俞娜，鄔舟艷，曹詩紅

隨著我國步入老齡化速度的加快，老年人群中的高血壓患病率有了較大幅度的增高，已成為誘發(fā)老年人發(fā)生心腦血管事件的重要原因之一。由于長期的血壓增高和心室壓力負(fù)荷增加，加之神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，導(dǎo)致心室重構(gòu)，患者左心室功能與結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為心肌纖維化、心室擴(kuò)張和肥厚[1]。其中以左心室肥厚和左心室舒張功能減退或不全最為常見[2]。有研究表明，左心室肥厚（LVH）和左心室舒張功能不全（LVDD）是高血壓患者發(fā)生不良心血管事件（心力衰竭、惡性心律失常、心源性死亡等）的高危因素[3]。因此，早期評估高血壓患者左心室功能與結(jié)構(gòu)情況，及時掌握患者心室重構(gòu)發(fā)生的程度對于防治心血管事件發(fā)生具有重要意義。碎裂QRS 波（fQRS）是Das等[4]在2006 年首次提出的心電學(xué)指標(biāo)。有研究認(rèn)為，fQRS 的出現(xiàn)與心肌梗死患者壞死組織疤痕的形成有關(guān)，在診斷心肌梗死中具有較高臨床價值，陰性預(yù)測值和敏感度均高于病理性Q 波[5]。本研究探討伴有fQRS的老年高血壓患者左心室功能與結(jié)構(gòu)的臨床特點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 4 月至2019 年 7 月浙江省舟山市第二人民醫(yī)院收治的165 例老年高血壓患者為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲，符合高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、急危重高血壓、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、心肌炎、收縮性心力衰竭、預(yù)激綜合征、置入起搏器者、心房顫動、電解質(zhì)紊亂及伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者。其中男92 例，女 73 例；年齡 51 ～ 74 歲，平均（57.5±9.1）歲。另選同期體檢健康者100例為對照組，其中男58 例，女42 例；年齡50 ～ 71 歲，平均（55.6±7.7）歲。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集研究對象年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù)（BMI），病程，吸煙史，血脂異常史，糖尿病史，心率，收縮壓（SBP），舒張壓（DBP）和生化檢查指標(biāo)[三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐及血尿酸]。

1.2.2 fQRS 檢測 研究對象均接受常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（心電圖機(jī)型號采用北京迪姆軟件公司 DMS300-BTT02十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀實施），定標(biāo)電壓和紙速分別為10 mm/mV、25 mm/s。fQRS 診斷由2 名心電圖室專業(yè)醫(yī)師判定，其診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥2 個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的QRS 波存在三相波（如RSR′波），或存在多相波（R 波或S 波的多個頓挫或切跡）；（2）QRS波時限均正常（＜120 ms），且排除室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。病例組按照 fQRS 檢出情況分為 fQRS組和非fQRS 組。

1.2.3 超聲心動圖檢查 采用百勝My-Lab75 型彩色超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動圖檢查，探頭頻率為2.5 MHz，由超聲科醫(yī)師按照《中國成年人超聲心動圖檢查測量指南》[6]進(jìn)行測量。記錄主要參數(shù)包括舒張早期二尖瓣E峰速度（E）、舒張晚期二尖瓣 A 峰速度（A）、E/A 比值、E峰減速度時間（ET）、二尖瓣環(huán)舒張早期組織運動速度（e’）、E/e’；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、舒張末期室間隔厚度（IVST）、舒張末期左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。LVMI=左心室質(zhì)量/體表面積。左心室質(zhì)量=0.8×{l.04×[（IVST+LVPWT+LVEDD）3―LVEDD3]}+0.6。體表面積=0.006×身高+0.013×體質(zhì)量－ 0.153。LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)：LVMI≥120g/m2。LVDD 診斷標(biāo)準(zhǔn)：E/A ＜ 1，e’＜ 9 cm/s、E/e’＞ 15，滿足上述3 條中的2 條及以上者可診斷。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對照組fQRS檢出率比較病例組fQRS 58例，檢出率為35.15%；對照組fQRS 7 例，檢出率為7.00%；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=26.656，P＜0.05）。

2.2 fQRS 組和非fQRS 組臨床資料比較 兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、血脂異常史、糖尿病史、心率、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、血尿酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞ 0.05）。fQRS 組病程、SBP、血肌酐均高于非 fQRS 組（均P ＜0.05）。見表1。

2.3 fQRS 組和非fQRS 組左心室功能指標(biāo)比較 fQRS組E、E/A比值、e’低于非 fQRS 組，而 A、ET、E/e’高于非 fQRS組（均 P ＜ 0.05）。見表 2。

2.4 fQRS 組和非fQRS 組左心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 fQRS 組 LVEDD、IVST、LVPWT、LVMI 均高于非 fQRS 組（均 P＜0.05）。見表3。

2.5 是否合并LVH 和LVDD 的 fQRS檢出率比較 LVH60 例，fQRS28 例，檢出率 46.67%；非LVH105 例，fQRS30 例，檢出率28.57%；兩組檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=5.485，P＜ 0.05）。LVDD71例，fQRS 36 例，檢出率50.70%；非LVDD 94例，fQRS22 例，檢出率23.40%；兩組檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=13.225，P＜0.05）。

3 討論

fQRS 是近些年臨床心電學(xué)研究的熱點之一。fQRS 亦存在于健康成年人群中（0.5%～8%），而在心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病中檢出率則更高（10%～38%）。本研究病例組 fQRS 檢出率高于對照組（P ＜0.05），這提示老年高血壓患者fQRS 檢出率高于健康成年人群。fQRS組E、E/A比值、e’低于非fQRS組，A、ET、E/e’高于非fQRS 組，且LVDD 組 fQRS 檢出率高于非 LVDD 組（均P ＜0.05）。這提示fQRS 可能預(yù)示著高血壓患者左心室舒張功能受損更為明顯。fQRS 組 LVEDD、IVST、LVPWT、LVMI 高于非 fQRS 組，且 LVH 組 fQRS檢出率高于非LVH 組（均P ＜0.05）。這提示fQRS 的存在預(yù)示著心室重構(gòu)程度更嚴(yán)重，發(fā)生 LVH 的風(fēng)險更大。Lütfü等[7]檢測了90 例高血壓患者血清1 型前膠原羧基端肽（PICP）含量，結(jié)果顯示伴有fQRS 的患者血清PICP 水平高于非fQRS 者，fQRS 與 PICP 水平呈正相關(guān)，從而證實了fQRS 可提示高血壓患者心肌纖維化。Eyuboglu 等[8]在對高血壓患者行心電圖檢查時發(fā)現(xiàn)，fQRS可作為心肌纖維化和壓力負(fù)荷增高的標(biāo)志物，有助于確定 LVH 的高危患者。Lütfü 等[9]研究原發(fā)性高血壓患者fQRS 與復(fù)雜性室性心律失常的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)心室肥厚造成的心肌傳導(dǎo)延遲是引成fQRS的重要原因，fQRS的存在還能用以評估室性心律失常危險分層和心源性猝死。Onoue 等[10]報道顯示，fQRS 可作為評價LVDD 的重要輔助手段，伴有fQRS的患者高敏肌鈣蛋白T 水平、B 型利鈉肽水平更高，心功能分級情況更差，發(fā)生心力衰竭風(fēng)險更高。

表1 fQRS 組和非fQRS 組臨床資料比較

表2 fQRS 組和非fQRS 組左心室收縮和舒張功能指標(biāo)比較

綜上所述，老年高血壓患者fQRS檢出率較高，伴有 fQRS 的高血壓患者LVH 和左心室舒張功能受損較為明顯，可能是患者發(fā)生心室重構(gòu)的預(yù)警信號，應(yīng)當(dāng)引起臨床注意。本研究樣本量偏小，且納入的高血壓患者未進(jìn)行心臟核磁檢查、心肌核素顯像及心肌活檢等，僅通過fQRS 間接評估可能存在的心肌纖維化，有待進(jìn)一步完善檢查。

表3 fQRS 組和非fQRS 組左心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較