趙 剛

脾臟是腹腔臟器中最易受損的器官之一， 外傷性脾破裂為臨床較常見的外科急腹癥， 約占腹部閉合性損傷的20% ～40%， 腹部開放性損傷的10%［1］。 臨床上針對創(chuàng)傷較輕的脾破裂多以脾修補、 脾部分切除、 脾動脈結(jié)扎等保留脾臟的手術(shù)方式治療為主， 而針對創(chuàng)傷嚴重的脾破裂仍以脾臟全切手術(shù)治療為主［2－3］。 然而， 脾臟作為機體重要的淋巴器官及最大的免疫器官， 一旦全切會對機體免疫功能造成較大影響， 甚至?xí)T發(fā)感染而危及患者生命［4－5］。 為最大限度保留脾臟功能， 近年來部分研究學(xué)者提出了大網(wǎng)膜自體脾片種植的治療理念［6］， 遂本研究中筆者嘗試于外傷性脾破裂患者脾切除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用大網(wǎng)膜自體脾片種植， 取得了一定的臨床療效， 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年3 月至2020 年3 月汝州市第一人民醫(yī)院收治的48 例外傷性脾破裂患者作為研究對象， 并按照隨機數(shù)表法將其隨機分為研究組與對照組， 每組24 例。 研究組男性14 例、 女性10 例，年齡（43.56 ±14.28） 歲， 受傷至手術(shù)時間（4.57 ±1.86） h， 致傷原因為鈍器傷3 例、 車禍傷11 例、高空墜落傷10 例； 對照組男性16 例、 女性8 例，年齡（44.37 ±15.44） 歲， 受傷至手術(shù)時間（4.64 ±1.93） h， 致傷原因為鈍器傷4 例、 車禍傷8 例、高空墜落傷12 例。 兩組患者性別及致傷原因?qū)Ρ炔捎每ǚ綑z驗，χ2＝0.356、 0.798，P＝0.551、0.671，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性； 年齡及受傷至手術(shù)時間對比采用獨立樣本t檢驗，t＝0.189、 0.128，P＝0.851、 0.899，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)汝州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準， 且所有患者家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準： 經(jīng)腹部CT 檢查確診為脾破裂， 且需行脾全切手術(shù)治療； 年齡在18 ～60 歲之間； 患者家屬對本研究知情， 并自愿簽署知情同意書。 排除標準： 血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 凝血功能異常； 入選前長期使用糖皮質(zhì)激素、 免疫抑制劑治療； 有開腹手術(shù)史； 合并有嚴重空腔臟器穿孔、 肝臟挫裂傷、顱腦損傷等， 需同時手術(shù)治療； 預(yù)計生存時間在24 h 以內(nèi)； 合并有嚴重心肺功能障礙。

2 方法

2.1 治療方法

對照組： 全身麻醉滿意后， 患者取仰臥位， 采用左側(cè)腹直肌切口， 依次切開腹壁各層， 探查明確后， 手指捏住脾蒂控制出血， 并吸出腹腔內(nèi)積血；尋找脾動脈以及脾結(jié)腸韌帶、 脾胃韌帶、 脾膈韌帶等脾周韌帶， 并分別予以鉗夾結(jié)扎切斷， 充分游離脾臟以及脾蒂與胰尾間隙， 結(jié)扎切斷脾蒂， 切除脾臟； 進一步探查胃底血管、 胰尾部以及后腹膜后無活動性出血后， 溫鹽水沖洗腹腔， 放置脾窩、 膈下引流管， 依次關(guān)閉腹壁各層。

觀察組： 在常規(guī)脾切除術(shù)（操作方式同對照組） 后， 予以大網(wǎng)膜自體脾片種植， 將切除的脾臟立即置于溫度為4 ℃的肝素（1.25 萬U） ＋慶大霉素（16 萬U） ＋生理鹽水（1000 mL） 混合液內(nèi)保存， 選擇組織結(jié)構(gòu)完好部位充分分離脾臟包膜，并將其裁剪為15 ～20 片厚約0.5 cm、 面積為1.0 ～1.5 cm×2.0 ～2.5 cm 的脾片； 充分鋪平大網(wǎng)膜后，在大網(wǎng)膜前層剪出小孔， 將脾片置于小孔中縫合固定， 并將種植脾片的大網(wǎng)膜折疊后置于脾窩處， 溫鹽水沖洗腹腔， 放置脾窩、 膈下引流管， 依次關(guān)閉腹壁各層。

2.2 觀察指標及評價標準

對比兩組患者術(shù)后感染發(fā)生情況、 脾片成活情況以及血小板計數(shù)（platelet count， PLT）、 免疫球蛋白 （immunoglobulin， Ig） A、 IgG、 IgM 變化情況。 術(shù)后2 周， 采用多普勒超聲檢查脾片成活情況， 若大網(wǎng)膜上可見斑片狀或散點狀移植脾臟組織影， 即說明脾片種植成活。 分別于術(shù)前及術(shù)后第7、 14、 28 天， 抽取患者外周靜脈血5 mL， 采用全自動血細胞分析儀檢測PLT 水平； 4 ℃下3000 r／min離心15 min， 分離血清， 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IgA、 IgG、 IgM 水平。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s） 表示， 兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者感染發(fā)生情況、 脾片成活情況對比

術(shù)后， 研究組患者中發(fā)生感染者1 例， 感染率為4.17%， 明顯低于對照組患者中發(fā)生感染者7例， 感染率29.17% （χ2＝5.400，P＝0.020）。 術(shù)后2 周， 多普勒超聲檢查結(jié)果顯示， 研究組24 例患者中脾片成活23 例， 成活率為95.83%。

3.2 兩組患者PLT、 IgA、 IgG、 IgM 水平對比

術(shù)前， 兩組患者PLT、 IgA、 IgG、 IgM 水平均無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性。 術(shù)后，兩組患者PLT 水平均呈先升高后降低的趨勢， IgA、IgG、 IgM 水平均呈先降低后升高的趨勢， 但術(shù)后第7 天對照組患者PLT 水平更高， IgA、 IgG、 IgM水平更低（P均＜0.05）； 第14、 28 天， 研究組患者PLT 水平更低， IgA、 IgG、 IgM 水平更高 （P均＜0.05）， 詳見表1。

表1 兩組外傷性脾破裂患者PLT、 IgA、 IgG、 IgM 水平對比（x±s）Table 1 Comparison of levels of PLT count， IgA， IgG and IgM of patients with traumatic rupture of spleen between the two groups （x±s）

4 討論

外傷性脾破裂主要為直接或間接暴力所致， 因脾臟解剖部位特殊、 組織脆弱， 故易因外力作用發(fā)生破裂。 近年來， 隨著建筑業(yè)的不斷發(fā)展及交通事故的頻發(fā)， 外傷性脾破裂的發(fā)生率也呈不斷升高的趨勢。 因脾臟血管豐富， 破裂后會引發(fā)腹腔大出血導(dǎo)致失血性休克， 且一旦治療不及時極易導(dǎo)致死亡。 脾臟切除雖是外傷性脾破裂的主要治療手段，但脾臟作為人體最大的免疫器官， 切除后可導(dǎo)致機體免疫功能降低而誘發(fā)兇險性感染［7］。 兇險性感染為危險系數(shù)極高的無脾綜合征， 在成人與兒童中發(fā)病率分別為0.3% 與0.6%， 死亡率高達50% ～55%［8］， 嚴重威脅著患者的生命健康。 為最大限度保留脾臟功能， 本研究筆者嘗試于外傷性脾破裂患者脾切除術(shù)后應(yīng)用大網(wǎng)膜自體脾片種植治療， 并與單純應(yīng)用脾切除術(shù)治療者進行了對比。

相關(guān)研究顯示， 脾臟作為人體最大的淋巴器官， 其樹突狀細胞具有較強的免疫原性， 在機體免疫應(yīng)答及T 細胞增殖中發(fā)揮著重要作用， 對維系機體免疫平衡狀態(tài)意義重大［9］。 大網(wǎng)膜自體脾片種植是目前公認的最為有效的保脾手段之一， 也是目前自體移植術(shù)開展最為廣泛的領(lǐng)域之一。 大網(wǎng)膜自體脾片種植后， 大網(wǎng)膜中豐富的血管可為脾片組織提供充足的血液供應(yīng)， 還可保障種植脾片的血管再生， 促進脾片成活［10］。 本研究結(jié)果顯示， 24 例患者中脾片成活23 例， 成活率達95.83%。 可見， 大網(wǎng)膜自體脾片種植的脾片成活率較高。

部分研究資料顯示， 脾臟內(nèi)儲備的血小板含量占全身血小板總量的30% ～40%， 且其具有破壞或自主清除過剩血小板的功能， 可維持機體內(nèi)的血小板平衡［11］。 脾切除術(shù)后， 75%以上的患者可出現(xiàn)血小板增多癥， 部分患者甚至因此引發(fā)血栓形成［12］。 有研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計， 25% ～58%的外傷性脾破裂患者可于脾切除術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓［13］。 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后第7 天對照組患者PLT 水平更高， 第14、 28 天研究組患者PLT 水平更低。 可見，大網(wǎng)膜自體脾片種植可有效維持血小板處于較低水平而降低血栓形成的風險。

免疫球蛋白是體液免疫反應(yīng)中的重要活性物質(zhì)， 其中分泌型IgA 是機體黏膜防御系統(tǒng)的主要免疫球蛋白， 具有重要的免疫屏障作用［14］； IgG 在抗感染中具有主導(dǎo)作用， 占所有免疫球蛋白的75%，可對抗大部分病毒及病原菌等［15］； IgM 是機體感染后最早產(chǎn)生的免疫球蛋白， 感染初期即可快速升高， 在抗感染免疫早期發(fā)揮著重要作用［16］。 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后第7 天對照組患者IgA、 IgG、IgM 水平更低， 第14、 28 天研究組患者IgA、 IgG、IgM 水平更高； 研究組患者感染率為4.17%， 明顯低于對照組患者的感染率29.17%。 可見， 大網(wǎng)膜自體脾片種植可有效保留脾臟功能， 促進機體免疫狀態(tài)的恢復(fù)， 進而降低感染風險， 對提高患者術(shù)后體液免疫功能具有積極作用。

綜上所述， 外傷性脾破裂脾切除術(shù)后加行大網(wǎng)膜自體脾片種植， 利用大網(wǎng)膜的良好血運及薄脾片種植等特點， 使脾片易于成活， 且能夠顯著促進患者的免疫功能恢復(fù)， 降低術(shù)后感染風險， 療效顯著， 臨床應(yīng)用價值較高。 值得注意的是， 脾片固定應(yīng)確保牢靠， 以防脾片脫落進入腹腔誘發(fā)腸粘連；脾片種植后可經(jīng)歷壞死、 再生及生長3 個階段， 壞死階段易發(fā)生感染而形成膿腫， 因此手術(shù)過程中應(yīng)嚴格遵循無菌操作原則， 并將種植脾片的大網(wǎng)膜置于脾窩內(nèi)， 與腸管隔離， 以防脾片壞死后與腸管粘連。