李 平 魏翠艷

糖尿病足是糖尿病患者因下肢血管與周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的足部軟組織破潰壞死， 嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命［1］。 流行病學(xué)研究資料顯示， 近年來(lái)隨著人口老齡化的加劇及人們生活水平的提高致使糖尿病發(fā)病率不斷升高， 由此導(dǎo)致的糖尿病足發(fā)病率也呈逐年升高的趨勢(shì)， 且一旦治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可最終發(fā)展至截肢［2］； 因糖尿病足截肢者約占非創(chuàng)傷截肢患者的50%以上， 糖尿病足已成為糖尿病患者致殘、 致死的主要原因［3］。 隨著研究的不斷深入， 有研究學(xué)者指出約50%的糖尿病足由糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變所致［4］， 修復(fù)病變神經(jīng)已成為糖尿病足治療的關(guān)鍵。 筆者鑒于濕潤(rùn)燒傷膏在糖尿病足的治療中取得了較為滿意的臨床療效［5－6］， 但有關(guān)其對(duì)糖尿病足患者神經(jīng)修復(fù)的作用研究卻較少， 故對(duì)其進(jìn)行了相關(guān)研究， 以期為濕潤(rùn)燒傷膏的進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年9 月至2019 年9 月永城市人民醫(yī)院收治的156 例Wagner 2 ～3 級(jí)糖尿病足患者作為研究對(duì)象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組， 每組78 例。 兩組患者性別、 年齡、 糖尿病病程等一般資料對(duì)比， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）， 具有可比性， 詳見(jiàn)表1。 本研究經(jīng)永城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組糖尿病足患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data of patients with diabetic foot between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合2 型糖尿病及Wagner 2 ～3 級(jí)糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且為首次出現(xiàn)糖尿病足； 年齡≥50 歲； 對(duì)本研究知情， 并自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 血管閉塞引起的干性壞疽； 下肢血管嚴(yán)重病變必須行截肢治療； 入院前1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)生長(zhǎng)因子、 皮質(zhì)類固醇激素等藥物治療； 合并有惡性腫瘤或嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙； 合并有認(rèn)知功能障礙性疾??； 妊娠期及哺乳期女性； 對(duì)本研究所用藥物成分過(guò)敏或?yàn)檫^(guò)敏體質(zhì)。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者入院后均給予強(qiáng)化糖尿病健康教育、調(diào)控血糖（空腹血糖＜8.0 mmol／L， 餐后2 h 血糖＜11.0 mmol／L）、 改善血液循環(huán)、 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、 抗感染等全身綜合治療。 與此同時(shí)， 研究組患者局部創(chuàng)面于外科清創(chuàng)后均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏， 并依次覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌紗布包扎， 每天早晚各換藥1 次； 對(duì)照組患者局部創(chuàng)面于外科清創(chuàng)后均勻涂抹外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠， 并覆蓋無(wú)菌紗布包扎， 每天早晚各換藥1 次。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者神經(jīng)病變?cè)u(píng)分、 腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、 氧化應(yīng)激水平變化情況及臨床療效。

分別于入院時(shí)及治療14、 28 d 時(shí)， 采用密歇根神經(jīng)病變篩選法（Michigan neuropathy screening instrument， MNSI）［7］、 總癥狀評(píng)分法（total symp?tom score， TSS）［8］評(píng)估患者神經(jīng)病變程度， MNSI共包含足外觀、 踝反射、 拇趾振動(dòng)覺(jué)3 項(xiàng)， 總分為0 ～10 分， 分值越高表示神經(jīng)病變程度越重； TSS共包含拇趾上行感覺(jué)、 肢體共濟(jì)失調(diào)、 膝反射和踝反射、 上肢癥狀、 足部癥狀5 項(xiàng)， 總分為0 ～19分， 分值越高表示神經(jīng)病變程度越重。

分別于入院時(shí)及治療14、 28 d 時(shí)， 應(yīng)用Key?point 臺(tái)式肌電誘發(fā)電位儀（美國(guó)尼高力儀器公司生產(chǎn)） 檢測(cè)患肢腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度 （motor conduction velocity， MCV） 及感覺(jué)傳導(dǎo)速度（sen?sory conduction velocity， SCV）。

分別于入院時(shí)及治療14、 28 d 時(shí)， 抽取患者外周靜脈血5 mL， 3000 r／min 離心10 min 后， 取上層血清， 采用硫代巴比妥酸反應(yīng)法檢測(cè)超氧化物歧化酶 （superoxide dismutase， SOD） 及丙二醛（malondialdehyde， MDA） 水平。

治療28 d 時(shí)， 評(píng)估兩組患者臨床療效： 顯效為創(chuàng)面愈合75% 以上， 有效為創(chuàng)面愈合25% ～75%， 無(wú)效為創(chuàng)面愈合25% 以下， 總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)帶入SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者神經(jīng)病變?cè)u(píng)分、 神經(jīng)傳導(dǎo)速度及氧化應(yīng)激水平對(duì)比

治療前， 兩組患者M(jìn)NSI、 TSS 評(píng)分， 腓總神經(jīng)MCV、 SCV 以及SOD 與MDA 水平均無(wú)明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性。 治療14、 28 d 時(shí)，兩組患者M(jìn)NSI、 TSS 評(píng)分均降低， 腓總神經(jīng)MCV、SCV 均升高， 且兩組間無(wú)明顯差異（P均＞0.05）；SOD 水平均明顯升高、 MDA 水平均明顯降低， 且研究組患者SOD 水平明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05）， MDA 水平明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05），詳見(jiàn)表2。

3.2 兩組患者臨床療效對(duì)比

治療28 d 時(shí)， 研究組患者中顯效42 例、 有效33 例、 無(wú)效3 例， 總有效率為96.15%； 對(duì)照組患者中顯效38 例、 有效36 例、 無(wú)效4 例， 總有效率為94.87%。 兩組患者臨床療效對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－0.675，P＝0.500）。

4 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)樘悄虿』颊卟l(fā)糖尿病足的主要原因之一， 且能夠進(jìn)一步導(dǎo)致糖尿病足繼發(fā)感染及遷延不愈［9］。 糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)橹車窠?jīng)組織及細(xì)胞脫髓鞘等導(dǎo)致的神經(jīng)損傷和壞死，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙。 研究數(shù)據(jù)顯示，約50%的糖尿病患者患有周圍神經(jīng)病變［10］。 近年來(lái)， 有研究學(xué)者將修復(fù)糖尿病患者病變神經(jīng)作為預(yù)防和治療糖尿病足的靶點(diǎn)， 取得了一定成果， 且筆者發(fā)現(xiàn)在糖尿病足治療中取得顯著療效的濕潤(rùn)燒傷膏也可能參與了糖尿病足患者的神經(jīng)修復(fù)過(guò)程， 遂于本研究中對(duì)其進(jìn)行了深入分析。

隨著糖尿病及其周圍神經(jīng)病變病理生理機(jī)制研究的不斷深入， 有研究學(xué)者認(rèn)為氧化應(yīng)激、 細(xì)胞因子調(diào)節(jié)及活性異常、 代謝異常、 微循環(huán)障礙等多種因素與周圍神經(jīng)病變的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)［11－12］。如糖尿病患者糖代謝異常所致的晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end product， AGE） 等多種代謝產(chǎn)物的生成除可通過(guò)增強(qiáng)炎性蛋白的表達(dá)而損傷周圍神經(jīng)組織中施萬(wàn)細(xì)胞、 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等神經(jīng)細(xì)胞， 致使?fàn)I養(yǎng)并維持神經(jīng)正常功能的胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin?like growth factor， IGF）、 神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor， NGF） 以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子?3 （neurotrophin 3， NT?3） 等分泌減少外， 還可通過(guò)升高活性氧 （reactive oxygen species， ROS）的水平而破壞神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)及功能， 最終導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢［13］。 本研究通過(guò)對(duì)比濕潤(rùn)燒傷膏與重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠對(duì)糖尿病足患者神經(jīng)病變?cè)u(píng)分、 腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度及氧化應(yīng)激水平的影響發(fā)現(xiàn)， 濕潤(rùn)燒傷膏治療組患者M(jìn)NSI、TSS 評(píng)分， 腓總神經(jīng)MCV、 SCV 與重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠治療組無(wú)明顯差異， 但SOD水平明顯高于重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠治療組， MDA 水平明顯低于重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠治療組； 治療28 d 時(shí)， 兩組患者臨床療效無(wú)明顯差異。 SOD 作為一種抗氧化金屬酶， 能夠通過(guò)激活超氧陰離子自由基歧化反應(yīng)， 增加氧和過(guò)氧化氫的產(chǎn)生而參與機(jī)體氧化與抗氧化平衡的調(diào)節(jié)［14］。 MDA 作為膜脂過(guò)氧化的重要產(chǎn)物之一， 可通過(guò)加劇細(xì)胞膜損傷而參與機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)， 與膜脂過(guò)氧化程度呈正相關(guān)性［15］。 可見(jiàn)，濕潤(rùn)燒傷膏與重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠均可有效抑制糖尿病足患者的機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而改善患者的神經(jīng)病變程度， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 與治療第14、 28 天， 患者M(jìn)NSI 評(píng)分及TSS 評(píng)分較治療前明顯降低的結(jié)果相一致。 其中， 堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子能夠通過(guò)旁分泌作用促進(jìn)成纖維細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞的增殖分化， 進(jìn)而促進(jìn)損傷周圍神經(jīng)軸突殘端再生分支， 修復(fù)損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能已在臨床研究中得以證實(shí)［16］。 而本研究結(jié)果足以證明， 濕潤(rùn)燒傷膏在糖尿病足患者神經(jīng)修復(fù)過(guò)程中具有與堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子同等的作用， 且濕潤(rùn)燒傷膏抑制糖尿病足患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用效果更為顯著， 與損傷神經(jīng)修復(fù)程度及臨床療效的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果未能一致， 可能與本研究樣本量較小有關(guān)， 有待進(jìn)一步深入研究探討。

表2 兩組糖尿病足患者神經(jīng)病變?cè)u(píng)分、 神經(jīng)傳導(dǎo)速度及氧化應(yīng)激水平對(duì)比（x±s）Table 2 Comparison of neuropathy score， nerve conduction velocity and oxidative stress level of patients with diabetic foot between the two groups （x±s）

綜上所述， 濕潤(rùn)燒傷膏可有效促進(jìn)糖尿病足患者的神經(jīng)修復(fù)， 進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合， 能夠達(dá)到與堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子同等的效果， 且抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)可能是其修復(fù)神經(jīng)的作用機(jī)制之一， 值得進(jìn)一步深入研究探討。