尹相鋒

（上海計生所醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200030）

0 引言

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病、多發(fā)病，是引起腰腿痛最常見的原因之一，好發(fā)于20～40歲青壯年，男性多于女性，多數(shù)患者因腰扭傷或勞累而發(fā)病，少數(shù)可無明顯外傷史。其臨床主要表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木、行走無力等癥狀，患者發(fā)病后，如果治療不及時，容易導致病情發(fā)展，嚴重影響患者的生活質量。筆者采用針刀配合骶管注射治療80例腰椎間盤突出癥，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年3月我科診治的腰椎間盤突出癥患者160例作為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，每組各80例。觀察組中男性42例，女性38例，年齡25～91歲，平均 (45.3±11.2)歲，病程半個月至 30年，平均(7.9±2.8)年;對照組中男性45例，女性35例，年齡23～88歲，平均(45.8±10.9)歲，病程7d至28年，平均(7.8±3.6)年。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷依據(jù)[1]：（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；（2）常發(fā)生于青壯年；（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；（4）脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；（6）X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

排除標準：（1）急性、巨大腰椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生鞍區(qū)麻痹、大小便功能障礙者；（2）腰椎間盤突出而髓核游離者；（3）妊娠或哺乳期婦女，過敏體質者，不配合治療者；（4）合并有心、腦血管、糖尿病、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；（5）排除骨折、結核、腫瘤等其他疾病引起的腰腿痛。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)治療，即針灸加口服布洛芬片，常規(guī)選穴：阿是穴、環(huán)跳、秩邊、委中、承筋、承山、腰陽關等，瀉法，一周兩次；布洛芬片，一次一片，一日兩次，飯后口服（患者無明顯禁忌癥）。針灸10次為一個療程，連續(xù)治療兩個療程。觀察組為針刀配合骶管注射，具體操作如下：1、針刀松解治療：視不同情況，可設計如下定點[2]：棘間點，病變節(jié)段棘間的中點，松解棘間韌帶，可定1-3點；橫突點，平腰椎棘突頂點的兩側25-30mm處定點，可兩側同時定點；椎間管外口松解點，定點位置與橫突點相同，只是把兩點的針刀操作連接在一起進行即可，一般只做病側；關節(jié)突關節(jié)點，在病變節(jié)段的棘間點水平線上，距脊柱中線外8-15mm處定1點，用以松解關節(jié)突關節(jié)囊；梨狀肌下孔點，在梨狀肌下緣線的中、內(nèi)1/3交界處的壓痛點上定1點；股后和小腿后外側點，依病情不同可定1-4點；脊神經(jīng)后支卡壓點；腰臀部肌損傷點。

操作步驟：患者取俯臥位，腹部墊棉墊，體表按上述定位標記，常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，使治療點正對洞巾中間。術者戴無菌手套，用1%利多卡因局部浸潤麻醉，每個治療點注藥1mL。用漢章I型3號針刀進行治療。刀口線與脊柱縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，勻速推進直達上述治療部位，縱行疏通、橫行剝離。當針刀刀口與骨面相接觸時，運用橫行剝離法，感覺骨端和肌肉之間有明顯的松動感時，拔出針刀，并使用棉球對針孔進行 1～2min的壓迫。臀中肌治療點，該部位由于具有較厚的脂肪層和肌肉層，所以針刀的長度應該較長，從筋膜層穿過即可，針刺時，患者的腿部容易產(chǎn)生麻脹的酸重感，提針至皮下，對局部疼痛部位進行按壓，待疼痛感消失后，即可拔出針刀，并使用紗布或者無菌棉球進行2～3min的局部按壓。一般一周一次，5次為一個療程，連續(xù)治療2個療程。

骶管注射液配制：醋酸曲安奈德注射液5mg，1%利多卡因注射液1mL，生理鹽水10-20mL。所有觀察病例均除外因腫瘤、結核或其他不宜用激素治療的病例。

操作步驟：可以和腰椎針刀松解同時進行，以兩側骶角為標志，找到骶管裂孔，定點標記，常規(guī)消毒，鋪巾，局部浸潤麻醉后，用10mL注射器與骶骨成45°角刺入約4-5cm，穿破骶尾韌帶時有落空感，回抽無腦脊液或血液，無阻力，即可緩慢注藥，當穿刺針碰到骶骨時，應改變針的角度，骶管裂孔與蛛網(wǎng)膜下腔終端的距離最長約75mm，最短為19mm，平均約47mm，穿刺針不要進入骶管內(nèi)過深，注入藥液一般為10mL-20mL。

1.3 療效評定

參照有關文獻標準[1]擬定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高75°以上，能恢復原工作。好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)軟件包進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差 (±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組治療總有效率為92.5%，明顯優(yōu)于對照組76.25%，差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例]

3 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學“腰痛”、“痹證”等范疇，中醫(yī)病因病機為腰部勞作不當，外傷筋骨，脈絡破損，血溢壅阻，筋膜錯位，氣血瘀滯，經(jīng)氣不通。現(xiàn)代醫(yī)學認為與外傷、職業(yè)、妊娠、遺傳易感因素及腰骶先天異常有關。有關突出椎間盤壓迫神經(jīng)根引起疼痛的機制目前主要的理論有：機械壓迫學說、化學性神經(jīng)根炎學說及椎間盤自身免疫學說[3]。朱漢章[4]認為動態(tài)平衡失調(diào)是慢性軟組織損傷的根本病理機制。依據(jù)針刀醫(yī)學關于人體弓弦力學系統(tǒng)及疾病病理構架的網(wǎng)眼理論，腰椎間盤突出癥的根本原因是腰部的軟組織損傷后，引起腰椎錯位及椎管容積的改變，導致腰段力平衡失調(diào)以及神經(jīng)根與周圍軟組織的粘連瘢痕所致[5]。應用針刀整體松解腰段軟組織的粘連瘢痕攣縮，配合骶管注射減輕神經(jīng)根無菌性炎癥，可以迅速緩解癥狀。不管是從近期止痛效果、遠期療效及整體療效看都明顯高于常規(guī)組，且操作方法簡便易行，病人容易接受，安全無不良反應。藥物經(jīng)骶管進入硬膜外腔，直接作用于神經(jīng)根及脊髓，阻斷疼痛的傳導通路及其惡性循環(huán)，促進炎癥物質的吸收，從而起到消除炎癥、解除疼痛的目的。針刀充分發(fā)揮松解切割的作用，使橫突間韌帶、棘上韌帶及橫突間肌肉撕裂、粘連、瘢痕以及缺氧缺血導致的神經(jīng)受壓癥狀得到解除，增加椎體間的活動度，使腰椎的動態(tài)平衡失調(diào)狀態(tài)得到改善。本研究主要觀察腰部疼痛及坐骨神經(jīng)痛，下肢麻木等整體指標，未對腰椎活動范圍及直腿抬高試驗進行量化，未對觀察病例進行證候分型，可以作為后續(xù)研究進一步完善。臨床工作中，本療法可靈活運用，也適用于腰部軟組織損傷、周圍神經(jīng)卡壓綜合征，以及腰椎間盤突出癥手術失敗的病例，如果有上述典型癥狀，能取得較滿意的療效。周寶才等[6]研究結果發(fā)現(xiàn)，無論是A組或B組，其VAS評分、M-JOA評分的改善效果以及總有效率方面，均顯著差于小針刀聯(lián)合改良骶管注射治療的C組患者（P＜0.05），證實了聯(lián)合治療的優(yōu)勢所在。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為92.5%，明顯優(yōu)于對照組的76.25%，表明針刀配合骶管注射治療腰椎間盤突出癥患者臨床療效較好，能有效促進患者腰部功能恢復，且復發(fā)率很低，值得臨床推廣應用。