李 芳，李雯雯，白 潔，牛玉捷，殷雨梅，李 芹，冶秀鵬，樸文花

（1.寧夏人民醫(yī)院臨床醫(yī)學檢驗診斷中心，銀川 750002；2.寧夏人民醫(yī)院血液科，銀川 750002；3.西北民族大學第一附屬醫(yī)院，銀川 750002）

免疫球蛋白輕鏈相關淀粉樣變性（AL）也稱原發(fā)淀粉樣變性（PA），是一組因單克隆免疫球蛋白輕鏈沉積在各種器官細胞外基質，造成沉積部位組織和器官損傷的疾病。AL是一種罕見疾病，大約發(fā)生于10%的MM患者，國外報道發(fā)生率為8%~10%，其中65%~75%為男性[1]。由于本病臨床表現多樣，容易發(fā)生漏診和誤診[2]。原發(fā)性淀粉樣變性和漿細胞骨髓瘤并發(fā)的淀粉樣變性均屬于免疫球蛋白輕鏈型。淀粉樣變性是由均一性、嗜酸性不溶性原纖維纖絲蛋白在全身不同臟器與組織內沉積而引起，淀粉樣變性的臨床表現，主要由均一性、嗜酸性的“淀粉樣蛋白”在全身不同臟器與組織沉積引起[3]。寧夏人民醫(yī)院發(fā)現1例，報道如下。

1 病歷資料

患者，男，73歲，主因“發(fā)現舌體硬結4月，發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周”，于2019年1月22日入院?；颊?月前無明顯誘因出現舌體僵硬，色暗紫，進行血常規(guī)、血液凝固全套及生化全套檢查均未見明顯異常。舌體標本活檢示：右舌緣黏膜組織、鱗狀上皮顯著增生肥厚，部分區(qū)域呈乳頭狀瘤樣增生，固有層大量炎性細胞浸潤伴出血，可見粉染均質的物質沉積，結合特殊染色檢查符合“淀粉樣變性”，特殊染色結果：甲基紫（+），剛果紅（+）。風濕免疫指標未見異常。

入院后繼續(xù)完善骨髓穿刺，骨髓熒光原位雜交（FISH）及血尿游離輕鏈檢查。骨髓涂片：增生減低骨髓象，成熟漿細胞6%，可見異常漿細胞（圖1）。骨髓病理：淋巴及漿細胞系增生明顯活躍，漿細胞呈間質-結節(jié)分布，以成熟漿細胞為主，提示漿細胞腫瘤組織象（圖2）。骨髓活檢可見血管周圍淀粉樣變性，在HGF染色下呈粉紅色均一物質；舌體活檢組織剛果紅染色陽性。血游離輕鏈Kappa＞4850 mg·L-1，游離輕鏈Lambda13.7 mg·L-1。尿游離輕鏈Kappa＞4850 mg·L-1，游離輕鏈Lambda48.1 mg·L-1。尿免疫固定電泳示Kappa異常單克隆條帶。血清免疫固定電泳示Kappa異常單克隆條帶。骨髓流式免疫分型見CD45陰性且FSC/SSC均較淋巴細胞大的分布區(qū)域可見異常細胞群，約占有核細胞的3.5%，表達CD9、CD27、CD38、CD56、CD138、cKappa，考慮為異常漿細胞。多發(fā)性骨髓瘤FISH探針：IGH（14q32）重排陽性、IGH/CCND3（14q32/6p21）融合基因陽性。心鈉素（BNP）2371 pg·mL-1，24 h尿蛋白定量UTP1433 mg/24 h。全身扁骨平片、頭顱正側位片骨質未見異常。心臟增強MRI檢查：①心肌受累疾患，左室壁非對稱性肥厚，考慮肥厚型心肌病，室間隔及左室壁大部分心肌纖維化及脂肪變性，考慮心肌淀粉樣變性。②肝右葉異常信號性質待定，考慮淀粉樣變性可能。依據舌體及骨髓活檢中淀粉樣蛋白的存在及血清和尿液中檢出異常輕鏈，最終診斷為多發(fā)性骨髓瘤（Kappa輕鏈型）ISS分期Ⅱ期合并淀粉樣變性，予以地塞米松、沙利多胺免疫調節(jié)治療。

圖1 骨髓涂片異常漿細胞（瑞姬染色×100）

圖2 骨髓活檢骨髓瘤細胞（HGF染色×40）

2 討論

本例患者以不明原因的舌體硬結僵硬為首發(fā)癥狀，主要表現為巨舌癥，兩側舌緣均可見到明顯齒痕，可摸到結節(jié)。通過舌體病理活檢剛果紅染色結果顯示淀粉樣變性，確診為舌淀粉樣變性。進一步完善骨髓穿刺、免疫固定電泳、血尿輕鏈、骨髓流式、FISH及心臟超聲等相關檢查后，證實單克隆漿細胞（MM）的存在，明確該病例為輕鏈淀粉樣變性（Kappa-輕鏈型）并提示預后不良。根據累及的靶器官為舌體，結合本例患者心臟超聲以及血清BNP、24尿蛋白定量檢查均異常，骨髓活檢切片在血管壁內及血管壁周圍可見均一性、嗜酸性物質沉積，提示為血管型淀粉樣浸潤。從一元論角度考慮心臟、腎臟病變應亦由淀粉樣變性所致。

淀粉樣變性在臨床上可區(qū)分為三種主要類型：原發(fā)性或輕鏈（AL）相關淀粉樣變性、繼發(fā)性（AA）淀粉樣變性和遺傳性淀粉樣變性[4-5]。輕鏈相關淀粉樣變性常與基礎單克隆丙種球蛋白病或漿細胞骨髓瘤（MM）并發(fā)，一般呈Lamda-輕鏈型，Lamda（λ）輕鏈受累與Kappa（κ）輕鏈受累發(fā)生頻度比為4∶1。骨髓活檢切片中淀粉樣浸潤可分為血管型、局限性血管外浸潤型和彌漫性浸潤型[6]。

AL作為一種全身系統性疾病，應對患者進行全面的評價以防漏診和誤診[7-8]。臨床疑似病例的最終確診需組織學證據。取得的組織行剛果紅染色，如果為陽性，則證實是淀粉樣變性，需進一步要鑒別淀粉樣變性的類型。AL的鑒別診斷包括繼發(fā)性淀粉樣變性、華氏巨球蛋白血癥、意義未名的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）[9]。在HE或HGF染色的骨髓活檢切片中，淀粉樣蛋白是一種均質狀、嗜酸性粉紅沉積物，必須與切片內所見蛋白沉積物相鑒別。血液科患者主要通過骨髓活檢，采用堿性剛果紅染色后，于偏振光顯微鏡下發(fā)現淀粉樣蛋白沉積物，外加血清和（或）尿液中異常單克隆蛋白存在的證據。早期診斷對于疾病治療及預后意義重大[10]。