張偉玲，呂顯林，王麗，葉永琴，黃慧炳，鄧根發(fā)

（東莞市橫瀝醫(yī)院，廣東 東莞 523460）

0 引言

抗菌藥物的合理使用目前成為全球關(guān)注的熱點問題，抗菌藥物使用監(jiān)督制度不嚴(yán)導(dǎo)致耐藥菌株檢出率越來越高，從而導(dǎo)致患者住院時間延長及治療費(fèi)用增加等一系列問題[1]。自2011年開始國家衛(wèi)計委明確要求二、三級綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)不超過60%[2]。FOCUS-PDCA管理程序為PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸，可有效改進(jìn)醫(yī)院管理質(zhì)量，可分為發(fā)現(xiàn)問題（Find）、建立 CQI小組（Organize）、明確現(xiàn)狀（Clarify）、分析原因（Understand）、選擇方案（Select）、計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和執(zhí)行（Act）等 9個步驟[3]，目前已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于醫(yī)院的各項管理工作中，發(fā)揮了較高的管理效果[4-7]。本文從FOCUS-PDCA管理程序角度出發(fā)對我院藥品管理中抗菌藥物使用率進(jìn)行管控，以明確該措施對降低我院住院患者抗菌藥物使用率的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1526份2020年6月至2020年9月當(dāng)時出院入院病歷實施FOCUS-PDCA管理程序后抗菌藥物使用情況，并選擇2020年4月當(dāng)月出院入院病歷實施常規(guī)管理措施的726份。其中實施FOCUS-PDCA管理程序按照改進(jìn)方案又分為2020年6月8日至2020年6月21日實施對策群組一293份、2020年8月6日至2020年8月19日實施對策群組二308份以及2020年8月24日至2020年9月23日實施完善后的FOCUS-PDCA管理程序的925份。

1.2 方法

我院將FOCUS-PDCA管理程序嚴(yán)格分為9個步驟進(jìn)行全面、有效的監(jiān)控管理，將“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的理念貫穿到整個管理過程。具體措施如下。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題階段

根據(jù)我院平時的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我院住院患者抗菌藥物使用率偏高，為使我院住院患者抗菌藥物使用率符合要求，我院成立質(zhì)量控制小組，對該問題進(jìn)行分析。

1.2.2 成立 CQI小組

為明確抗菌藥物使用是否合理，改善不合理現(xiàn)象，我們成立了以藥學(xué)部主任擔(dān)任組長的CQI小組。

1.2.3 明確現(xiàn)狀階段

抽取2020年4月當(dāng)月出院入院病歷實施常規(guī)管理措施的726份，其中使用抗菌藥物的病歷是546份，抗菌藥物使用率為75.21%，明顯高于國家相關(guān)規(guī)定要求。

1.2.4 分析原因階段

我們根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[8]、《國家抗微生物治療指南》[9]、《桑福德抗微生物治療指南》[10]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（第3版）》[11]圍繞主題進(jìn)行現(xiàn)狀把握，針對現(xiàn)有開具抗菌藥物的流程，經(jīng)過“頭腦風(fēng)暴”、繪制魚骨圖、結(jié)合5W2H法分析現(xiàn)狀及存在問題得出主要原因是（1）沒有部門及時監(jiān)測抗菌藥物數(shù)據(jù)；（2）院內(nèi)沒有明確的抗菌藥物指標(biāo)；（3）部分科室需要使用抗菌藥物的患者偏多；（4）缺少抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)；（5）病例點評不到位，反饋不及時。

我們CQI小組根據(jù)以上主要原因得出相應(yīng)的對策方案，組織組員進(jìn)行投票，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三個評價項目進(jìn)行對策選定，評價方式是：優(yōu)9分，可5分，差1分，組員共6人，總分162分；根據(jù)二八法則，得分在129分以上即選為實行對策。最后選定的對策為（1）改善藥事系統(tǒng)，臨床藥師及時統(tǒng)計數(shù)據(jù)；（2）在醫(yī)生工作站增加抗菌藥物數(shù)據(jù)欄；（3）參考周邊二甲醫(yī)院設(shè)定抗菌藥物管理指標(biāo)；（4）明確各內(nèi)科使用抗菌藥物指征；（5）明確外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物指征；（6）舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)并及時考核；（7）點評全部抗菌藥物出院病歷并及時將每份問題病歷反饋至當(dāng)事醫(yī)生。

我們CQI小組通過對策整合選定兩個對策群組，對策群組一是根據(jù)各科室特點制定抗菌藥物管理指標(biāo)、及時更新反饋數(shù)據(jù)給臨床，對策群組二是病例點評及時反饋、全院抗菌藥物培訓(xùn)并考核。最后確定通過“設(shè)定指標(biāo)+5天微信一提醒+病歷點評反饋+培訓(xùn)”相結(jié)合的多元化質(zhì)控方案。

1.2.5 計劃階段

我們計劃在2020年6月至2020年9月進(jìn)行計劃；2020年6月8日至2020年6月21日實施對策群組一、2020年8月6日至2020年8月19日實施對策群組二以及2020年8月24日至2020年9月23日為實施完善后的FOCUS-PDCA管理程序確認(rèn)效果階段。

1.2.6 執(zhí)行階段

（1）設(shè)定指標(biāo)+5天微信一提醒：我們CQI小組組長在藥事會上正式跟院長和各科主任確定了未達(dá)標(biāo)科室扣罰措施，臨床藥師到周邊醫(yī)院請教設(shè)定各科抗菌藥物指標(biāo)，信息工程師在院內(nèi)藥事系統(tǒng)和醫(yī)生工作站增加了抗菌藥物指標(biāo)隨時統(tǒng)計表，臨床藥師每5天統(tǒng)計一次數(shù)據(jù)，并運(yùn)用愚巧法標(biāo)志綠色為達(dá)標(biāo)科室數(shù)據(jù)標(biāo)志，黃色為警示不達(dá)標(biāo)科室數(shù)據(jù)標(biāo)志，以達(dá)到提醒和共同監(jiān)督的目的。

（2）病例點評反饋+培訓(xùn)：6月22日我們臨床藥師將5月份568份和6月份653份使用抗菌藥物的病歷全面進(jìn)行徹底點評，同時把有問題的病歷反饋給每一位臨床醫(yī)生，要求每一位臨床醫(yī)生填寫反饋意見，并從其中的病歷點評提取出典型問題做成PPT反饋給臨床科室學(xué)習(xí)。7月28日我們臨床藥師給全院臨床醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，培訓(xùn)后使用“智醫(yī)云”APP進(jìn)行分級考核，臨床醫(yī)生考核合格方可取得抗菌藥物處方權(quán)。

1.2.7 檢查階段

總結(jié)每個階段數(shù)據(jù)，分析醫(yī)生執(zhí)行情況、對依從性差的科室重點監(jiān)控、聯(lián)系醫(yī)務(wù)科執(zhí)行處罰，并對效果進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

與實施前對比，隨著FOCUS-PDCA管理程序改善的成熟，我院抗菌藥物使用率呈逐漸降低趨勢。結(jié)果見表1。

表1 實施干預(yù)前后抗菌藥物使用情況分析

在我院本次FOCUS-PDCA管理程序應(yīng)用過程中，我院的其它抗菌藥物管理指標(biāo)還得到了以下改善：住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度從實施前的37.31降低到實施后的17.83，患者預(yù)防使用抗菌藥物比例從82.5%降低到27.4%。

3 討論

近年來，隨著我國對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，以及我國居民對抗菌藥物使用規(guī)范意識的不斷增強(qiáng)，傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)管理模式已經(jīng)難以滿足現(xiàn)階段醫(yī)院藥物使用管理工作，并且以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，對臨床藥學(xué)工作的重要性也越來越受到醫(yī)院管理者的重視。強(qiáng)化抗菌藥物管理措施對于藥劑科抗菌藥物的合理使用具有非常重要的促進(jìn)意義，可有效降低醫(yī)院抗菌藥物使用不合理的現(xiàn)象，也是維護(hù)患者利益以及增加患者用藥安全的目的之一[12]。

而我院在2020年6月至2020年9月實施FOCUSPDCA管理程序干預(yù)住院患者預(yù)防性抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明，實施前我院抗菌藥物使用率為75.21%，而使用后的不同階段分別為55.29%、53.90%以及52.86%，均低于實施前，且也符合國家相關(guān)要求。由此說明，實施FOCUSPDCA管理程序后，可有效降低抗菌藥物使用率，在住院患者抗菌藥物使用管理中具有較高的推廣使用價值。

抗菌藥物的合理應(yīng)用是醫(yī)療管理的一項重要內(nèi)容，經(jīng)過FOCUS-PDCA管理模式，住院患者抗菌藥物使用率明顯下降，達(dá)到預(yù)期低于60%的目標(biāo)值。我院住院患者多為老年患者、嬰幼兒患者、骨科手術(shù)、婦科手術(shù)患者，此時住院患者由于免疫力低下、帶導(dǎo)管率高、清潔-污染手術(shù)切口預(yù)防用藥多等原因，感染發(fā)生率高[13-14]。控制抗菌藥物使用率的目的是為了減少抗菌藥物濫用，而不能為了完成指標(biāo)，盲目減少抗菌藥物使用。由于采用了管理工具，根據(jù)各科特點和遵循抗菌藥物用藥原則制定各科指標(biāo)，同時增加了醫(yī)生工作站隨時統(tǒng)計功能，提高了抗菌藥物病歷點評的全面性，加強(qiáng)了抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)、考核，避免了片面思維和偏激措施，我們在整個治理過程中，注重以臨床和患者為中心，采取多種形式降低感染發(fā)生率，而不是強(qiáng)制減少使用抗菌藥物。與文獻(xiàn)報道類似[15-16]，臨床藥師參與日常臨床工作，對于合理用藥指標(biāo)的改善發(fā)揮了重要作用。