)未見確切占位。子宮直腸陷凹未見無回聲區(qū)（圖1）。入院初步診斷，中醫(yī)診斷：產(chǎn)后腹痛-血虛證；西醫(yī)診斷：（1）產(chǎn)褥感染；（2）剖宮產(chǎn)術(shù)后；（3）子宮內(nèi)膜異位癥。

產(chǎn)婦入院后行宮頸分泌物培養(yǎng)，住院期間體溫均正常。入院予以注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g 靜滴 q8h+甲硝唑氯化鈉注射液500mg 靜滴 bid抗感染治療。入院第2天，腰腹痛及腹瀉無緩解，糞便常規(guī)查見霉菌，消化內(nèi)科會診考慮不排除抗生素相關(guān)腹瀉，予以蒙脫石散3g口服 tid、雙歧桿菌三聯(lián)活菌2g口服 tid以止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群，人參健脾片2片口服 bid以補氣健脾、滲濕止瀉。入院第3天，腰腹痛緩解，腹瀉無改善，右下腹壓痛較入院減輕。宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果回示：“肺炎克雷伯菌”；藥敏：哌拉西林/他唑巴坦敏感。繼續(xù)原治療方案。入院第4天，腰腹痛、腹瀉有所緩解緩解。中醫(yī)婦科會診，予以婦安寧栓 1粒塞肛 qn治療，中藥“四逆四妙失笑散”加減辨證施治，具體方藥如下：醋北柴胡10g 枳殼10g 生甘草3g 麩炒蒼術(shù)10g 薏苡仁15g 蒲黃炭15g 連翹15g益母草10g 茜草炭15g 蒲公英15g 續(xù)斷15g 鹽杜仲15g 忍冬藤15g 敗醬草15g 麩炒白術(shù)15g。入院第6天，腰腹痛緩解，腹瀉停止。右下腹壓痛減輕，陰道無血性分泌物。入院第8天，腰腹痛明顯緩解，右下腹輕微壓痛。復查血常規(guī)+CRP：WBC:6.37×109/L、N-R: 68.5%、PLT: 304×109/L、CRP: 1.2mg/L（圖2）。TVS示：子宮平位，前后徑5.5cm，宮腔內(nèi)見約0.6cm液性暗區(qū)，內(nèi)見絮網(wǎng)狀稍強回聲，未探及明顯血流信號，子宮直腸凹偏右處可見約2.2cm×1.4cm×2.2cm囊性團塊，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見點狀稍強回聲，與肌壁分界不清，可見一條狀稍強回聲似叢宮頸處穿入其內(nèi)，團塊周邊探及血流信號。入院第9天，無腰腹痛，無腹瀉，右下腹輕微壓痛。繼續(xù)請中醫(yī)婦科會診，會診意見：中醫(yī)診斷：產(chǎn)后病-腎虛肝郁血瘀夾濕，繼續(xù)予以婦安寧栓1粒塞肛 qn治療，中藥予以“蒲翹四妙散”加減，具體方藥如下：蒲公英15g 連翹15g 蒼術(shù)10g 薏苡仁15g 續(xù)斷15g 杜仲15g 忍冬藤15g 敗醬草15g 白術(shù)15g 浙貝母15g雞內(nèi)金15g 茜草炭10g 枳殼10g 南沙參20g。入院第12天，無腰腹痛，無腹瀉，體溫正常。宮頸無舉擺痛，子宮、雙附件、盆腔無壓痛。?？股?，病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷，中醫(yī)診斷：產(chǎn)后腹痛-腎虛肝郁血瘀夾濕；西醫(yī)診斷：1、產(chǎn)褥感染 2、剖宮產(chǎn)術(shù)后 3、子宮內(nèi)膜異位癥。出院一周后復查TVS未見異?；芈暎ǜ綀D3）。剖宮產(chǎn)術(shù)后42天復查，無特殊不適，一般情況可，子宮、雙附件、盆腔無壓痛。

圖1 入院第一天TVS圖

圖2 住院期間白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及C反應蛋白變化

圖3 出院一周后TVS圖

2 討論

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的影響因素

產(chǎn)褥感染指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染，其發(fā)病率為6%[1]。產(chǎn)婦的防御功能因分娩遭到巨大改變，體質(zhì)虛弱，免疫力、抵抗力下降，病原體容易趁虛而入導致感染風險增加，若未及時有效治療，產(chǎn)褥感染是導致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。近年由于無菌觀念的逐步強化以及剖宮產(chǎn)術(shù)前抗生素的預防性使用，術(shù)后感染發(fā)生率顯著降低，但隨著剖宮產(chǎn)率的上升[2]，產(chǎn)褥感染仍時有發(fā)生，有研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染發(fā)生率可達為3.86%～3.98%[3-5]，以子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等最為常見[4-6]。有文獻報道，與剖宮產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)褥感染風險增加有關(guān)的影響因素包括年齡≥30歲、手術(shù)時間＞90min、血紅蛋白＜90g/L、胎膜早破、妊娠期生殖道感染反復發(fā)作≥4次/年、第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤反復陰道出血、術(shù)中出血量大等[4-5]。本病例產(chǎn)婦既往有盆腔感染史、年齡大于30 歲、前置胎盤伴出血、術(shù)中出血量大、術(shù)后予以宮腔球囊填塞等，存在多個產(chǎn)褥感染的風險因素。雖然有文獻指出暫未發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作是誘發(fā)產(chǎn)褥感染的風險因素，但剖宮產(chǎn)術(shù)屬于應激性創(chuàng)傷手術(shù)，術(shù)中失血、組織損傷及產(chǎn)婦心理應激刺激等因素均會降低其防御能力[7]。該產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)+子宮Hayman縫合術(shù)+宮腔球囊放置術(shù)，手術(shù)時間長、手術(shù)部位暴露時間長、術(shù)中操作多，加之宮腔填塞、子宮加壓縫合及結(jié)扎盆腔血管等操作導致部分盆腔組織血供差，以上不利因素均顯著提高了產(chǎn)婦術(shù)后產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的診斷

產(chǎn)褥感染的三大主要癥狀為發(fā)熱、疼痛、異常惡露，由于感染部位、程度、擴散范圍不同，臨床表現(xiàn)也不同[1]。而盆腔炎性包塊是剖宮產(chǎn)術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，雖然發(fā)生率低，但可能對產(chǎn)婦造成嚴重影響。大部分病例在盆腔炎性包塊尤其是膿腫形成后會出現(xiàn)高熱伴不同程度的盆腹腔疼痛，而少部分病例會緩慢進展，體溫及白細胞計數(shù)也可能正常。婦檢時可有子宮復舊差，宮體或?qū)m旁壓痛[8-9]。該產(chǎn)婦有盆腔感染的臨床表現(xiàn)：腰腹痛、宮頸舉擺痛、右附件區(qū)壓痛，滿足盆腔炎性疾病診斷標準。實驗室檢查示：血象、CRP明顯升高，TVS示：子宮直腸凹處囊性團塊。故診斷：產(chǎn)褥感染。入院后宮頸分泌物培養(yǎng)示：“肺炎克雷伯菌”，則進一步明確診斷。值得一提的是，在研究該產(chǎn)婦超聲圖像時我們發(fā)現(xiàn)了一個有趣的聲像表現(xiàn)。該產(chǎn)婦入院第1天和第8天的TVS聲像均提示團塊聲像中“可見一條狀稍強回聲似叢宮頸處穿入其內(nèi)（圖1中箭頭所示），團塊周邊探及血流信號”。初見此聲像表現(xiàn)者大多以為是盆腔囊性包塊內(nèi)的分隔，但經(jīng)過反復多角度的超聲掃描及圖像研究確認此條狀稍強回聲為縫線聲像。該產(chǎn)婦術(shù)中行Hayman縫合止血，Hayman縫合術(shù)是B-lynch縫合的改良術(shù)式，無需切開子宮下段，于子宮切口關(guān)閉后，兩條獨立的縱行縫合線穿透子宮下段肌層前后壁將子宮縱向壓迫，使宮壁內(nèi)血管被擠壓，血竇關(guān)閉[10]，與子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)協(xié)同使出血減少，從而增強止血效果[11]。Hayman縫合的止血效果確切，但也存在潛在風險，因縫線穿透宮腔使局部宮腔閉合，有導致宮腔粘連、宮腔積膿、感染、子宮肌壁缺損、部分子宮壞死的風險[12-13]。通過對本病例的特殊超聲聲像表現(xiàn)的反復研究結(jié)合Hayman縫合術(shù)的特點及臨床表現(xiàn)、輔查結(jié)果，我們考慮該產(chǎn)婦的盆腔炎性包塊來源系“針眼出血”，術(shù)中縫合壓迫子宮下段時檢查針眼處未見出血，待子宮逐漸收縮后，縫線松動針眼處出現(xiàn)滲血，并沿漿膜下疏松組織向四周擴散，形成漿膜下血腫，細菌定植，從而繼發(fā)感染。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的抗生素合理應用

一旦診斷產(chǎn)褥感染，原則上應予以廣譜、足量、有效抗生素，未能確定病原體時，應經(jīng)驗性選用廣譜高效抗生素，再根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，調(diào)整抗生素方案[1]。同理剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥感染的治療關(guān)鍵之一也是合理應用抗生素。正常女性陰道內(nèi)寄生大量多樣微生物，包括需氧菌、厭氧菌、真菌、支原體和衣原體[1]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥感染大多為陰道內(nèi)條件病原體所致的需氧菌和厭氧菌混合感染[8-9]。相關(guān)文獻對剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥感染的病原學進行分析發(fā)現(xiàn)，感染以革蘭陰性菌為主，約65.38%，其中大腸埃希菌最為常見，約34.62%，是生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)感染的主要病原菌之一，而肺炎克雷伯菌占3.85%[14-16]。所以在病原體培養(yǎng)結(jié)果出來之前，針對能夠覆蓋病原體包括需氧菌、厭氧菌，同時兼顧革蘭陰性菌、革蘭陽性桿菌以及沙眼衣原體、淋病奈瑟菌等的混合感染，經(jīng)驗性選擇廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，再根據(jù)病原體培養(yǎng)及藥敏試驗做合理化個性化調(diào)整。綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥感染的抗生素治療原則：經(jīng)驗性、廣譜、及時和個性化。該產(chǎn)婦入院時行宮頸分泌物培養(yǎng)，結(jié)果回示前經(jīng)驗性予以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合甲硝唑氯化鈉注射液靜滴抗感染治療。病原體培養(yǎng)結(jié)果示“肺炎克雷伯菌”，藥敏試驗結(jié)果示“哌拉西林/他唑巴坦敏感”，故此抗生素方案維持不變。產(chǎn)婦癥狀體征逐漸好轉(zhuǎn)，聯(lián)合中藥治療包塊逐漸減小。有關(guān)剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥感染的文獻中研究17株革蘭陰性菌對常用抗菌藥物耐藥率的結(jié)果也提示“哌拉西林鈉/他唑巴坦”耐藥率為0[16]。所以該病例抗生素方案選用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合甲硝唑正確。

2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔炎性包塊是否手術(shù)治療？

盆腔炎性疾病的治療原則主要為抗菌藥物治療，對于膿腫形成者，應積極進行感染灶處理[17]。一般來說，抗感染方案為經(jīng)驗性用藥，均能夠較好的覆蓋病原體，經(jīng)過積極有效的抗生素治療，大多數(shù)盆腔炎性疾病能夠痊愈。但產(chǎn)褥期子宮及盆腔血供豐富，感染易擴散，形成炎性包塊甚至膿腫，導致感染中毒癥狀加重，若不能即時控制，產(chǎn)婦可能發(fā)生感染性休克危及生命。所以若抗生素療效不佳，盆腔包塊增大或中毒癥狀加重，則要考慮可能是由于包塊壁厚、周圍組織致密粘連，

形成密閉腔隙，將病灶完全包裹其中，而使抗生素無法抵達發(fā)揮作用。有文獻就提出產(chǎn)褥感染患者在形成盆腔膿腫后，僅采用抗生素治療可能無法達到理想的療效，而進一步實施手術(shù)治療是十分必要的[18]。也有文獻認為剖宮產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫的最佳治療方法是在應用抗生素的同時及時引流[19]，根據(jù)膿腫位置的高低選擇經(jīng)腹壁或陰道后穹隆切開引流，如療效不佳, 必要時行開腹手術(shù)或切除子宮清除感染灶[20]。但據(jù)臨床觀察盆腔膿腫術(shù)后的復發(fā)率高，目前對于發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫是否立即手術(shù)是存在爭議的。針對本病例，我們考慮其盆腔炎性包塊性質(zhì)為剖宮產(chǎn)術(shù)后漿膜下血腫繼發(fā)感染。盆腔血腫是細菌良好的培養(yǎng)基, 易引發(fā)感染，對于此類感染有文章指出盆腔血腫較小且未繼續(xù)出血、無嚴重感染征象者可采取應用抗生素、加強宮縮及支持療法等保守治療，若療效不佳或膿腫形成者, 則應及時手術(shù)開腹清創(chuàng)引流[8-9]。也有人主張血腫較大（如直徑＞10cm）伴活動性出血者，可考慮行動脈介入栓塞術(shù)[8-9]。本病例產(chǎn)婦血腫直徑約3cm，體溫正常，癥狀體征均不嚴重，經(jīng)過有效及時的抗生素及中藥等中西醫(yī)結(jié)合治療，

產(chǎn)婦癥狀體征緩解至消退，盆腔包塊逐漸縮小并消失，療效顯著且病程短，故未行手術(shù)治療。

2.5 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的中醫(yī)辨證施治

中醫(yī)古籍并未對產(chǎn)褥感染有專門的記載，多散在“產(chǎn)后腹痛”、“產(chǎn)后發(fā)熱”、“產(chǎn)后惡露不絕”等證中。《金匾要略方論·卷下》曰“產(chǎn)后七八天，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡?！贝四苏撌霎a(chǎn)婦腹痛、發(fā)熱、異常惡露等病證[21]。本病例中醫(yī)診斷為“產(chǎn)后腹痛”。祖國醫(yī)學認為產(chǎn)褥感染與產(chǎn)后多虛多瘀密切相關(guān)[21]。產(chǎn)后氣血虛弱，沖任不固，血海不寧，血室正開，加之濕熱之邪入侵，正氣未復，瘀血阻滯，不通則痛。治則以“清熱利濕，化瘀止痛”為主[22]，重點治標，兼顧其本，故予四逆四妙失笑散加減。四逆散透邪解郁、疏肝理氣，與四妙丸合用可增強清熱利濕、通絡(luò)止痛之力。失笑散具有活血化瘀，散結(jié)止痛之功。加以益母草加強活血化瘀，清熱解毒之效。待血海由重陰轉(zhuǎn)陽，氣血漸復，此時病情較為緩和，遵內(nèi)經(jīng)之旨，以祛邪治本，加之產(chǎn)后腎氣不足，氣虛血瘀，瘀阻沖任胞脈，不通則痛，而腎為水，水生木，肝為腎之子，母病及子，肝腎同源，腎虛血瘀則致肝氣郁滯，此時治以補腎疏肝理氣、清熱解毒利濕、化瘀消腫散結(jié)[22]，故予蒲翹四妙散加減，方中蒲公英、連翹以涼血清熱解毒。產(chǎn)褥感染病機復雜，癥狀各異，發(fā)作期和緩解期的臨床辯證也可不盡相同，發(fā)作期可以邪實為主兼存正氣不足，緩解期則以正虛為主[22]。同時配以婦安寧栓塞肛或其他中藥制劑灌腸，內(nèi)外合治增強清濕化瘀之功。婦安寧栓主要通過清熱散結(jié)、活血止痛治療盆腔炎性疾病。婦安寧栓直腸給藥，以局部治療為主，由于局部藥物濃度高，可直接作用于盆腔，直達病灶，不經(jīng)肝臟代謝，避免“首過消除效應”，減輕肝臟負擔，充分發(fā)揮藥物活性[23]，又避免苦寒攻伐藥物對消化道的刺激。有文章發(fā)現(xiàn)婦安寧栓對機體產(chǎn)生治療效果的重要機制可能是調(diào)控機體炎性細胞因子水平，減少炎癥反應，同時增強機體免疫力[24]。

3 總結(jié)

剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、異常惡露、盆腔包塊等，需盡快尋找病因，考慮產(chǎn)褥感染者應及時診治。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染按照盆腔炎性疾病標準化抗生素方案治療大多數(shù)病例可以治愈，但經(jīng)過反復臨床實踐發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合中醫(yī)中藥治療療效更為滿意，病情控制更加有效，療程明顯縮短，臨床上值得借鑒。