李 平 魏翠艷

糖尿病足是糖尿病患者因下肢血管與周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的足部軟組織破潰壞死， 嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命［1］。 流行病學(xué)研究資料顯示， 近年來隨著人口老齡化的加劇及人們生活水平的提高致使糖尿病發(fā)病率不斷升高， 由此導(dǎo)致的糖尿病足發(fā)病率也呈逐年升高的趨勢， 且一旦治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可最終發(fā)展至截肢［2］； 因糖尿病足截肢者約占非創(chuàng)傷截肢患者的50%以上， 糖尿病足已成為糖尿病患者致殘、 致死的主要原因［3］。 隨著研究的不斷深入， 有研究學(xué)者指出約50%的糖尿病足由糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變所致［4］， 修復(fù)病變神經(jīng)已成為糖尿病足治療的關(guān)鍵。 筆者鑒于濕潤燒傷膏在糖尿病足的治療中取得了較為滿意的臨床療效［5－6］， 但有關(guān)其對糖尿病足患者神經(jīng)修復(fù)的作用研究卻較少， 故對其進(jìn)行了相關(guān)研究， 以期為濕潤燒傷膏的進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年9 月至2019 年9 月永城市人民醫(yī)院收治的156 例Wagner 2 ～3 級糖尿病足患者作為研究對象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為研究組與對照組， 每組78 例。 兩組患者性別、 年齡、 糖尿病病程等一般資料對比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）， 具有可比性， 詳見表1。 本研究經(jīng)永城市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組糖尿病足患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data of patients with diabetic foot between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合2 型糖尿病及Wagner 2 ～3 級糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且為首次出現(xiàn)糖尿病足； 年齡≥50 歲； 對本研究知情， 并自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 血管閉塞引起的干性壞疽； 下肢血管嚴(yán)重病變必須行截肢治療； 入院前1 個(gè)月內(nèi)接受過生長因子、 皮質(zhì)類固醇激素等藥物治療； 合并有惡性腫瘤或嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙； 合并有認(rèn)知功能障礙性疾??； 妊娠期及哺乳期女性； 對本研究所用藥物成分過敏或?yàn)檫^敏體質(zhì)。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者入院后均給予強(qiáng)化糖尿病健康教育、調(diào)控血糖（空腹血糖＜8.0 mmol／L， 餐后2 h 血糖＜11.0 mmol／L）、 改善血液循環(huán)、 營養(yǎng)神經(jīng)、 抗感染等全身綜合治療。 與此同時(shí)， 研究組患者局部創(chuàng)面于外科清創(chuàng)后均勻涂抹濕潤燒傷膏， 并依次覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌紗布包扎， 每天早晚各換藥1 次； 對照組患者局部創(chuàng)面于外科清創(chuàng)后均勻涂抹外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠， 并覆蓋無菌紗布包扎， 每天早晚各換藥1 次。

2.2 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組患者神經(jīng)病變評分、 腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、 氧化應(yīng)激水平變化情況及臨床療效。

分別于入院時(shí)及治療14、 28 d 時(shí)， 采用密歇根神經(jīng)病變篩選法（Michigan neuropathy screening instrument， MNSI）［7］、 總癥狀評分法（total symp?tom score， TSS）［8］評估患者神經(jīng)病變程度， MNSI共包含足外觀、 踝反射、 拇趾振動覺3 項(xiàng)， 總分為0 ～10 分， 分值越高表示神經(jīng)病變程度越重； TSS共包含拇趾上行感覺、 肢體共濟(jì)失調(diào)、 膝反射和踝反射、 上肢癥狀、 足部癥狀5 項(xiàng)， 總分為0 ～19分， 分值越高表示神經(jīng)病變程度越重。

分別于入院時(shí)及治療14、 28 d 時(shí)， 應(yīng)用Key?point 臺式肌電誘發(fā)電位儀（美國尼高力儀器公司生產(chǎn)） 檢測患肢腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度 （motor conduction velocity， MCV） 及感覺傳導(dǎo)速度（sen?sory conduction velocity， SCV）。

分別于入院時(shí)及治療14、 28 d 時(shí)， 抽取患者外周靜脈血5 mL， 3000 r／min 離心10 min 后， 取上層血清， 采用硫代巴比妥酸反應(yīng)法檢測超氧化物歧化酶 （superoxide dismutase， SOD） 及丙二醛（malondialdehyde， MDA） 水平。

治療28 d 時(shí)， 評估兩組患者臨床療效： 顯效為創(chuàng)面愈合75% 以上， 有效為創(chuàng)面愈合25% ～75%， 無效為創(chuàng)面愈合25% 以下， 總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)帶入SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)或等級資料的秩和檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者神經(jīng)病變評分、 神經(jīng)傳導(dǎo)速度及氧化應(yīng)激水平對比

治療前， 兩組患者M(jìn)NSI、 TSS 評分， 腓總神經(jīng)MCV、 SCV 以及SOD 與MDA 水平均無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性。 治療14、 28 d 時(shí)，兩組患者M(jìn)NSI、 TSS 評分均降低， 腓總神經(jīng)MCV、SCV 均升高， 且兩組間無明顯差異（P均＞0.05）；SOD 水平均明顯升高、 MDA 水平均明顯降低， 且研究組患者SOD 水平明顯高于對照組（P均＜0.05）， MDA 水平明顯低于對照組（P均＜0.05），詳見表2。

3.2 兩組患者臨床療效對比

治療28 d 時(shí)， 研究組患者中顯效42 例、 有效33 例、 無效3 例， 總有效率為96.15%； 對照組患者中顯效38 例、 有效36 例、 無效4 例， 總有效率為94.87%。 兩組患者臨床療效對比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－0.675，P＝0.500）。

4 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)樘悄虿』颊卟l(fā)糖尿病足的主要原因之一， 且能夠進(jìn)一步導(dǎo)致糖尿病足繼發(fā)感染及遷延不愈［9］。 糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)橹車窠?jīng)組織及細(xì)胞脫髓鞘等導(dǎo)致的神經(jīng)損傷和壞死，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動及感覺功能障礙。 研究數(shù)據(jù)顯示，約50%的糖尿病患者患有周圍神經(jīng)病變［10］。 近年來， 有研究學(xué)者將修復(fù)糖尿病患者病變神經(jīng)作為預(yù)防和治療糖尿病足的靶點(diǎn)， 取得了一定成果， 且筆者發(fā)現(xiàn)在糖尿病足治療中取得顯著療效的濕潤燒傷膏也可能參與了糖尿病足患者的神經(jīng)修復(fù)過程， 遂于本研究中對其進(jìn)行了深入分析。

隨著糖尿病及其周圍神經(jīng)病變病理生理機(jī)制研究的不斷深入， 有研究學(xué)者認(rèn)為氧化應(yīng)激、 細(xì)胞因子調(diào)節(jié)及活性異常、 代謝異常、 微循環(huán)障礙等多種因素與周圍神經(jīng)病變的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)［11－12］。如糖尿病患者糖代謝異常所致的晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end product， AGE） 等多種代謝產(chǎn)物的生成除可通過增強(qiáng)炎性蛋白的表達(dá)而損傷周圍神經(jīng)組織中施萬細(xì)胞、 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等神經(jīng)細(xì)胞， 致使?fàn)I養(yǎng)并維持神經(jīng)正常功能的胰島素樣生長因子（insulin?like growth factor， IGF）、 神經(jīng)生長因子（nerve growth factor， NGF） 以及神經(jīng)營養(yǎng)因子?3 （neurotrophin 3， NT?3） 等分泌減少外， 還可通過升高活性氧 （reactive oxygen species， ROS）的水平而破壞神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)及功能， 最終導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢［13］。 本研究通過對比濕潤燒傷膏與重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠對糖尿病足患者神經(jīng)病變評分、 腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度及氧化應(yīng)激水平的影響發(fā)現(xiàn)， 濕潤燒傷膏治療組患者M(jìn)NSI、TSS 評分， 腓總神經(jīng)MCV、 SCV 與重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠治療組無明顯差異， 但SOD水平明顯高于重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠治療組， MDA 水平明顯低于重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠治療組； 治療28 d 時(shí)， 兩組患者臨床療效無明顯差異。 SOD 作為一種抗氧化金屬酶， 能夠通過激活超氧陰離子自由基歧化反應(yīng)， 增加氧和過氧化氫的產(chǎn)生而參與機(jī)體氧化與抗氧化平衡的調(diào)節(jié)［14］。 MDA 作為膜脂過氧化的重要產(chǎn)物之一， 可通過加劇細(xì)胞膜損傷而參與機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)， 與膜脂過氧化程度呈正相關(guān)性［15］。 可見，濕潤燒傷膏與重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠均可有效抑制糖尿病足患者的機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而改善患者的神經(jīng)病變程度， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 與治療第14、 28 天， 患者M(jìn)NSI 評分及TSS 評分較治療前明顯降低的結(jié)果相一致。 其中， 堿性成纖維細(xì)胞生長因子能夠通過旁分泌作用促進(jìn)成纖維細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞的增殖分化， 進(jìn)而促進(jìn)損傷周圍神經(jīng)軸突殘端再生分支， 修復(fù)損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能已在臨床研究中得以證實(shí)［16］。 而本研究結(jié)果足以證明， 濕潤燒傷膏在糖尿病足患者神經(jīng)修復(fù)過程中具有與堿性成纖維細(xì)胞生長因子同等的作用， 且濕潤燒傷膏抑制糖尿病足患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用效果更為顯著， 與損傷神經(jīng)修復(fù)程度及臨床療效的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果未能一致， 可能與本研究樣本量較小有關(guān)， 有待進(jìn)一步深入研究探討。

表2 兩組糖尿病足患者神經(jīng)病變評分、 神經(jīng)傳導(dǎo)速度及氧化應(yīng)激水平對比（x±s）Table 2 Comparison of neuropathy score， nerve conduction velocity and oxidative stress level of patients with diabetic foot between the two groups （x±s）

綜上所述， 濕潤燒傷膏可有效促進(jìn)糖尿病足患者的神經(jīng)修復(fù)， 進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合， 能夠達(dá)到與堿性成纖維細(xì)胞生長因子同等的效果， 且抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)可能是其修復(fù)神經(jīng)的作用機(jī)制之一， 值得進(jìn)一步深入研究探討。