武超，許紅，俞亞靜

（蕪湖市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 蕪湖 241002）

0 引言

PDCA循環(huán)管理方法又名戴明環(huán)循環(huán)管理法，是目前國際上通用且科學(xué)的管理模型[1,2]。由于具有循環(huán)、持續(xù)向上以及永不停止等特點(diǎn)，因此也被人稱為是持續(xù)性改進(jìn)螺旋。該方法主要包括計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)以及處理(action)四個(gè)階段。麻醉藥品包括阿片類、大麻類、可卡因類等具有中樞性麻醉作用的藥物，該類藥品長期連續(xù)使用會(huì)使患者產(chǎn)生身體和心理產(chǎn)生成癮性和依賴性。正確合理的臨床用藥可讓藥物發(fā)揮其應(yīng)有的醫(yī)學(xué)效益、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[3,4]。我國于2007年5月1日施行的《處方管理辦法》和2010年2月10日發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》等明確規(guī)定醫(yī)院麻醉處方需要保持百分之百合格率，然而現(xiàn)實(shí)中總會(huì)存在一些不合理處方產(chǎn)生，故對于醫(yī)院內(nèi)麻醉藥品處方的管理需要持續(xù)性的監(jiān)督。本文通過研究采用PDCA循環(huán)管理的方法對某三甲醫(yī)院內(nèi)麻醉藥品處方進(jìn)行持續(xù)性管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與來源

采用回顧性調(diào)查方法，選取某三級甲等醫(yī)院2019年8月至2020年1月麻醉藥品處方作為對照組；2020年2月至6月麻醉藥品處方作為管理組。

1.2 研究方法

分析對照組情況，繪制魚骨圖發(fā)現(xiàn)存在的問題，根據(jù)問題制定有效方案解決問題，整理管理組中不合理處方，確認(rèn)不合理比例是否下降，找出新的或未解決的問題進(jìn)入下一輪循環(huán)管理。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間比較采用X2檢驗(yàn)法，以P＜0.001為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 PDCA循環(huán)管理的應(yīng)用

處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是將處方質(zhì)量的管理置于PDCA循環(huán)的4個(gè)階段之中，并通過不斷循環(huán)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院處方質(zhì)量螺旋提高。

2.1 計(jì)劃階段

2.1.1 對照組情況

2019年8 月至2020年1月該三甲醫(yī)院麻醉藥品處方不合理情況如表1所示，不合理原因包括處方前記不完整、診斷不完全、缺少藥物劑型或規(guī)格、缺少用法用量、藥品處方名稱與實(shí)際藥品不同、超量處方、給藥頻次不適宜、處方修改后未簽名等。

2.1.2 分析現(xiàn)狀，確定產(chǎn)生問題的主要原因

根據(jù)上述匯總原因發(fā)現(xiàn)，診斷不完全、處方前記不完整、處方修改后未簽名以及缺少藥物劑型、規(guī)格是造成該院麻醉處方不合理的主要方面。通過分析魚骨圖（見圖1）找出造成不合理情況的主要原因包括：①人員方面：醫(yī)生對麻醉藥品處方規(guī)定了解不充分，思想上對于經(jīng)驗(yàn)性錯(cuò)誤未重視，重復(fù)錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生；審方藥師人員與能力不足。②制度方面：醫(yī)院對于不合理情況處罰力度不夠，制度執(zhí)行力未落實(shí)到位。臨床藥師定期與醫(yī)生溝通機(jī)制不健全。③系統(tǒng)方面：該院HIS系統(tǒng)不夠完善，缺少對于錯(cuò)誤處方的提示，且缺少處方前置審核系統(tǒng)，未提前阻擋不合理處方。④藥房環(huán)境嘈雜，干擾藥師審核處方。

圖1 麻醉藥品不合理使用魚骨圖根因分析

表1 2019年8月至2020年1月不合理處方分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 方案實(shí)施階段

2.2.1 建立管理制度

首先在醫(yī)院內(nèi)組建麻醉藥品處方管理小組，并由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層任主要職務(wù)，臨床藥學(xué)室藥師承擔(dān)主要工作。其次委托高級職稱資質(zhì)的藥學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任檢查工作定期檢查。最后對于發(fā)現(xiàn)的不合理處方定期匯總并與開具不合理處方的醫(yī)師進(jìn)行溝通，確認(rèn)不合理后上報(bào)醫(yī)務(wù)處，制定明確懲罰制度并記錄。通過OA系統(tǒng)發(fā)布麻醉藥品處方管理警示信息并對多次重復(fù)錯(cuò)誤進(jìn)行公布。

2.2.2 組織培訓(xùn)

增加每年定期麻醉藥品處方規(guī)范化培訓(xùn)，對新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全面培訓(xùn)考核。鼓勵(lì)舉辦麻醉藥品處方規(guī)范相關(guān)講座，提高全院醫(yī)務(wù)人員能力以及避免常見不合理處方重復(fù)發(fā)生。對于藥房審方人員每月組織關(guān)于麻醉藥品處方管理學(xué)習(xí)，落實(shí)處方四查十對的同時(shí)，嚴(yán)格專人定崗審核麻醉藥品處方。

2.2.3 優(yōu)化系統(tǒng)、改善環(huán)境

對全院處方電子系統(tǒng)進(jìn)行升級，完善麻醉藥品處方超量、信息缺少等系統(tǒng)提示。督促醫(yī)師全面實(shí)行麻醉藥品紙質(zhì)手寫處方向電子化處方過渡。對藥房建立智能叫號(hào)系統(tǒng)，減少取藥窗口過多人員造成的嘈雜環(huán)境影響藥師審核工作。

2.3 檢查階段

針對各項(xiàng)措施落實(shí)情況進(jìn)行排查，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層充分肯定落實(shí)成功的舉措，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題需要逐一登記并分類，定期在管理小組內(nèi)部討論并提出整改方案。針對方案實(shí)施過程中遇到的難題和反復(fù)出現(xiàn)的問題，可以對主要部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，指導(dǎo)其改進(jìn)管理方式。

2.4 處理階段

將不合理處方匯總結(jié)果與各科室績效管理掛鉤，對PCDA循環(huán)管理期間的檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，并針對性的提出改進(jìn)意見。通過公示以及處罰的方式對反復(fù)出現(xiàn)重復(fù)錯(cuò)誤的醫(yī)師進(jìn)行處理，并將處罰結(jié)果與科室負(fù)責(zé)人個(gè)人考核相結(jié)合。定期與開具不合理處方的醫(yī)生進(jìn)行溝通是解決重復(fù)錯(cuò)誤的重要方式，充分重視定期溝通的方式與效率并做好記錄。對于整個(gè)過程中總結(jié)的整改計(jì)劃可以匯總到下一階段的PDCA循環(huán)管理之中，逐漸形成螺旋上升的改進(jìn)措施。

3 結(jié)果

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，PDCA循環(huán)管理模式運(yùn)用后（2020年2月至6月）處方數(shù)為6118張，其中不合理處方數(shù)為24張（占0.392%），較循環(huán)管理前具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），如表2所示。通過對比發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過PDCA循環(huán)管理法后，各不合理處方數(shù)均有所下降，如圖2所示。

表2 2020年2月至2020年7月不合理處方分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

圖2 PDCA循環(huán)管理前后處方不合理率對比

4 討論

麻醉藥品作為臨床使用中重要的藥品之一，具有不可替代的作用[5]。麻醉藥品管理不當(dāng)或者過度使用會(huì)使患者身體健康造成危害。嚴(yán)格管理麻醉藥品的處方可能是解決這一問題的重要方面[6,7]。本研究首先通過收集點(diǎn)評該院2019年8月至2020年1月的全部麻醉藥品處方，并逐一進(jìn)行點(diǎn)評，形成對照組資料。運(yùn)用魚骨圖根因分析的方法[8]，根據(jù)現(xiàn)狀資料找出該院麻醉藥品處方不合理的主要原因。針對原因我們主要采取了以下策略：（1）完善該院HIS系統(tǒng)，對于缺少信息、藥物名稱不全等處方給予醫(yī)生提示。（2）定期對麻醉處方進(jìn)行小組點(diǎn)評，匯總結(jié)果后與處方醫(yī)生進(jìn)行溝通。（3）公布不合理處方原因以及醫(yī)生可以督促醫(yī)生改進(jìn)以及降低相似錯(cuò)誤的發(fā)生率。（4）通過由院領(lǐng)導(dǎo)、藥學(xué)高級職稱人員及醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)組成的專家小組對點(diǎn)評過程進(jìn)行檢查，可以充分落實(shí)懲罰制度提高制度的執(zhí)行力。

PDCA循環(huán)管理的方法實(shí)施的目的在于不斷提高醫(yī)院麻醉處方質(zhì)量，優(yōu)化管理方法與整個(gè)管理系統(tǒng)。該方法對于上一階段存在未解決或者產(chǎn)生的新問題進(jìn)行匯總，然后進(jìn)入下一階段循環(huán)繼續(xù)解決，往復(fù)循環(huán)呈現(xiàn)螺旋式上升管理，持續(xù)提高麻醉藥品處方質(zhì)量。相比于其他管理方法，具有持續(xù)性而非一次性執(zhí)行完成的優(yōu)點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過PDCA循環(huán)管理法后，該院麻醉藥品不合理處方率整體有所下降。其中，診斷不完全、缺少藥物劑型或規(guī)格、處方修改后未簽名以及處方前記不完整的處方不合理率分別下降至PDCA管理前的13.3%、2.6%、8.5%、15.2%。應(yīng)用PDCA循環(huán)法之后，在院領(lǐng)導(dǎo)高度重視之下，通過不斷完善制度、加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的溝通，使該院麻醉藥品處方質(zhì)量持續(xù)提高，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的用藥合理性與安全性。