詹洪雯，金靈敏，楊孝芳，楊雯雯

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025）

0 引言

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）又稱功能性痛經(jīng)，是指女性生殖器無(wú)明顯器質(zhì)性病變，在經(jīng)期或者經(jīng)期前24-72小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)的周期性下腹疼痛、墜脹，可放射至腰骶和大腿內(nèi)側(cè)，重者甚至?xí)炟蔥1]。隨著工作壓力增大和生活節(jié)奏加快，本病發(fā)病率明顯上升[2-3]，嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)、工作和生活。目前非甾體抗炎藥是治療原發(fā)性痛經(jīng)的一線藥物[3]，然而長(zhǎng)期服用會(huì)造成上腹不適、隱痛、惡心等不良反應(yīng)，臨床使用具有一定局限性。中醫(yī)特色療法有一定的特殊優(yōu)勢(shì)，其中的耳穴貼壓療法是一種操作簡(jiǎn)單方便、患者接受度高的特色療法，且其鎮(zhèn)痛作用在諸多臨床試驗(yàn)中已證實(shí)[4]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道，但樣本量較小，單個(gè)樣本的檢驗(yàn)效能不足，因此本研究旨在采用META分析方法，探討耳穴貼壓療法對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的療效，以期為耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)提供循證參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) （WF）、PubMed、Cochrane Library 建庫(kù)至 2020年10月30日的文獻(xiàn)。中文檢索詞：痛經(jīng)、原發(fā)性痛經(jīng)、經(jīng)行腹痛、月經(jīng)病、耳穴療法、耳穴貼壓、耳穴壓豆、耳壓、耳穴埋籽、王不留行籽、隨機(jī)等；英文檢索詞：“dysmenorrhea”、“acupuncture ear”、“randomized”等。檢索采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，檢索策略以CNKI為例，檢索式為（痛經(jīng)OR原發(fā)性痛經(jīng)OR經(jīng)行腹痛OR月經(jīng)?。〢ND（耳穴療法OR耳穴貼壓OR耳穴壓豆OR耳壓OR耳穴埋籽OR王不留行籽）AND隨機(jī)。對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀并篩選。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcont-rolled trail,RCT），不論是否使用盲法或隱藏分配；②研究對(duì)象：原發(fā)性痛經(jīng)患者，患者的種族、年齡、病程均不限，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③干預(yù)措施：治療組使用耳穴貼壓療法（對(duì)穴位選擇、治療頻次、治療療程不做限制），對(duì)照組為非耳穴貼壓療法外的其他治療方法（可為針刺、中藥內(nèi)服、穴位埋線、中成藥、西藥、安慰劑等）；④療效標(biāo)準(zhǔn)包括有效率、VAS疼痛評(píng)分、痛經(jīng)癥狀積分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、基礎(chǔ)研究、動(dòng)物試驗(yàn)、病例報(bào)告等；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲取全文及文獻(xiàn)結(jié)論數(shù)據(jù)資料不全者；④療效評(píng)價(jià)指標(biāo)不符合要求者；⑤Jadad評(píng)分為“0”的研究。

1.4 資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

將檢索結(jié)果導(dǎo)入endnote，排除重復(fù)文獻(xiàn)、僅有摘要的文獻(xiàn)，由兩名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，對(duì)可能納入的文獻(xiàn)全文閱讀，并根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，如有分歧，則交由第三方裁決。所納入的文獻(xiàn)使用Jadad量表進(jìn)行評(píng)分，≤3分為低質(zhì)量研究，≥4分為高質(zhì)量研究。Jadad評(píng)分亦由2名研究者獨(dú)立完成，如遇分歧，向第三方征求意見(jiàn)決定。資料提取包含文獻(xiàn)基本特征、研究對(duì)象特征、干預(yù)措施、療效指標(biāo)（有效率、VAS評(píng)分、痛經(jīng)癥狀評(píng)分）及方法學(xué)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manger5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，臨床總有效率、臨床隨訪有效率為二分類變量，采用比值比（OR）為效應(yīng)量，并計(jì)算OR值的95%可信區(qū)間（95%CI）；VAS評(píng)分、痛經(jīng)癥狀評(píng)分均為連續(xù)性變量，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），以消除不同測(cè)量方法、不同單位的影響。各研究間的一致性用卡方檢驗(yàn)，異質(zhì)性不明顯即P＞0.1、I2≤50%時(shí)，選固定模型；存在異質(zhì)性即P≤0.1、I2＞50%時(shí)，選隨機(jī)模型，并分析其異質(zhì)性來(lái)源。若文獻(xiàn)數(shù)量充足，制作漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

所檢索文獻(xiàn)數(shù)目和篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。初檢文獻(xiàn)444篇，經(jīng)去重、閱讀題目及摘要、閱讀全文剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最終納入12篇中文文獻(xiàn)，1篇英文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

2.2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

納入的文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2006-2019年，所有試驗(yàn)均在中國(guó)進(jìn)行（1篇英文文獻(xiàn)病例來(lái)源于中國(guó)臺(tái)灣），總共納入13項(xiàng)研究進(jìn)行分析，患者總共1500例，包括治療組755例，對(duì)照組745例。納入研究治療組均使用耳穴貼壓療法，納入研究中，5項(xiàng)研究對(duì)照組使用吲哚美辛[5,8,9,14,15]，2項(xiàng)研究對(duì)照組使用體針[3,16]，各1項(xiàng)研究對(duì)照組分別使用埋線[11]、元胡止痛片[10]、痛經(jīng)寶顆粒[12]、假耳穴（安慰劑）[17]、芬必得或消炎痛[13]。結(jié)局指標(biāo)中11項(xiàng)研究以臨床有效率作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[5-9,10-16]，3項(xiàng)研究使用VAS評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)[7,10,17]，4項(xiàng)研究使用痛經(jīng)癥狀評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)[7,14-16]。14項(xiàng)研究中有2項(xiàng)研究治療后進(jìn)行隨訪[14,15]，隨訪時(shí)間均為治療后3個(gè)月；余研究未提及隨訪。納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

2.2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入13項(xiàng)研究，4項(xiàng)研究隨機(jī)分配方法使用隨機(jī)數(shù)字法[6,7,10,11]、1項(xiàng)研究使用隨機(jī)抽樣法[15]、1項(xiàng)研究使用投擲硬幣法進(jìn)行隨機(jī)分配[17]，其余7項(xiàng)研究雖提及“隨機(jī)”字樣，但未具體描述隨機(jī)分配方法[5,8,9,12-14,16]；所有研究未提及分配隱藏方案；1項(xiàng)研究提及使用盲法[17]；僅2項(xiàng)研究報(bào)道了退出和失訪情況[6,17]；14項(xiàng)研究中2項(xiàng)研究屬高質(zhì)量研究[15,17]，其余研究Jadad評(píng)分均在3分及3分以下，屬低質(zhì)量研究。

2.3 META分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

納入研究中11項(xiàng)研究使用有效率作為臨床療效指標(biāo)[5-9,10-16]。META分析結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性偏?。≒=0.29，I2=16%），檢驗(yàn)固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示耳穴療法總有效率優(yōu)于對(duì)照組[OR=4.64，Z=7.30，P＜0.00001，95%CI（3.07，7.01）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)總有效率森林圖

2.3.2 VAS評(píng)分

納入的研究中有3項(xiàng)對(duì)前后VAS評(píng)分做比較[7,10,17]，對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行META分析，其中1項(xiàng)研究采用了不同單位（1項(xiàng)研究VAS評(píng)分為100分制，其余為10分制），選取標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），消除單位的影響。結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.0001，I2=91%），檢驗(yàn)使用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量 [SMD=-0.97，Z=21.53，P=0.02，95%CI（-1.82，-0.13）]，結(jié)果提示耳穴貼壓在降低VAS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖2。

圖2 耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的VAS評(píng)分META分析

2.3.2 痛經(jīng)癥狀評(píng)分

納入文獻(xiàn)中4項(xiàng)研究比較痛經(jīng)癥狀評(píng)分改善情況[7,14-16]，META分析結(jié)果顯示P=0.11，I2=51%，提示存在異質(zhì)性。針對(duì)不同對(duì)照組比較進(jìn)行亞組分析，分析結(jié)果顯示耳穴貼壓在降低痛經(jīng)癥狀評(píng)分方面優(yōu)于西藥，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=-0.57，95%CI（-0.85，-0.29），P＜0.0001]。 耳壓貼壓在降低痛經(jīng)癥狀評(píng)分上與體針相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=-0.05，95%CI（-0.36,0.26），P=0.98]，見(jiàn)圖3。

圖3 耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的痛經(jīng)癥狀評(píng)分META分析

2.3.3 隨訪療效META分析

2項(xiàng)研究在治療3個(gè)月后對(duì)臨床療效做出報(bào)道[14,15]，均使用吲哚美辛作為對(duì)照組，META分析結(jié)果顯示[OR=5.79，95%CI（3.10，10.81），I2=0%，P＜0.00001]，結(jié)果提示耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)遠(yuǎn)期療效優(yōu)于口服吲哚美辛，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖5。

圖5 耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)隨訪療效META分析

2.3.4 有效率漏斗圖

對(duì)以臨床有效率為療效指標(biāo)的11項(xiàng)研究做漏斗圖分析，見(jiàn)圖6，可見(jiàn)散點(diǎn)不規(guī)則的分布于中線兩側(cè)，左右不對(duì)稱，且漏斗圖右下方有缺角，提示納入文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。

圖6 耳穴貼壓療法治療原發(fā)性痛經(jīng)總有效率漏斗圖

3 討論

原發(fā)性痛經(jīng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”范疇，首記載于《金匱要略》：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)?！蓖庑扒忠u、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等因素都會(huì)導(dǎo)致經(jīng)行腹痛的發(fā)生?！吨T病源候論》 云：“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷血?dú)猓灾麦w虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損沖任之脈，手太陽(yáng)少陰之經(jīng)?！?認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)病機(jī)為沖任失調(diào)而致瘀血停滯胞宮，即“不通則痛”；或胞宮失于濡養(yǎng)，即“不榮則痛”，治療應(yīng)重在調(diào)和沖任、調(diào)理氣血。耳穴與人體的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)、氣血津液以及臟腑和形體官竅之間有密切的關(guān)系，耳穴療法對(duì)于婦科疾病和疼痛有著獨(dú)特療效[18,19]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰 “十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”“耳者宗脈之所聚也”，手足三陽(yáng)經(jīng)三陰經(jīng)皆上循和別絡(luò)于耳，因而通過(guò)刺激耳穴可調(diào)和臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血，進(jìn)而達(dá)到治療痛經(jīng)的目的。

本研究的META分析結(jié)果顯示，耳穴貼壓療法在治療原發(fā)性痛經(jīng)患者的有效率方面優(yōu)于藥物、體針、埋線療法。耳穴貼壓在降低VAS評(píng)分方面優(yōu)于口服藥物和安慰劑，但異質(zhì)性較高，僅有3篇文獻(xiàn)比較了VAS評(píng)分，樣本量小，且對(duì)照組干預(yù)措施不一，對(duì)結(jié)果存在一定影響。耳穴貼壓與在改善痛經(jīng)癥狀評(píng)分方面，耳穴貼壓與體針療效相當(dāng)，但療效優(yōu)于口服西藥。耳穴貼壓療法對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)德遠(yuǎn)期療效優(yōu)于吲哚美辛。以上結(jié)果肯定了耳穴貼壓療法對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的治療作用，但鑒于樣本量小、文獻(xiàn)質(zhì)量不佳，需保守、客觀的估計(jì)耳穴貼壓對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的臨床效果。

本研究的局限性在于：①本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)大多研究質(zhì)量不佳，樣本量小，半數(shù)研究未提及隨機(jī)分配方法，僅1項(xiàng)研究提及盲法，一定程度上降低了本研究結(jié)論的證據(jù)強(qiáng)度，應(yīng)盡量減少人為因素對(duì)結(jié)果的影響。②本研究只納入已發(fā)表的文獻(xiàn)，對(duì)于未發(fā)表的文獻(xiàn)未進(jìn)行收集，漏斗圖散點(diǎn)分布不均勻，相對(duì)分布于中部，右下角呈現(xiàn)缺角，說(shuō)明納入文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚，主要原因?yàn)槲墨I(xiàn)質(zhì)量不佳，或有陰性結(jié)果未發(fā)表的可能，也應(yīng)考慮到與納入研究的耳穴選穴、刺激頻率、治療療程的不同有關(guān)，對(duì)照組所使用的干預(yù)措施不同也造成了分析結(jié)果的偏倚。③隨訪資料對(duì)于評(píng)估耳穴貼壓治療痛經(jīng)的療效有著重要意義，但納入的13項(xiàng)研究中僅2項(xiàng)研究有隨訪記錄，大部分研究未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行跟蹤。

綜上，現(xiàn)有研究能在一定程度上表明耳穴療法對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)具有良好的治療作用，且耳穴貼壓療法為非侵入療法，不會(huì)造成皮膚破損，操作簡(jiǎn)單，患者更易接受，利于臨床推廣。但在試驗(yàn)方法設(shè)計(jì)、治療方案統(tǒng)一、隨訪資料的完善方面還存在許多不足之處，今后的研究應(yīng)開(kāi)展多中心、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)耳穴貼壓療法在治療原發(fā)性痛經(jīng)中發(fā)揮的作用。