李偉豐

股骨頸骨折是臨床常見的骨科疾病， 且多為移位性骨折， 常發(fā)生于中老年骨質(zhì)疏松人群， 若患者同時伴有股骨頭壞死， 則病死率較高。 骨折內(nèi)固定、 髖關(guān)節(jié)置換或股骨頭置換是該疾病的主要治療手段， 特別是髖關(guān)節(jié)置換在一定程度上能夠降低患者臥床時間， 使患者早日恢復(fù)活動能力， 并以全髖關(guān)節(jié)置換的效果最為顯著［1－2］。 脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥， 特別是老年股骨頸骨折患者因其下肢肌力及反應(yīng)性、 協(xié)調(diào)性較差， 術(shù)后假體脫位率也相對較高［3］。 20 世紀(jì)70 年代， 法國Bousquet 教授結(jié)合低摩擦理論及大頭原則提出雙動髖臼設(shè)計， 并將其應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中， 旨在避免全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生［4］。 但近年來隨著臨床研究的不斷深入， 傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床療效爭議較大。 為此， 筆者于本研究中對比分析了傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折患者中的臨床療效， 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2017 年12 月濟(jì)源市人民醫(yī)院收治的60 例老年股骨頸骨折患者作為研究對象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為研究組與對照組， 每組30 例。 其中研究組男性13 例、 女性17例， 年齡（65.3 ±5.2） 歲， 受傷類型為摔傷者19例、 車禍傷者11 例， Garden 分型為Ⅱ型者18 例、Ⅲ型者12 例； 對照組男性16 例、 女性14 例， 年齡（66.4 ±6.4） 歲， 受傷類型為摔傷者16 例、 車禍傷者14 例， Garden 分型為Ⅱ型者17 例、 Ⅲ型者13 例。 兩組患者性別、 受傷類型及Garden 分型對比采用卡方檢驗，χ2＝0.601、 0.617、 0.069，P＝0.438、 0.432、 0.793，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性； 年齡對比采用獨立樣本t檢驗，t＝0.731，P＝0.468，P＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)濟(jì)源市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單側(cè)股骨頸骨折， 且骨折病程未超過1 周； 意識清楚， 可配合治療和隨訪； 對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 年齡≤50 歲且≥90 歲； 陳舊性股骨頸骨折； 多發(fā)性骨折、病理性骨折； 合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、 肝腎功能障礙等基礎(chǔ)疾病； 合并有嚴(yán)重下肢神經(jīng)及脊柱損傷； 合并有惡性腫瘤； 合并有偏癱等疾病， 下肢肌力較差。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者均于術(shù)前30 min 予以抗生素預(yù)防感染、 肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓等治療， 術(shù)中行靜脈復(fù)合椎管內(nèi)麻醉。

研究組患者行雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)： 患者取健側(cè)臥位， 常規(guī)消毒鋪巾、 薄布墊及皮膚保護(hù)膜預(yù)封閉會陰后， 由后外側(cè)入路施術(shù)， 逐層切開皮膚、 皮下組織、 筋膜， 鈍性分離臀大肌， 切斷外旋肌群，暴露并“T” 形切開關(guān)節(jié)囊， 顯露骨折部位； 于股骨小轉(zhuǎn)子上方1.0 ～1.5 cm 處對股骨頸進(jìn)行截骨，取出股骨頭并測量直徑； 以橫韌帶及閉孔外緣為標(biāo)志， 用小號髖臼銼沿垂直方向打磨髖臼及其周圍軟組織至髖臼底部滲血， 選取與之匹配的髖臼杯， 在前傾15°和外展45°體位植入； 顯露股骨近端， 髓腔銼逐級擴(kuò)髓后， 選取匹配股骨柄植入股骨， 于前傾角10° ～15°體位將金屬球頭壓入聚乙烯嵌件， 復(fù)位髖關(guān)節(jié)， 查看假體匹配度、 髖關(guān)節(jié)活動范圍及肢體長度等情況， 如無活動性出血、 關(guān)節(jié)匹配良好，清理傷口后放置引流管， 逐層縫合手術(shù)切口。

對照組患者行傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)： 患者取健側(cè)臥位， 常規(guī)消毒鋪巾、 薄布墊及皮膚保護(hù)膜預(yù)封閉會陰后， 由后外側(cè)入路施術(shù)， 逐層切開皮膚、 皮下組織、 筋膜， 鈍性分離臀大肌， 切斷外旋肌群，暴露并“T” 形切開關(guān)節(jié)囊， 顯露骨折部位， 依照傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作程序進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。

兩組患者術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染， 低分子肝素鈣抗凝， 術(shù)后第2 天開始指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)、 踝關(guān)節(jié)主動屈伸等功能鍛煉， 利用助行器或雙拐下床活動； 1 周后開始進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)； 6 周后開始脫離助行器完全負(fù)重行走。

2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者手術(shù)時間， 術(shù)中出血量， 術(shù)后下床時間， 感染、 關(guān)節(jié)脫出、 下肢深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。 分別于術(shù)前及術(shù)后3、 6、 12、 24 個月， 采用Harris 評分法［5］評估髖關(guān)節(jié)功能， 主要包含髖關(guān)節(jié)活動度、 功能恢復(fù)程度、 疼痛程度、 畸形4 項內(nèi)容， 滿分為100 分， 分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

研究組患者手術(shù)時間及術(shù)后下床時間均明顯短于對照組， 術(shù)中出血量明顯少于對照組（P均＜0.05）， 詳見表1。

表1 兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）Table 1 Comparison of surgery?related indicators of patients undergoing total hip replacement between the two groups （x±s）

表1 兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）Table 1 Comparison of surgery?related indicators of patients undergoing total hip replacement between the two groups （x±s）

注： 研究組采用雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療， 對照組采用傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Note：Patients in the study group were treated with dual mobility total hip replacement while patients in the control group with traditional total hip replacement

組別Group例數(shù)Number of cases手術(shù)時間（min）Surgery time（min）術(shù)中出血量（mL）Intraoperative blood loss（mL）術(shù)后下床時間（d）Time for early ambulation（d）研究組Study group 30 64.5 ±11.2 342.8 ±15.0 3.2 ±1.4對照組Control group 30 75.4 ±10.7 452.0 ±18.2 4.5 ±2.2 t 值t value 3.854 25.360 2.731 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 0.008

3.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組患者術(shù)后出現(xiàn)感染1 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%， 明顯低于對照組患者的術(shù)后出現(xiàn)感染3例、 關(guān)節(jié)脫出2 例、 下肢深靜脈血栓1 例， 并發(fā)癥發(fā)生率20.0% （χ2＝4.043，P＝0.044）。

3.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能對比

術(shù)前， 兩組患者Harris 評分無明顯差異 （P均＞0.05）， 具有可比性； 術(shù)后3、 6、 12、 24 個月， 研究組患者Harris 評分均明顯高于對照組（P均＜0.05）， 詳見表2。

表2 兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者Harris 評分對比（分， x±s）Table 2 Comparison of Harris scores of patients undergoing total hip replacement between the two groups （point， x ±s）

4 討論

隨著人口老齡化的不斷加劇， 我國老年人群比例逐漸增大， 因骨質(zhì)疏松引發(fā)的股骨頸骨折的發(fā)病率也逐年增加。 且股骨頸骨折的治療方式一旦選擇不當(dāng)， 除影響患者髖關(guān)節(jié)功能外， 還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、 抑郁等不良情緒， 影響患者的生活質(zhì)量［6］。 大部分研究學(xué)者認(rèn)為， 在無其他約束因素影響下， 盡快給予股骨頸骨折患者手術(shù)治療， 可有效緩解患者疼痛、 恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能， 提高患者生存質(zhì)量［7］。 目前， 臨床應(yīng)用比較廣泛的老年股骨頸骨折的治療方式是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 其能夠避免患者術(shù)后長期臥床， 提高患者生存質(zhì)量， 降低死亡風(fēng)險， 但傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床療效爭議較大。

由于老年患者肌力和韌帶彈性較差， 致使傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的脫位率相對較高， 而雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所使用的高分子聚乙烯內(nèi)襯與臼杯和股骨頭假體能夠各自形成獨立關(guān)節(jié)， 減少假體脫位的發(fā)生風(fēng)險［8］。 如本研究中采用雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的研究組患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位， 而采用傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的對照組患者中有2 例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位。 另外， 研究組患者手術(shù)時間及術(shù)后下床時間均明顯短于對照組， 術(shù)中出血量明顯少于對照組， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組， 術(shù)后3、6、 12、 24 個月Harris 評分均明顯高于對照組， 可見雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)操作及降低并發(fā)癥發(fā)生率、 提高髖關(guān)節(jié)功能等方面均具有較大優(yōu)勢。 這可能與雙動全髖關(guān)節(jié)置換所應(yīng)用的高分子聚乙烯內(nèi)襯的磨損率較低， 且能夠通過改變頭－頸比減少髖關(guān)節(jié)撞擊， 增加假體活動范圍及脫位前的關(guān)節(jié)活動度， 最大程度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生理運動范圍有關(guān)［9］。 此外， 本次研究未明確要求患者術(shù)后坐臥角度、 患肢位置及體位等， 部分患者在術(shù)后1 個月隨訪時就已經(jīng)恢復(fù)了大部分下肢功能， 與張駿［10］的研究結(jié)果相一致。

綜上所述， 雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)時間短、 操作相對簡便、 失血量少等優(yōu)點， 術(shù)后近遠(yuǎn)期臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 但此次研究樣本量較少、 隨訪時間較短， 結(jié)果可能存在一定偏倚， 且排除了偏癱等導(dǎo)致的下肢肌力較差患者，對下肢肌力≤1 級的偏癱側(cè)肢體股骨頸骨折患者能否達(dá)到同等效果仍需進(jìn)一步研究驗證。