王秋香，陳彩蓉，張麗霞

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院生殖中心，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

0 引言

在體外受精胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF )周期中，子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜容受性息息相關(guān)，胚胎種植失敗中超過一半的患者是由于子宮內(nèi)膜過薄所導(dǎo)致[1-2]。薄型子宮內(nèi)膜指子宮內(nèi)膜厚度低于獲得妊娠的閾厚度，目前這一閾值的標(biāo)準(zhǔn)尚不一致，通常是指子宮內(nèi)膜厚度在絨促性素（HCG）日＜8mm或自然周期黃體生成激素（LH）峰日＜7mm或8mm者[3]。由于薄型的子宮內(nèi)膜的增殖與分泌受到破壞，導(dǎo)致薄型子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)、生化物質(zhì)分泌等方面異常而降低子宮內(nèi)膜容受性，不利于胚胎的著床[4]。目前針對薄型子宮內(nèi)膜患者，有關(guān)增厚子宮內(nèi)膜厚度，改善其內(nèi)膜狀態(tài)的方法很多，包括雌激素、低劑量阿司匹林、子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)、盆底生物電刺激、生長激素的全身應(yīng)用、干細(xì)胞治療等。而哪種方案最優(yōu)，尚沒有達(dá)成統(tǒng)一觀點。針對薄型子宮內(nèi)膜患者，現(xiàn)國內(nèi)多采用生長激素（growth hormone，GH）皮下注射方法改善子宮內(nèi)膜容受性，我中心于2016年初開始對凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)中部分薄型子宮內(nèi)膜患者，采用GH宮腔灌注聯(lián)合激素替代周期的方法準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，獲得較好的治療效果。本文比較了薄型子宮內(nèi)膜患者中，促排卵方案、激素替代方案及GH宮腔灌注聯(lián)合激素替代方案對妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院生殖醫(yī)學(xué)中心2012年1月至2019年5月FET周期中薄型子宮內(nèi)膜患者90周期為研究對象，根據(jù)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分3組：促排卵組30周期，激素替代組30 周期，GH宮腔灌注聯(lián)合激素替代組30周期。

納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）FET指征：IVF/ICSI新鮮促排周期HCG日子宮內(nèi)膜厚度＜8mm或自然周期尿LH峰日子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm且行全胚冷凍的FET周期；

（2）因輸卵管因素、盆腔因素、男方因素等行IVF-ET治療；

（3）超聲檢查宮腔內(nèi)無異常回聲、子宮形態(tài)基本正常、無卵巢囊腫、基礎(chǔ)內(nèi)分泌處于正常值范圍；

（4）冷凍≥1枚優(yōu)質(zhì)D3卵裂期胚胎或囊胚。

排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）子宮畸形：雙角子宮、單角子宮、雙子宮、縱膈、殘角子宮等；

（2）宮腔異常：子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、粘膜下肌瘤、宮腔積液等，以及子宮內(nèi)膜結(jié)核病史；

（3）使用GH禁忌證如腫瘤、糖尿病等。

1.2 方法

1.2.1 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案

擬行FET的患者在IVF或ICSI后至少月經(jīng)來潮2次并于月經(jīng)第2～3天就診，測定基礎(chǔ)性激素6項，經(jīng)陰道B超測定子宮、卵巢及竇卵泡情況，確認(rèn)卵巢功能恢復(fù)、激素殘留作用消除后開始FET前的內(nèi)膜準(zhǔn)備。

促排卵組：患者于撤退性出血或月經(jīng)的第3-5天開始口服TMX20-40mg/d促排卵治療，月經(jīng)第10天陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及卵泡情況，若卵泡直徑未超過10mm，則加HMG75～150IU/d隔日肌內(nèi)注射，直至主導(dǎo)卵泡直徑大于或等于18mm時，給予人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000IU誘發(fā)排卵。若HCG注射日LH≥20IU/mL，則4天后移植第3天的冷凍胚胎，6天后移植囊胚；若HCG注射日LH＜20IU/mL，則5天后移植第3天的冷凍胚胎，7天后移植囊胚；排卵后肌注黃體酮20mg/d行黃體支持。

激素替代組：從撤退性出血或月經(jīng)的第2-3天開始口服補(bǔ)佳樂3mg/次、2次/日，7天后陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)，若厚度大于或等于7mm，維持原劑量7天；若子宮內(nèi)膜厚度小于7mm，開始每晚加陰道塞芬嗎通紅片1片（2mg/片），內(nèi)膜厚度接近或超過8mm，或超聲監(jiān)測3天內(nèi)膜不再增長時，肌注黃體酮60-80mg/d行黃體酮轉(zhuǎn)化，受精后第3天的胚胎，在給予黃體酮第4天行胚胎移植；囊胚在給予黃體酮第6天移植。移植后繼續(xù)予雌激素和黃體酮行黃體支持至妊娠10～12周。

GH宮腔灌注聯(lián)合激素替代組：在激素替代的基礎(chǔ)上，在月經(jīng)的第9-10天聯(lián)合GH進(jìn)行宮腔灌注，每隔2天一次。

所有患者FET日當(dāng)天空腹抽取靜脈血測定雌二醇（E2）和孕酮（P）值，同時做陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度。

1.2.2 GH宮腔灌注方法

患者取膀胱截石位，用無菌生理鹽水抹洗外陰后暴露宮頸，消毒棉球拭凈宮頸口周圍粘液，將GH (4iu/支，安科生物)用0.9%生理鹽水0.5 mL稀釋，用無菌1mL注射器抽取后并連接一次性COOK人工授精管，在B超引導(dǎo)下將人工授精管插入宮頸管內(nèi)口達(dá)宮腔后，以低壓緩慢推注進(jìn)入宮腔，灌注完畢后讓患者抬高臀部臥床休息5分鐘。

1.2.3 妊娠結(jié)局的判斷

于胚胎移植后第9天測定血人絨毛促性腺激素（human chorionic gonado-tropin，hCG），若血清 β-HCG≥10Iu/mL為妊娠。移植后30天經(jīng)超聲檢查確認(rèn)子宮內(nèi)或?qū)m外有孕囊者，診斷為臨床妊娠。

1.2.4 觀察指標(biāo)

比較薄型子宮內(nèi)膜FET中三種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案一般情況、移植日子宮內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎率，胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率和多胎妊娠率等指標(biāo)的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料用（n）% 表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組薄型子宮內(nèi)膜患者的一般資料特點

選擇2012年1月至2019年5月FET周期中薄型子宮內(nèi)膜患者為研究對象，共有90例患者納入研究，促排卵組30例，激素替代組30例，GH宮腔灌注聯(lián)合激素替代組30例，最大年齡為44歲，最小年齡為22歲。三組患者在年齡、體重指數(shù)（BMI）、不孕年限、基礎(chǔ)FSH值、基礎(chǔ)E2值、繼發(fā)不孕癥所占比例、輸卵管因素不孕所占比例、ICSI周期所占比例、胚胎冷凍時間、平均移植胚胎數(shù)及移植優(yōu)質(zhì)胚胎率等指標(biāo)上比較無顯著性差異，三組患者的一般情況詳見表1。

2.2 三組薄型子宮內(nèi)膜患者次要觀察指標(biāo)

三組患者轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度及移植日內(nèi)膜厚度比較無顯著性差異，P＞0.05。而促排卵組HCG日E2水平及FET日的E2水平則顯著低于激素替代組及GH宮腔灌注組，P＜0.05。詳見表2。

2.3 三組薄型子宮內(nèi)膜患者妊娠結(jié)局比較

促排卵組、激素替代組、GH宮腔灌注聯(lián)合激素替代組的臨床妊娠率分別為50%、30%、53.3%，胚胎種植率分別為25.9%、13.8%、39.3%，多胎妊娠率分別為13.3%、11.1%、37.5%，生化妊娠率分別為10%、3.3%、0，流產(chǎn)率分別為13.3/%、11.1%、12.5%，異位妊娠率分別為 1%、0、1%，三組患者的臨床妊娠率、多胎妊娠率、生化妊娠率、流產(chǎn)率及異位妊娠率相比較差異均無顯著性，P＞0.05。胚胎種植率激素替代組顯著低于另兩組P＜0.05，促排卵組與GH宮腔灌注組差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。詳見表3。

表1 三組薄型子宮內(nèi)膜患者的一般情況

表3 三組患者妊娠結(jié)局的比較[%(n/n)]

3 討論

合適的子宮內(nèi)膜厚度是胚胎著床的必備條件。Zhang等[5]在研究IVF-ET周期中，發(fā)現(xiàn)IVF-ET結(jié)局與子宮內(nèi)膜厚度及E2峰值呈正相關(guān)。Ardaens等[6]發(fā)現(xiàn)當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜8mm、子宮動脈搏動指數(shù)(PI)＞3時進(jìn)行移植，受孕概率極低，幾乎為零。因此，在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中如何改善薄型子宮內(nèi)膜患者的臨床結(jié)局是一個難點。

GH近年來逐漸應(yīng)用于輔助生殖領(lǐng)域，它是由腦垂體前葉分泌的一種肽類激素，目前有資料顯示GH與子宮內(nèi)膜的容受性密切相關(guān)，GH促進(jìn)垂體分泌FSH，作用于卵巢從而促進(jìn)卵巢分泌E2，使體內(nèi)雌激素的水平增加而增加子宮內(nèi)膜厚度；其次可作用于子宮內(nèi)膜的GH受體，增加雌、孕激素受體敏感性，改善子宮內(nèi)膜局部血液循環(huán)[7-8]。最近，有學(xué)者創(chuàng)新性地在薄型子宮內(nèi)膜的治療中使用宮腔灌注GH，國內(nèi)顧娟[9]等報道一例薄型子宮內(nèi)膜患者，采用HRT方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜移植失敗后，于月經(jīng)第3天起仍采用人工周期方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，同時聯(lián)合給予GH宮腔灌注促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，移植后獲得臨床妊娠。認(rèn)為GH由于增加了子宮內(nèi)膜的血供，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖，而且可能提高了其他相關(guān)著床因子的表達(dá)，改善了子宮內(nèi)膜的容受性及促進(jìn)胚胎著床。

本研究中，我們將90例行FET的薄型子宮內(nèi)膜患者分三組，促排卵組、激素替代組和GH宮腔灌注聯(lián)合激素替代組，各組間患者一般情況如年齡、不孕年限、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等因素，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無顯著差異。且研究結(jié)果顯示，三組患者的多胎妊娠率、生化妊娠率、流產(chǎn)率及異位妊娠率相比較差異均無顯著性（P＞0.05）。但促排卵組、激素替代組的臨床妊娠率分別為50%、30%，胚胎種植率分別為25.9%、13.8%，顯示激素替代組的臨床妊娠率及胚胎種植率明顯低于促排卵組，但在激素替代的基礎(chǔ)上，聯(lián)合生長激素宮腔灌注后， GH宮腔灌注聯(lián)合激素替代組的臨床妊娠率達(dá)到53.3%，胚胎種植率達(dá)到39.3%，提示GH宮腔灌注后明顯改善了子宮內(nèi)膜容受性和胚胎種植。禹虹[10]等對88例薄型子宮內(nèi)膜患者分別采用激素替代周期和GH宮腔灌注聯(lián)合替代周期治療，結(jié)果GH宮腔灌注聯(lián)合替代周期組的臨床妊娠率和種植率均高于激素替代組。與本研究結(jié)果一致。

有研究認(rèn)為[11-12]GH可調(diào)節(jié)胰島素樣生長因子(IGF)系統(tǒng)，除調(diào)節(jié)肝外組織中IGF-I基因的表達(dá)外，還刺激肝臟分泌IGF-I，人類子宮存在著完整的IGF系統(tǒng)，該系統(tǒng)和子宮內(nèi)膜的周期性變化、容受性密切相關(guān)，且與胚胎種植和發(fā)育亦有密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)IGF-I及其結(jié)合蛋白在增殖晚期子宮內(nèi)膜及蛻膜中均有表達(dá)，提示IGF-I對胚胎種植過程有影響。且胚胎種植后，子宮局部的IGF-ImRNA表達(dá)逐漸增多，提示IGF-I還與胚胎生長有關(guān)。另一項研究也認(rèn)為[13]IGF-I促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，與胚胎生長、內(nèi)膜分化有關(guān)，其含量依賴于GH水平。國內(nèi)項云改等[14]研究發(fā)現(xiàn)使用GH的小鼠的子宮內(nèi)膜白血病壞死因子及基質(zhì)金屬蛋白酶9的表達(dá)高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為GH能協(xié)調(diào)著床因子間相互關(guān)系及表達(dá)，使VEGF-1、白血病壞死因子及基質(zhì)金屬蛋白酶9的表達(dá)提高，從而有利于子宮內(nèi)膜腺體增生，促進(jìn)血管修復(fù)、調(diào)節(jié)和分化，豐富子宮內(nèi)膜間質(zhì)，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率。這些研究為GH的臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)，然而，宮腔灌注GH是如何作用在子宮內(nèi)膜組織以及是如何影響子宮內(nèi)膜的容受性和胚胎種植，目前關(guān)于該方面的機(jī)理研究較少。我們推測，可能是由于宮腔灌注為機(jī)械刺激，提高了了生殖道局部的IGF表達(dá)，協(xié)調(diào)了部分著床因子間相互關(guān)系及表達(dá)，從而改善了子宮內(nèi)膜容受性和胚胎種植，其具體機(jī)制目前尚不十分清楚，需進(jìn)一步研究探討。

本研究針對薄型子宮內(nèi)膜，回顧性比較了在FET周期中，GH宮腔灌注聯(lián)合激素替代方案與促排卵方案、激素替代方案的臨床結(jié)局，GH宮腔灌注治療方式獲得了較好的胚胎種植率，這印證了本給藥方案能協(xié)助HRT，在高雌激素水平下有助于提高子宮內(nèi)膜容受性。但GH宮腔灌注治療的劑量及給藥時間等需進(jìn)一步優(yōu)化。

目前應(yīng)用GH宮腔灌注治療薄型子宮內(nèi)膜患者的報道不多，而且其局部用藥提高子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制不十分清楚，應(yīng)進(jìn)一步探討。本研究為回顧性分析，且研究樣本例數(shù)少，尚需大樣本、前瞻性隨機(jī)對照研究等高等級證據(jù)支持。