蔡龍云，陳慶榮，傅少峰，林宗漢

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

0 引言

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation, LDH）是各種原因導致的腰椎退行性變以后，在外力的作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起腰腿痛為主要癥狀的一種病變，主要表現(xiàn)為腰痛，下肢放射痛，下肢麻木無力，大小便功能障礙等，屬于骨科常見病和多發(fā)病，也是臨床上引起腰腿痛的最常見原因。尤其是我國，LDH發(fā)病率達7.62%，明顯高于西方國家，已經(jīng)成為我國造成第三位經(jīng)濟負擔的疾病[1]，而且該疾病的發(fā)病率還在逐年上升，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，嚴重影響到人們的日常生活。目前臨床上治療該疾病主要有保守治療和手術治療兩種方式，手術治療可以在更快及更大程度上緩解患者的臨床中癥狀，但是存在手術并發(fā)癥，費用高，以及術后復發(fā)等情況，相關資料數(shù)據(jù)顯示LDH術后復發(fā)率達5%-20%[2]；此外，手術的適應癥及患者個體情況等因素也限制著手術治療方式的選擇。而保守治療目前被認為可以有效緩解LDH的癥狀，中華醫(yī)學會制訂的最新版“腰椎間盤突出癥診療指南”推薦非手術治療作為不伴有顯著神經(jīng)損害的腰椎間盤突出癥患者的首選治療方法，并提出該療法成功率約80%-90%[3]。非手術治療方法多樣，包括睡硬板床、腰椎牽引、藥物治療、運動療法、硬膜外注射及中醫(yī)綜合治療等。LDH屬于中醫(yī)“痹癥”、“腰腿痛”、“腰痛病”等范疇，將其病機歸結為腎氣虧虛為本，氣滯血瘀為標，以補腎活血祛瘀之法論治[1]。補陽還五湯是清代著名醫(yī)家王清任治療氣虛血瘀之中風的代表方，具有補氣活血通絡的功用。臨床上將其用于LDH的治療可以有效緩解患者的臨床癥狀，因此本研究擬采用循證醫(yī)學方法總結臨床隨機對照研究結果，分析其治療LDH的臨床療效，為該治療方法的臨床研究和運用提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索 CNKI、萬方、維普、Sinomed、PubMed、Cochrane library等6個數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為從數(shù)據(jù)庫建立日期至2020年10月。中文檢索詞為“補陽還五湯”、“腰椎間盤突出癥”；英文檢索詞為“buyanghuanwu decoction”、“buyanghuanwu”、“l(fā)umbar disc herniation”、“LDH”，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫各自的特點相應調整檢索策略，語種不限。

1.2 納入標準

（1）研究類型為臨床隨機對照試驗，隨機分組方法不限，不論是否隱藏隨機分配或盲法；（2）研究對象為經(jīng)臨床診斷為腰椎間盤突出癥并采用保守治療的患者，不限性別、年齡、病程及病例來源；（3）干預措施：對照組為中西醫(yī)常規(guī)治療方法，包括藥物、手法、牽引、針灸、按摩、理療等，可為單純一種或多種方式聯(lián)合治療，但對照組無補陽還五湯加減治療；觀察組采用補陽還五湯加減，或在對照組基礎上聯(lián)用補陽還五湯加減治療。兩組用藥劑量和療程不限；（4）主要觀察指標為治療后總有效率，次要觀察指標為視覺模擬疼痛（VAS）評分、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）及不良反應發(fā)生情況。

1.3 排除標準

（1）非隨機對照試驗；（2）數(shù)據(jù)存在錯誤或數(shù)據(jù)不完整的文獻；（3）觀察組和對照組試驗設置不合理，不能體現(xiàn)補陽還五湯的治療效果；（4）試驗對象在試驗研究期間采用手術治療；（5）綜述類，驗案類文獻，重復文獻只保留1篇。

1.4 文獻的篩選、數(shù)據(jù)提取及方法學質量評價

分別由2位研究人員獨立進行文獻的檢索、篩選、交叉核對，數(shù)據(jù)的提取包括研究者的姓名、文獻發(fā)表時間、研究類型、分組方式、對照組和觀察組的病例數(shù)及基線資料情況、結局指標等。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的便宜風險評估工具對納入的文獻進行方法學質量評價，主要包括以下7個條目：（1）隨機分配方案；（2）分配方案隱藏；（3）對研究對象和研究人員采用盲法；（4）結果數(shù)據(jù)的的完整性；（5）對結果評價者采用盲法；（6）選擇性報告結果；（7）其他。在上述過程中如針對某一文獻或某一問題存在爭議則提請第三方人員協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.4軟件進行數(shù)據(jù)分析，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR），95%CI；連續(xù)變量資料如單位和測量方法相同則采用均數(shù)差值（MD），若測量方式或單位不一致則采用標準化均數(shù)差值（SMD）為效應量，同樣采用95%CI。統(tǒng)計學異質性用I2值判定，若I2值＞50%，說明納入的研究之間異質性較大，選擇隨機效應模型，并進行敏感性分析或亞組分析，進一步明確異質性來源；若I2＜50%，說明納入的研究間同質性好，采用固定效應模型。若某結局指標納入的文獻≥10篇則采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚風險評估。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果

檢索共獲得文獻187篇，采用E-Study軟件管理所獲得的文獻，排除重復發(fā)表的文獻94篇；通過閱讀剩余文獻標題和摘要，排除不符合納入標準的文獻62篇；組后通讀余下文獻全文，嚴格按照納入標準剔除非對照試驗、試驗設置不合理或數(shù)據(jù)錯誤、不完整的文章，最后13篇文獻納入本次研究，均為中文文獻。具體流程圖見圖1。

2.2 納入研究的基本信息

圖1 文獻檢索流程圖

納入的12項研究總病例數(shù)為994，其中觀察組516例，對照組478例；觀察組最大樣本量84例，最小21例；對照組最大樣本量72例，最小18例。納入的研究中只有5項告知確切療程[5-7,9-10]，其余均未提及確切療程時間。干預措施方面，有1項單獨采用補陽還五湯治療，并與單純西藥治療對照[10]，其余均為在對照組基礎上加用補陽還五湯加減治療；有3項為補陽還五湯聯(lián)合手法治療[12,14,15]，2項聯(lián)合針刺治療[7,8]。試驗觀察指標主要包括總有效率、VAS、JOA等，其中2項研究對比了治療前后的炎癥指標水平[6,7]，只有1項報告了不良反應發(fā)生事件[5]。見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險情況

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風險工具對納入的12項研究進行評價，其中有6項研究明確采用隨機數(shù)字表法進行分組[5-8,11,14]，其余均未提及具體隨機分配方法；1項明確提及采用不透光的信封密封隨機分配卡進行隨機分組，并提及由專業(yè)人員獨立進行數(shù)據(jù)分析[8]。所有納入研究均未提及是否對試驗研究人員及受試者采用盲法，并且不清楚是否存在試驗結果的選擇性發(fā)表及是否存在其他偏倚情況。具體偏倚情況見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率

納入的12項研究中有11項報告了臨床有效率[4,6-15]，共934例患者，其中觀察組485例，對照組449例。納入的11項研究同質性較好,故采用固定效應模型分析（I2=0%）。結果表明，在臨床總有效率方面，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義 [OR=3.22，95%CI（2.22，4.67），P＜0.00001]，表明補陽還五湯治療腰椎間盤突出癥在臨床療效方面具有明顯的療效。見圖3。

2.4.2 VAS評分

納入的研究中有6項報告了VAS評分[5-10]，共420例患者，其中觀察組211例，對照組209例。納入的6項研究異質性較小[I2=40%]，采用固定效應模型分析，結果顯示補陽還五湯可以有效改善LDH患者的VAS疼痛評分[MD=-1.30，95%CI（-1.52，-1.09），P＜0.00001]。見圖4。

2.4.3 JOA評分

納入的研究中有8項報告了JOA評分[5-11,14]，共602例患者，其中觀察組303例，對照組299例。其中有一項數(shù)據(jù)均數(shù)與其他組相差較大，故采用標準化均數(shù)差值（SMD）作為效應量。納入的8項研究異質性較小[I2=25%]，采用固定效應模型分析。結果顯示，在提高治療后JOA評分方面補陽還五湯治療具有較明顯的優(yōu)勢[SMD=1.13,95%CI(0.92,1.33)，P＜0.00001]。見圖5。

表1 納入研究的基本信息

圖2 納入研究的風險評估情況

圖3 補陽還五湯加減治療LDH總有效率的Meta分析

圖4 VAS評分的Meta分析

圖5 JOA評分的Meta分析

2.5 其他觀察對照指標及不良反應發(fā)生情況

納入的研究中有2項進行了治療前后相關炎癥指標水平的改善情況，其中1項以TNF-α、IL-1β、和IL-6作為觀察對象[6]，結果顯示兩組治療后上述3個指標的水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義，觀察組治療后的指標水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，表明補陽還五湯加減治療可以有效減輕LDH患者炎癥反應。另一項研究以β-EP、PGE2和5-HT等血清疼痛介質為觀察對象[7]，結果顯示治療后觀察組和對照組的血清β-EP指標均明顯高于治療前，而PGE2和5-HT均明顯低于治療前，且均具有統(tǒng)計學差異；治療后觀察組的血清β-EP指標明顯高于對照組，而PGE2和5-HT指標水平明顯低于對照組，且均具有統(tǒng)計學差異，表明補陽還五湯有助于改善LDH患者的血清疼痛介質水平，降低疼痛程度。納入的12項研究中只有3項報告了不良反應發(fā)生情況[5,7,8]，其中2項研究均未出現(xiàn)不良反應發(fā)生事件[7,8]，1項對比了觀察組和對照組不良反應發(fā)生率[5]，結果無統(tǒng)計學差異，且經(jīng)對癥處理后均可緩解，未出現(xiàn)嚴重不良反應發(fā)生事件，其余研究均未提及不良反應發(fā)生事件。

2.6 發(fā)表偏倚分析

對納入總有效率分析的11項研究采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析，由圖可知所有研究圍繞中心線大致對稱排列，表明發(fā)表偏倚不明顯，但納入的研究大部分位于漏斗圖的中下位置，提示樣本量較小，研究精度偏低。見圖6。

圖6 11項納入總有效率分析研究的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

LDH為臨床常見病，是臨床上引起腰腿痛的最主要原因，隨著人們生活和工作習慣的改變，目前發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，并且患病群體也逐漸年輕化，因此給社會和個人帶來極大的經(jīng)濟和心理壓力。保守治療是目前該病的首選治療方式，并且大部分LDH患者經(jīng)保守治療能夠獲得緩解或治愈[16]。以中藥內服外用、針灸、手法、推拿為主的中醫(yī)綜合治療方式是目前LDH不可或缺的保守治療手段。臨床上LDH歸屬于中醫(yī)“痹癥”、“腰痛病”、“腰腿痛”的范疇，其病機在于肝腎不足，筋骨不健，復因慢性扭挫勞損，或感風寒濕熱之邪，痹阻經(jīng)絡，致氣滯血瘀，不通則痛[17]。補陽還五湯出自清代著名醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯》，有補氣活血通絡之功，原方用于治療氣虛血瘀之中風，方中重用黃芪為君，大補元氣，使氣旺以促血行；當歸尾為臣藥，活血通絡而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花助歸尾活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡，力專善走，并引諸藥力直達絡中，全方合用共奏補氣、消瘀、通絡之功。臨床上通過對本方隨證加減用于LDH的治療亦起到顯著的臨床效果，如劉濤采用補陽還五湯加味治療LDH恢復期患者，臨床癥狀及體征得到明顯改善；對于LDH術后的患者，研究證明補陽還五湯可以有效減輕術后不適癥狀，促進患者術后運動功能和神經(jīng)功能的恢復[18-20]?，F(xiàn)代藥理學研究表明補陽還五湯具有增強免疫功能、改善循環(huán)、減輕炎癥反應、促進能量代謝與血管新生、保護神經(jīng)元、促進髓鞘形成等作用[21-23]，進一步佐證了其對LDH患者癥狀改善及神經(jīng)功能恢復的作用。

我們的研究納入了12篇文獻，共994名研究對象，其中3篇對比了補陽還五湯加減與手法治療，2篇對比了補陽還五湯加減與針刺治療，3篇文獻對比了補陽還五湯加減與西藥治療，1篇對比了補陽還五湯加減與常規(guī)牽引理療治療，2篇與功能鍛煉對比。通過對納入的11項研究的總有效率進行meta分析，結果表明補陽還五湯加減治療LDH臨床總有效率明顯高于對照組。而通過對6項研究的VAS評分進行分析，結果表明經(jīng)補陽還五湯加減治療的LDH患者VAS評分明顯低于對照組，提示補陽還五湯加減對LDH患者的癥狀改善作用。對8項報告JOA評分的研究進行Meta分析結果顯示經(jīng)補陽還五湯治療后觀察組患者的JOA評分明顯低于對照組。在安全性方面，2項研究未出現(xiàn)不良反應發(fā)生事件，1項研究兩組不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，且通過對癥處理后均可以緩解，其余納入的研究數(shù)據(jù)均完整，未有因出現(xiàn)不良反應而中斷試驗，導致數(shù)據(jù)缺失者。綜合以上結果，補陽還五湯加減治療可以有效緩解LDH患者臨床癥狀，促進功能恢復，提高患者生活質量，可以用于LDH的臨床治療。

本研究基于納入文獻的質量水平不齊，因此也存在諸多局限性：(1)由于補陽還五湯原方為用于治療氣虛血瘀之中風，因此臨床上用于LDH治療較少，導致本研究納入的文獻數(shù)量及樣本量較少；(2)納入的文獻質量方法學質量偏低，多數(shù)文獻只提及隨機而未明確具體的隨機分組方式，并且未提及盲法實施情況，實驗設置欠缺嚴謹性，各研究干預措施的實施及療程尚不統(tǒng)一，導致研究結果可能存在偏倚；(3)納入的研究未有相對完整、統(tǒng)一的觀察指標，無法確定有無選擇性報告偏倚，同時也導致某一觀察指標的樣本量較少?？傊覀兊难芯拷Y果僅供臨床參考，未來仍需要開展大樣本、多中心、高質量的RCT，并且RCT的報告贏嚴格遵循CONSORT的條目要求，提高原始研究的證據(jù)質量，從而進一步驗證該治療方式的有效性及安全性。