李 芳,李雯雯,白 潔,牛玉捷,殷雨梅,李 芹,冶秀鵬,樸文花
(1.寧夏人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診斷中心,銀川 750002;2.寧夏人民醫(yī)院血液科,銀川 750002;3.西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院,銀川 750002)
免疫球蛋白輕鏈相關(guān)淀粉樣變性(AL)也稱原發(fā)淀粉樣變性(PA),是一組因單克隆免疫球蛋白輕鏈沉積在各種器官細(xì)胞外基質(zhì),造成沉積部位組織和器官損傷的疾病。AL是一種罕見疾病,大約發(fā)生于10%的MM患者,國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為8%~10%,其中65%~75%為男性[1]。由于本病臨床表現(xiàn)多樣,容易發(fā)生漏診和誤診[2]。原發(fā)性淀粉樣變性和漿細(xì)胞骨髓瘤并發(fā)的淀粉樣變性均屬于免疫球蛋白輕鏈型。淀粉樣變性是由均一性、嗜酸性不溶性原纖維纖絲蛋白在全身不同臟器與組織內(nèi)沉積而引起,淀粉樣變性的臨床表現(xiàn),主要由均一性、嗜酸性的“淀粉樣蛋白”在全身不同臟器與組織沉積引起[3]。寧夏人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)1例,報(bào)道如下。
患者,男,73歲,主因“發(fā)現(xiàn)舌體硬結(jié)4月,發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周”,于2019年1月22日入院。患者4月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)舌體僵硬,色暗紫,進(jìn)行血常規(guī)、血液凝固全套及生化全套檢查均未見明顯異常。舌體標(biāo)本活檢示:右舌緣黏膜組織、鱗狀上皮顯著增生肥厚,部分區(qū)域呈乳頭狀瘤樣增生,固有層大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴出血,可見粉染均質(zhì)的物質(zhì)沉積,結(jié)合特殊染色檢查符合“淀粉樣變性”,特殊染色結(jié)果:甲基紫(+),剛果紅(+)。風(fēng)濕免疫指標(biāo)未見異常。
入院后繼續(xù)完善骨髓穿刺,骨髓熒光原位雜交(FISH)及血尿游離輕鏈檢查。骨髓涂片:增生減低骨髓象,成熟漿細(xì)胞6%,可見異常漿細(xì)胞(圖1)。骨髓病理:淋巴及漿細(xì)胞系增生明顯活躍,漿細(xì)胞呈間質(zhì)-結(jié)節(jié)分布,以成熟漿細(xì)胞為主,提示漿細(xì)胞腫瘤組織象(圖2)。骨髓活檢可見血管周圍淀粉樣變性,在HGF染色下呈粉紅色均一物質(zhì);舌體活檢組織剛果紅染色陽(yáng)性。血游離輕鏈Kappa>4850 mg·L-1,游離輕鏈Lambda13.7 mg·L-1。尿游離輕鏈Kappa>4850 mg·L-1,游離輕鏈Lambda48.1 mg·L-1。尿免疫固定電泳示Kappa異常單克隆條帶。血清免疫固定電泳示Kappa異常單克隆條帶。骨髓流式免疫分型見CD45陰性且FSC/SSC均較淋巴細(xì)胞大的分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群,約占有核細(xì)胞的3.5%,表達(dá)CD9、CD27、CD38、CD56、CD138、cKappa,考慮為異常漿細(xì)胞。多發(fā)性骨髓瘤FISH探針:IGH(14q32)重排陽(yáng)性、IGH/CCND3(14q32/6p21)融合基因陽(yáng)性。心鈉素(BNP)2371 pg·mL-1,24 h尿蛋白定量UTP1433 mg/24 h。全身扁骨平片、頭顱正側(cè)位片骨質(zhì)未見異常。心臟增強(qiáng)MRI檢查:①心肌受累疾患,左室壁非對(duì)稱性肥厚,考慮肥厚型心肌病,室間隔及左室壁大部分心肌纖維化及脂肪變性,考慮心肌淀粉樣變性。②肝右葉異常信號(hào)性質(zhì)待定,考慮淀粉樣變性可能。依據(jù)舌體及骨髓活檢中淀粉樣蛋白的存在及血清和尿液中檢出異常輕鏈,最終診斷為多發(fā)性骨髓瘤(Kappa輕鏈型)ISS分期Ⅱ期合并淀粉樣變性,予以地塞米松、沙利多胺免疫調(diào)節(jié)治療。
圖1 骨髓涂片異常漿細(xì)胞(瑞姬染色×100)
圖2 骨髓活檢骨髓瘤細(xì)胞(HGF染色×40)
本例患者以不明原因的舌體硬結(jié)僵硬為首發(fā)癥狀,主要表現(xiàn)為巨舌癥,兩側(cè)舌緣均可見到明顯齒痕,可摸到結(jié)節(jié)。通過(guò)舌體病理活檢剛果紅染色結(jié)果顯示淀粉樣變性,確診為舌淀粉樣變性。進(jìn)一步完善骨髓穿刺、免疫固定電泳、血尿輕鏈、骨髓流式、FISH及心臟超聲等相關(guān)檢查后,證實(shí)單克隆漿細(xì)胞(MM)的存在,明確該病例為輕鏈淀粉樣變性(Kappa-輕鏈型)并提示預(yù)后不良。根據(jù)累及的靶器官為舌體,結(jié)合本例患者心臟超聲以及血清BNP、24尿蛋白定量檢查均異常,骨髓活檢切片在血管壁內(nèi)及血管壁周圍可見均一性、嗜酸性物質(zhì)沉積,提示為血管型淀粉樣浸潤(rùn)。從一元論角度考慮心臟、腎臟病變應(yīng)亦由淀粉樣變性所致。
淀粉樣變性在臨床上可區(qū)分為三種主要類型:原發(fā)性或輕鏈(AL)相關(guān)淀粉樣變性、繼發(fā)性(AA)淀粉樣變性和遺傳性淀粉樣變性[4-5]。輕鏈相關(guān)淀粉樣變性常與基礎(chǔ)單克隆丙種球蛋白病或漿細(xì)胞骨髓瘤(MM)并發(fā),一般呈Lamda-輕鏈型,Lamda(λ)輕鏈?zhǔn)芾叟cKappa(κ)輕鏈?zhǔn)芾郯l(fā)生頻度比為4∶1。骨髓活檢切片中淀粉樣浸潤(rùn)可分為血管型、局限性血管外浸潤(rùn)型和彌漫性浸潤(rùn)型[6]。
AL作為一種全身系統(tǒng)性疾病,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)以防漏診和誤診[7-8]。臨床疑似病例的最終確診需組織學(xué)證據(jù)。取得的組織行剛果紅染色,如果為陽(yáng)性,則證實(shí)是淀粉樣變性,需進(jìn)一步要鑒別淀粉樣變性的類型。AL的鑒別診斷包括繼發(fā)性淀粉樣變性、華氏巨球蛋白血癥、意義未名的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS)[9]。在HE或HGF染色的骨髓活檢切片中,淀粉樣蛋白是一種均質(zhì)狀、嗜酸性粉紅沉積物,必須與切片內(nèi)所見蛋白沉積物相鑒別。血液科患者主要通過(guò)骨髓活檢,采用堿性剛果紅染色后,于偏振光顯微鏡下發(fā)現(xiàn)淀粉樣蛋白沉積物,外加血清和(或)尿液中異常單克隆蛋白存在的證據(jù)。早期診斷對(duì)于疾病治療及預(yù)后意義重大[10]。