石立剛，李青松，李永軍，宋光澤

（航天中心醫(yī)院骨科，北京，100049）

0 引言

頸椎病中神經(jīng)根型頸椎病 (cervical spondylotic radiculopathy,CSR) 發(fā)病率最高（50-60%），是由于頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致。臨床上開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射。皮膚可有麻木、過(guò)敏等感覺(jué)異常，同時(shí)可有上肢肌力下降、手指動(dòng)作不靈活。當(dāng)頭部或上肢姿勢(shì)不當(dāng)，或突然撞患肢即可發(fā)生劇烈的閃電樣銳痛。對(duì)于保守治療無(wú)效的病人須手術(shù)治療。頸椎前路切開減壓植骨融合術(shù)是此病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-3]，但目前對(duì)于存在鉤椎關(guān)節(jié)增生、骨贅形成及根管狹窄的神經(jīng)根型頸椎病的治療，仍存在一定的爭(zhēng)議，已經(jīng)引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注。近年來(lái)，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的持續(xù)提升以及器械的不斷改良，頸椎后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病已成為臨床熱點(diǎn)[4-7]，我們自2017年3月至2019年1月在全身麻醉下經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡治療鉤椎關(guān)節(jié)增生致神經(jīng)根型頸椎病28例，通過(guò)回顧性研究評(píng)價(jià)其近期效果，分析其可行性和有效性。

1 資料

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年3月至2019年1月在航天中心醫(yī)院用后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的53例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)單間隙鉤椎關(guān)節(jié)增生致相應(yīng)節(jié)段根性癥狀；2)頸椎正側(cè)屈伸位評(píng)價(jià)頸椎穩(wěn)定；3)頸椎核磁證實(shí)癥狀相符的責(zé)任節(jié)段；頸椎CT評(píng)估增生程度。4)正規(guī)保守治療6-12周以上無(wú)效或逐漸加重者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)多節(jié)段神經(jīng)根型頸椎?。?)；脊髓型頸椎病4)頸部腫瘤或感染；5)頸椎開放手術(shù)史。其中鉤椎關(guān)節(jié)增生致神經(jīng)根型頸椎病28例，納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男15例，女13例；年齡40-71歲不等，平均58.6±3.2歲。其中C3/4節(jié)段4例，C4/5節(jié)段7例，C5/6節(jié)段12例，C6/7節(jié)段5例。所有病人均順利完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)過(guò)程：全身麻醉，俯臥位，頸椎稍前屈適度張開椎間隙；進(jìn)針點(diǎn)：病椎患側(cè)中線旁開1-2 厘米，軟組織逐級(jí)擴(kuò)張，套筒放置在“V”點(diǎn)（上下椎板臨近關(guān)節(jié)突的交界處緊貼外側(cè)骨質(zhì)處），C型臂透視正側(cè)位證實(shí)[8-9]。助手固定工作套管，連接光源攝像后再次透視確定責(zé)任椎體，髓核鉗和射頻刀頭鏡下清理軟組織，顯露病椎關(guān)節(jié)突與椎板交界處，動(dòng)力磨砂頭或西瓜頭磨鉆磨薄椎板及關(guān)節(jié)突外側(cè)骨質(zhì)，椎板鉗咬除內(nèi)側(cè)骨質(zhì)及黃韌帶，神經(jīng)剝離子或探勾牽開神經(jīng)根腋下或肩上，保護(hù)套管保護(hù)下動(dòng)力磨鉆磨出增生骨贅，探查神經(jīng)根松弛，結(jié)束手術(shù)，腹側(cè)增生的鉤椎關(guān)節(jié)不強(qiáng)求磨除，術(shù)后不用放置引流。典型病例見(jiàn)圖1。

1.3 術(shù)后處理及隨訪安排

術(shù)后第二天可下地行走，無(wú)需佩戴頸托， 6周內(nèi)避免頸部劇烈運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者頸部肌肉功能鍛煉。術(shù)后1、 3、 6、12 個(gè)月門診復(fù)查，評(píng)估并記錄VAS、JOA、NDI評(píng)分及患者椎體水平位移和椎體角度位移。

1.4 療效評(píng)價(jià)

頸椎功能改善情況采用NDI評(píng)定；神經(jīng)功能采用JOA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定；頸肩疼痛程度采用VAS評(píng)定，采用 Katsumi 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定頸椎穩(wěn)定性，即拍攝頸椎動(dòng)力位 X 線片，測(cè)量椎體水平位移（相鄰兩椎體后緣的水平距離）和椎體角度位移（相鄰兩椎體下上緣相交角度）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析處理，術(shù)前和末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分、NDI、頸肩疼痛VAS評(píng)分，椎體水平位移和椎體角度位移比較均采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

采用定期門診或電話隨訪復(fù)查。28例上述患者，除1例患者因電話號(hào)碼更換術(shù)后6個(gè)月失訪外，其他全部獲得隨訪，平均隨訪12.00±0.56個(gè)月，隨訪結(jié)果（見(jiàn)表1、表2）。本組手術(shù)患者未出現(xiàn)血管及神經(jīng)損傷，平均手術(shù)時(shí)間70.0±20.4分鐘不等，1例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域麻木，給予對(duì)癥處理后麻木癥狀緩解。

表1 術(shù)前、術(shù)后NDI指數(shù)、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較（±s）（n=28）

表1 術(shù)前、術(shù)后NDI指數(shù)、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較（±s）（n=28）

NDI 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 t值 P值28.6±9.5 4.1±4.7 3.6±2.7 2.6±1.8 1.7±1.8 9.348 0.000 VAS（分） 8.23±1.3 2.35±0.4 1.78±0.1 1.11±0.5 1.35±0.8 9.617 0.000 JOA（分） 10.40±2.5 14.38±2.1 15.98±3.3 15.45±4.4 15.41±1.5 9.728 0.000

表2 術(shù)前、術(shù)后椎體水平位移和椎體角度位移比較（±s）（n=28）

表2 術(shù)前、術(shù)后椎體水平位移和椎體角度位移比較（±s）（n=28）

術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 t值 P值椎體水平位移 1.16±0.56 1.17±0.24 1.20±0.14 1.19±0.37 1.16±0.46 0.221 0.890椎體角度位移 5.10±1.46 5.13±1.21 5.12±1.43 5.20±1.01 5.17±1.42 0.199 0.879

圖1

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病選擇經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡入路，解剖結(jié)構(gòu)較前路簡(jiǎn)單，可直接顯露病灶，鏡下顯露后摘除突出髓核或切除椎體側(cè)后緣骨贅是手術(shù)重點(diǎn)，鏡下軟性髓核易取出，但椎體后緣及鉤椎關(guān)節(jié)骨贅要借助鏡下動(dòng)力系統(tǒng)磨除，技巧要求較高[10-13]。部分鉤椎關(guān)節(jié)骨贅病例，在適度暴露牽開神經(jīng)根切除骨贅時(shí)要避免神經(jīng)組織的損傷，必要時(shí)，為安全起見(jiàn)，可單純磨除后方骨質(zhì)，不減壓神經(jīng)根腹側(cè)，亦可取得良好效果。

隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，其在頸椎疾病上的治療效果也逐漸顯現(xiàn)。傳統(tǒng)的頸椎前路或后路開放手術(shù)，固定、融合創(chuàng)傷大，由于肌肉剝離和術(shù)后手術(shù)節(jié)段失去活動(dòng)度，術(shù)后常出現(xiàn)頸痛、鄰椎病、植骨不融合等并發(fā)癥[14-15]。而頸后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)規(guī)避了傳統(tǒng)手術(shù)因手術(shù)視野限制而廣泛剝離肌肉軟組織帶來(lái)的創(chuàng)傷，故更易被患者接受[16-17]。

為了順利開展頸椎內(nèi)鏡手術(shù)，建議術(shù)者在熟練掌握腰椎椎板間入路內(nèi)鏡下各類髓核突出的摘除，包括遠(yuǎn)游離髓核的摘除及腰椎管狹窄的神經(jīng)根及硬膜囊減壓的基礎(chǔ)上，再開展頸椎內(nèi)鏡手術(shù)。為了鏡下能夠準(zhǔn)確找到突出髓核，建議術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇典型病例。

結(jié)合既往內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)，早期開展手術(shù)需要在X線監(jiān)視下確定手術(shù)節(jié)段，必要時(shí)需要在X線暴露下透視套筒位置，連接內(nèi)鏡前套筒小幅度的移動(dòng)亦可引起手術(shù)節(jié)段的錯(cuò)誤。術(shù)中套筒置入工作套管后術(shù)者需要在高清屏幕上觀察手術(shù)的每一步，用髓核鉗和雙極電凝清理視野內(nèi)的軟組織，動(dòng)力磨鉆打磨椎板表面，暴露小關(guān)節(jié)，因此鏡下熟練穩(wěn)定使用磨鉆是基本技術(shù)保障，可大大縮短手術(shù)時(shí)間，另外在操作動(dòng)力磨鉆時(shí)需擺動(dòng)套筒來(lái)帶動(dòng)磨鉆移動(dòng)位置，如單純移動(dòng)磨鉆往往達(dá)不到預(yù)定位置，有時(shí)會(huì)意外折斷磨鉆桿，為手術(shù)帶來(lái)困難。

頸后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)缺點(diǎn)：手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄，中央型頸椎間盤突出癥需謹(jǐn)慎選擇，不能解決頸椎的不穩(wěn)定或畸形，對(duì)多節(jié)段突出或雙側(cè)減壓手術(shù)操作更加復(fù)雜，手術(shù)難度增大。Oertel[19]等的報(bào)道顯示經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡適用于突出位于偏一側(cè)或者椎間孔處的軟性突出或者骨性狹窄，鏡下顯露后即可直接減壓，對(duì)于神經(jīng)根阻擋病人，可進(jìn)行間接減壓。作者遇一例骨性狹窄病人，由于神經(jīng)根阻擋，鉤椎關(guān)節(jié)骨贅無(wú)法切除直接減壓，后給予間接減壓，術(shù)后患者疼痛癥狀緩解理想，增加拇指麻木癥狀，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后半年癥狀消失。頸脊髓及頸神經(jīng)根不同于腰椎神經(jīng)組織，術(shù)中止血避免射頻刀頭盲目多次在神經(jīng)組織周圍或神經(jīng)表面操作，以免造成不可逆損傷。

頸后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)切除骨質(zhì)多少?zèng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，總而言之，達(dá)到減壓目的或取出致壓物即可。當(dāng)遇到單純髓核突出時(shí)，只需磨少量上下椎板及側(cè)塊骨質(zhì)，就可顯露神經(jīng)根肩上或腋下解剖，用神經(jīng)剝離子或神經(jīng)探勾逐步探查，突出髓核可從壓力高的腹側(cè)隨著水壓顯露在鏡下視野，可用髓核鉗輕柔取出。當(dāng)后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)擴(kuò)展以后，遇有黃韌帶骨化等背側(cè)壓迫為主病例，需側(cè)重減壓上下椎板骨質(zhì)，直至頭尾端黃韌帶止點(diǎn)，取出增生骨化骨質(zhì)，神經(jīng)組織才可得到充分減壓。關(guān)節(jié)突切除的量也是術(shù)者需特別關(guān)注的，在保證神經(jīng)根徹底松解的前提下，盡可能減少對(duì)關(guān)節(jié)突的破壞，切除關(guān)節(jié)突在50%以內(nèi)，保證椎間盤的完整性，以免引起術(shù)后的脊柱不穩(wěn)等。文獻(xiàn)研究表明，切除小于一半的小關(guān)節(jié)不會(huì)影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[20]。當(dāng)遇到極外側(cè)突出或椎間孔區(qū)域狹窄病例時(shí)，需適當(dāng)增加關(guān)節(jié)突磨出的骨量，以達(dá)到減壓目的，術(shù)后可佩戴頸托三至四周，定期隨訪密切觀察頸椎的穩(wěn)定性，術(shù)中關(guān)節(jié)切除的多少可參照鏡下磨鉆的直徑或射頻刀頭的直徑直接測(cè)量。

綜上所述，經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡治療神經(jīng)根型頸椎病優(yōu)勢(shì)明顯，需要嚴(yán)格篩選病例，但此類手術(shù)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步系統(tǒng)規(guī)范。此項(xiàng)技術(shù)的順利開展會(huì)對(duì)傳統(tǒng)頸椎疾病的認(rèn)識(shí)和治療產(chǎn)生新的認(rèn)識(shí)，使治療更加優(yōu)化，使病人得到更多的益處。

本研究也存在一定的缺陷，樣本量少，該項(xiàng)技術(shù)開展時(shí)間短，缺乏長(zhǎng)期療效隨訪、大樣本統(tǒng)計(jì)等，這也是我們下一步的努力方向。