樊宏哲 杜鵬程 郭 浩

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS） 是臨床常見(jiàn)的急性低氧性呼吸衰竭， 重癥患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至死亡［1］。 嚴(yán)重胸部外傷患者常合并肺部挫傷， 極易引發(fā)ARDS，繼而發(fā)生多器官功能障礙而危及患者生命［2］。 機(jī)械通氣是ARDS 的有效治療手段， 但臨床研究證實(shí)，機(jī)械通氣易引發(fā)相關(guān)性肺損傷， 故如何有效加強(qiáng)肺保護(hù)性通氣對(duì)胸部外傷并發(fā)ARDS 患者具有重要意義。 近年來(lái)部分研究顯示， 肺保護(hù)性通氣可通過(guò)小潮氣量結(jié)合最佳呼氣末正壓（positive end?expiratory pressure， PEEP） 降低機(jī)械通氣時(shí)氣道壓力， 減少其相關(guān)性肺損傷的發(fā)生， 但對(duì)塌陷肺泡的復(fù)張不利［3］。 而肺復(fù)張能夠在可接受的氣道壓范圍內(nèi)間歇給予肺部較高的壓力， 促使塌陷肺泡復(fù)張， 保證肺泡處于開(kāi)放狀態(tài)， 改善肺泡氣體交換［4］。 但有關(guān)肺保護(hù)性通氣與肺復(fù)張?jiān)贏RDS 中的應(yīng)用方法和臨床療效爭(zhēng)議較大， 為此筆者于本研究中對(duì)其進(jìn)行了分析探討， 以期為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年6 月至2019 年12 月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的75 例胸部外傷并發(fā)ARDS 患者作為研究對(duì)象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為研究組（38 例） 與對(duì)照組（37 例）， 其中研究組男性24 例、 女性14 例， 年齡 （44.52 ± 11.97）歲， 合并肺挫傷者36 例、 血?dú)庑卣?1 例、 肝脾挫傷者9 例、 胸骨骨折者4 例、 顱腦外傷者8 例； 對(duì)照組男性26 例、 女性11 例， 年齡 （46.19 ±12.62） 歲， 合并肺挫傷者37 例、 血?dú)庑卣?4 例、肝脾挫傷者12 例、 胸骨骨折者2 例、 顱腦外傷者5例。 兩組患者性別及合并癥分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.427、 1.976，P＝0.514、 0.740，P均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 年齡對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t＝0.588，P＝0.558，P＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合胸部外傷并發(fā)ARDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 自愿簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 入選后48 h內(nèi)死亡； 合并有嚴(yán)重顱腦外傷或腹部臟器損傷需手術(shù)探查； 合并有呼吸系統(tǒng)疾病、 惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾??； 妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組： 常規(guī)監(jiān)測(cè)腹壓， 采用脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse index continuous cardiac output， PiCCO）監(jiān)測(cè)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、 心排血量（cardiac output，CO）、 中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）等生命體征； 行氣管插管輔助呼吸， 實(shí)施肺保護(hù)性通氣， 采用小潮氣量容量控制通氣， 設(shè)潮氣量為6 mL／kg、 吸呼比為1∶2、 呼吸頻率為15 ～20 次／分、 吸入氧濃度為0.4 ～1.0； 根據(jù)靜態(tài)壓力容積曲線（pressure?volume curve， P?V） 低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力＋2 cmH2O （1 cmH2O ＝0.098 kPa） 確定最佳PEEP。

研究組： 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上， 當(dāng)腹壓基本恢復(fù)正常后， 鎮(zhèn)靜狀態(tài)下將吸入氧濃度調(diào)至1.0，持續(xù)10 min； 非肌肉松弛狀態(tài)下調(diào)整呼吸機(jī)模式為壓力控制通氣（pressure control ventilation， PCV），并設(shè)定氣道壓上限， 保持通氣壓力不變， 然后每30 s 將PEEP 增加5 cmH2O 直至PEEP 為35 cmH2O后， 維持30 s； 隨后每30 s 將PEEP 減少5 cmH2O直至恢復(fù)至調(diào)整前水平， 繼續(xù)原機(jī)械通氣模式。 每8 h 重復(fù)上述肺復(fù)張操作1 次， 連續(xù)3 d。 操作過(guò)程中， 若出現(xiàn)收縮壓下降到90 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa） 或較基礎(chǔ)狀態(tài)降低30 mmHg、 心率升高至140 次／分或較操作前升高20 次／分、 脈搏血氧飽和度下降到0.90 或較操作前降低5%以上等情況則立即停止操作。

2.2 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者氧分壓（partial pressure of oxygen， PO2）、 血氧飽和度（blood oxygen saturation，SO2）、 pH 值、 血漿二氧化碳總量 （total plasma carbon dioxide content， TCO2）、 二 氧 化 碳 分 壓（partial pressure of carbon dioxide， PCO2）、 氧合指數(shù)（oxygenation index， PaO2／FiO2） 以及機(jī)械通氣時(shí)間、 呼 吸 機(jī) 相 關(guān) 性 肺 炎 （ventilator?associated pneumonia， VAP） 發(fā)生率和28 d 病死率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療前， 兩組患者PO2、 SO2、 pH 值、 TCO2、PCO2、 PaO2／FiO2對(duì)比， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）， 具有可比性； 治療24、 48、 72 h 時(shí)， 研究組患者的PO2、 SO2、 pH 值、 TCO2、 PCO2、 PaO2／FiO2均明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05）， 詳見(jiàn)表1。

研究組患者的機(jī)械通氣時(shí)間為（12.47±3.13） d，明顯短于對(duì)照組患者的機(jī)械通氣時(shí)間（18.84 ±4.72） d （t＝6.905，P＜0.001）； VAP 發(fā)生例數(shù)為3 例、 發(fā)生率為7.89%， 明顯低于對(duì)照組患者的VAP 發(fā)生例數(shù)10 例、 發(fā)生率27.03% （χ2＝4.789，P＝0.029）； 28 d 病死例數(shù)為7 例、 病死率為18.42%， 與對(duì)照組的28 d 病死例數(shù)11 例、 病死率29.73%無(wú)明顯差異（χ2＝1.314，P＝0.252）。

4 討論

ARDS 是胸部外傷的常見(jiàn)并發(fā)癥， 患者預(yù)后較差， 病死率較高［5］。 機(jī)械通氣可通過(guò)改善肺氧合、糾正低氧血癥、 復(fù)張塌陷肺泡等有效改善ARDS 的相關(guān)癥狀， 治療效果理想［6］。 但臨床實(shí)踐證實(shí)， 機(jī)械通氣治療ARDS 易引發(fā)機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷［7］。 近年來(lái)， 肺保護(hù)性通氣策略通過(guò)小潮氣量通氣有效避免了肺過(guò)度膨脹， 降低了氣道平臺(tái)壓力，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生［8］。 但有研究指出， 嚴(yán)重ARDS 患者肺保護(hù)性通氣也無(wú)法有效改善肺氧合， 已復(fù)張的肺泡還可再次塌陷［9］。 而肺復(fù)張可促使塌陷肺泡復(fù)張， 保證肺泡處于開(kāi)放狀態(tài)， 故筆者于本研究中將其與肺保護(hù)性通氣序貫應(yīng)用于胸部外傷并發(fā)ARDS 的治療， 并對(duì)比分析了其與單純肺保護(hù)性通氣治療對(duì)患者機(jī)械通氣時(shí)間、 VAP 發(fā)生率、 病死率和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的影響。

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛鄼C(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)和缺氧程度的可靠指標(biāo)。 本研究結(jié)果顯示， 治療24、 48、 72 h 時(shí)， 肺保護(hù)性通氣序貫肺復(fù)張組患者PO2、 SO2、 pH 值、 TCO2、 PCO2、 PaO2／FiO2均明顯高于單純肺保護(hù)性通氣組。 可見(jiàn)， 根據(jù)患者血氧飽和度及循環(huán)狀態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)， 保持最佳PEEP， 能夠更好地維持肺泡擴(kuò)張狀態(tài)［10］。 同時(shí)，在最佳PEEP 下采用肺復(fù)張治療， 以PEEP 遞增法進(jìn)行肺保護(hù)性通氣序貫肺復(fù)張治療， 逐漸提高PEEP 可維持較高氣道壓力， 重新開(kāi)放塌陷的肺泡，之后以最佳PEEP 保持肺泡擴(kuò)張狀態(tài)， 可在復(fù)張肺泡、 改善氧合的同時(shí)避免壓力性肺損傷的發(fā)生［11］。另外， 本研究還顯示， 肺保護(hù)性通氣序貫肺復(fù)張組患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于單純肺保護(hù)性通氣組，VAP 發(fā)生率明顯低于單純肺保護(hù)性通氣組， 28 d病死率與單純肺保護(hù)性通氣組無(wú)明顯差異。 可見(jiàn)，肺泡復(fù)張后再次采用最佳PEEP 能夠維持肺泡擴(kuò)張狀態(tài)， 保證肺內(nèi)通氣均勻， 改善通氣／血流比， 防止呼吸肌疲勞， 進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間［12］。

綜上所述， 肺保護(hù)性通氣序貫肺復(fù)張可顯著改善胸部外傷并發(fā)ARDS 患者的氧合狀態(tài)， 縮短機(jī)械通氣時(shí)間， 降低VAP 發(fā)生率， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

表1 兩組胸部外傷并發(fā)ARDS 患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（x±s）Table 1 Comparison of arterial blood gas indexes between the two groups of patients with thoracic trauma and ARDS （x±s）