賈會(huì)光，田俊華，趙凱

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

0 引言

臨床骨科中骨折屬于非常常見(jiàn)且發(fā)生率非常高的一類(lèi)疾病[1]。臨床醫(yī)生面對(duì)此類(lèi)疾病通常會(huì)采取固定、復(fù)位以及患者的功能鍛煉等手段來(lái)對(duì)骨折患者達(dá)到治療疾病的目的。與此同時(shí)，因?yàn)椴扇〉氖鞘喙潭ㄒ约笆中g(shù)創(chuàng)傷對(duì)骨折愈合的進(jìn)程是有一定的延緩作用的。其實(shí)骨折愈合是個(gè)極其復(fù)雜的過(guò)程，會(huì)受到身體健康狀態(tài)、康復(fù)居住與營(yíng)養(yǎng)條件、損傷部位的供血情況、骨組織的創(chuàng)傷面積和程度、手術(shù)期間感染與否以及感染的程度、損傷軟組織修復(fù)情況等因素的影響[2]。

骨折愈合方面我們祖國(guó)中醫(yī)藥有著很好的作用，其治療手段以內(nèi)服外敷相結(jié)合，同時(shí)配合西醫(yī)的常規(guī)治療取得較好的效果。利用活血化瘀、補(bǔ)氣血、清熱解毒類(lèi)的中藥功效，能對(duì)骨痂形成起到促進(jìn)作用，利于骨折傷口愈合[3]。中醫(yī)認(rèn)為骨折的早期，病人傷口處經(jīng)絡(luò)受損，氣血運(yùn)行失其道，營(yíng)血離經(jīng)，聚于局部，而發(fā)為腫；淤血聚集，經(jīng)脈循行不暢，而發(fā)為痛，病機(jī)在于氣滯血瘀，筋脈受損，故中醫(yī)在治法上主要以活血化瘀為法，又注重調(diào)理臟腑，辯證論治[4]。筆者應(yīng)用三花接骨散治療外傷骨折臨床上取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002試行）[5]制定外傷性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）有直接或間接暴力的外傷史。

（2）全身癥狀 無(wú)并發(fā)癥的單純骨折，全身癥狀不明顯或不嚴(yán)重；嚴(yán)重的創(chuàng)傷、復(fù)合傷可發(fā)生休克，或合并臟器損傷；開(kāi)放性骨折可合并感染，或并發(fā)神經(jīng)、血管損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的全身癥狀。

（3）局部癥狀 疼痛和壓痛、腫脹、功能障礙、畸形、異常活動(dòng)、骨磨擦音。

(4) X線檢查 可以明確骨折的診斷，可確認(rèn)骨折類(lèi)型、移位方向、骨折端形態(tài)等局部變化

1.1.2 中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)

氣滯血瘀：

主癥：骨折，疼痛，腫脹，瘀斑。

次癥：口渴，尿赤，便秘，舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔黃，脈浮數(shù)或脈弦緊。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1) 符合西醫(yī)以及中醫(yī)癥候的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 18周歲≤年齡≤75周歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）由骨?。ㄈ绺鞣N腫瘤、骨髓炎、骨質(zhì)疏松等因素）所致的病理性骨折。

（2）骨折伴有神經(jīng)方面、血管?chē)?yán)重破損、合并有骨筋膜室綜合征類(lèi)的患者。

（3）骨折手術(shù)復(fù)位后未達(dá)到有效固定標(biāo)準(zhǔn)或者。

1.3 一般資料

選取2017年2月至2019年5月治療的70例外傷性骨折患者作為研究對(duì)象。采用回顧性病例對(duì)照研究方法，分試驗(yàn)組和對(duì)照組，共2組，各35例，兩年多時(shí)間收集符合要求的病例70例，男性和女性分別為58例和12例。占比分別為82.9%和17.7%。70例患者的平均年齡（45±10）歲。用藥前人口統(tǒng)計(jì)學(xué)（如性別、年齡）及其他基線特征均衡，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），具有可比性。

1.4 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）用藥4周后未復(fù)查者。

（2）患者用藥4周復(fù)查檢測(cè)不全者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（德國(guó)TemmLerWerke GmbH 生產(chǎn)），服用劑量為1粒/次/日。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組的用藥基礎(chǔ)上增加三花接骨散的服用（湖南方盛制藥股份有限公司生產(chǎn)），1袋/次，2次/日。

兩組的服藥時(shí)間均為4周。

注：以上給藥方式均在患者進(jìn)行了準(zhǔn)確復(fù)位和固定術(shù)并經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生通過(guò)X線或CT確定。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主要療效指標(biāo)

骨折愈合率和骨折愈合時(shí)間；

參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]

治愈：與同類(lèi)骨折愈合時(shí)間相比提前1/3以上；

顯效：與同類(lèi)骨折愈合時(shí)間相比提前1/4以上；

有效；同類(lèi)骨折愈合時(shí)間相比提前1/5以上；

無(wú)效：與同類(lèi)骨折愈合時(shí)間相同或者時(shí)間延長(zhǎng)。

以上均會(huì)達(dá)到臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。

同時(shí)參照中藥新藥治療外傷性骨折的臨床研究指導(dǎo)原則[7]：

（1）局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛；

（2）局部無(wú)異?；?；

（3）CT顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線；

（4）功能測(cè)定 在解除外固定情況下，上肢能平舉1kg重物達(dá)1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步；

（5）連續(xù)觀察2周，骨折處不變形，則觀察的第1天即為臨床愈合日期。

1.6.2 次要療效指標(biāo)

（1）中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的1994版《中醫(yī)病證診斷療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[6]。

治愈：骨折愈合，對(duì)位良好，功能完全或基本恢復(fù)。

好轉(zhuǎn)：骨折愈合對(duì)位尚好，功能恢復(fù)尚可。

未愈：骨折對(duì)位不良或不愈合，功能障礙。

(2) 消腫積分標(biāo)準(zhǔn)：

骨折處無(wú)腫脹（3分）。

骨折周?chē)p度腫脹（2分）。

中度腫脹，腫脹明顯，血液瘀滯（1分）。

重度腫脹，皮膚紋理消失，表皮發(fā)亮，可看見(jiàn)張力性水泡（0分）。

(3) 疼痛情況評(píng)價(jià)

采用視覺(jué)模擬法（VAS法），其利用0到10分共11個(gè)數(shù)字來(lái)代表患者的疼痛程度?；颊吒鶕?jù)自身疼痛在這11個(gè)數(shù)字挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。

1.6.3 安全性觀察

檢測(cè)患者術(shù)后用藥前后檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及X光，觀察其用藥4周期間的不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，若總體參數(shù)符合或近似正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗(yàn)；若總體參數(shù)不符合或不近似正態(tài)分布，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落情況

本次病例觀察納入的70例（試驗(yàn)組和對(duì)照組各35例），經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析，試驗(yàn)前基線組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 觀察指標(biāo)結(jié)果

2.2.1 兩組的臨床愈合比較

試驗(yàn)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的愈顯率（治愈率和顯效率）和總有效率分別為74.3% 和88.6%；而對(duì)照組的愈顯率28.6%，總有效51.4%。二組之間的愈顯率和總有效率這兩項(xiàng)指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后的骨折臨床愈合評(píng)價(jià)比較（例（%））

2.2.2 兩組的中醫(yī)癥候療效比較

試驗(yàn)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治愈率、好轉(zhuǎn)率分別為42.9%和28.6%，顯著高于對(duì)照組，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候療效評(píng)價(jià)比較（例（%））

2.2.3 兩組的消腫情況比較

試驗(yàn)結(jié)果顯示，與用藥前比較，兩組治療3周后消腫積分?jǐn)?shù)值差距均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；與對(duì)照組（治療后）比較，試驗(yàn)組的消腫積分（61.5）高于對(duì)照組的消腫積分（38.8），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 兩組的VAS情況比較

試驗(yàn)結(jié)果顯示，與用藥前比較，兩組治療3周后VAS評(píng)分差距均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；與對(duì)照組（治療后）比較，試驗(yàn)組（治療后）的VAS評(píng)分（2.8）低于對(duì)照組的VAS（3.1），其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后外傷性骨折患者的消腫情況（±s）

表3 兩組治療前后外傷性骨折患者的消腫情況（±s）

注：與治療前（基線）比較，*P＜0.05；與治療后（對(duì)照組）比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 消腫情況 統(tǒng)計(jì)量t P值治療前 治療3周后試驗(yàn)組 35 21.1±5.9 60.6±5.3*▲ 27.125 0.000對(duì)照組 35 19.7±4.9 40.68±4.9* 21.608 0.000統(tǒng)計(jì)量t 16.332 P值 0.000

表4 兩組治療前后外傷性骨折患者的VAS評(píng)分（±s）

表4 兩組治療前后外傷性骨折患者的VAS評(píng)分（±s）

注：與治療前（基線）比較，*P＜0.05；與治療后（對(duì)照組）比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 統(tǒng)計(jì)量Z P值治療前 治療3周后試驗(yàn)組 35 5.8±1.2 2.8±0.6*▲ -5.090 0.000對(duì)照組 35 5.9±0.8 3.1±0.6* -5.257 0.000統(tǒng)計(jì)量Man-Whitney U 478.500 P值 0.058

2.4 安全性觀察

用藥4周期間，兩組均未發(fā)生藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

骨折愈合是一個(gè)漫長(zhǎng)且復(fù)雜的過(guò)程，其病理分期可分為血腫機(jī)化期、原始骨痂形成期和骨痂改造期，其三者之間是相互交叉在一起，又不可截然分開(kāi)，逐漸演進(jìn)[8]。

骨折的中藥內(nèi)治，重在三期辨證用藥，而三花接骨散的組方來(lái)自宋代時(shí)期隨軍柳氏御醫(yī)的家傳秘方，于1992年研制成功的新一代骨傷特效藥。本品共由18味中藥組成，分別為三七、西紅花、當(dāng)歸、血竭、土鱉蟲(chóng)、川芎、大黃、桂枝、續(xù)斷、白芷、冰片、馬錢(qián)子粉、煅自然銅、地龍、沉香。在臨床上主要用于外傷性骨折（尤其是新鮮骨折）的治療。

本次對(duì)70例患者進(jìn)行回顧性病例觀察，試驗(yàn)組用藥4周后，患者的愈顯率和總有效率明顯提高。在消腫方面，其聯(lián)合用藥效果更為明顯；這可能與三花接骨散的活血化瘀、消腫止痛的功能主治有關(guān)，具體來(lái)說(shuō)患者初期處于血腫機(jī)化期，此時(shí)期的患者血管斷裂、出血，形成血腫，血腫隨后開(kāi)始凝結(jié)成含有網(wǎng)狀纖維素的血凝塊。而三花接骨散的君藥三七、臣藥川芎、當(dāng)歸、西紅花等活血化瘀藥能促進(jìn)血管微循環(huán)，改善毛細(xì)血管的通透性；隨著進(jìn)入骨痂形成期，此時(shí)期的恢復(fù)需要大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，而三花接骨散中牛膝、骨碎補(bǔ)、杜仲等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的中藥對(duì)骨痂的形成和骨質(zhì)的修復(fù)起到重要作用；在骨痂改造期，三花接骨散中牛膝、骨碎補(bǔ)、杜仲等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的中藥，可明顯改善蛋白及代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)多糖合成及鈣化，以順利完成新骨的爬行替代過(guò)程。值得注意的是，在止痛方面，兩組在用藥后均有很好的效果，二者的差別不明顯。目前有關(guān)三花接骨散復(fù)方的機(jī)制研究不夠深入，其具體作用靶點(diǎn)、作用信號(hào)通路的具體環(huán)節(jié)和途徑等細(xì)胞內(nèi)信號(hào)系統(tǒng)的作用機(jī)制尚不十分清楚。中藥復(fù)方具有多成分、多途徑、多靶點(diǎn)的作用特色。

綜上所述，通過(guò)對(duì)70例患者的臨床病例觀察，其三花接骨散具有加速骨折愈合的作用，具有很好的消腫止痛作用，用藥期間未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，為臨床醫(yī)生提供一定臨床數(shù)據(jù)參考。