王亞紅 呂 珂 董一凡 王 欣 張 青 李建初 楊 萌

2018年9月，中國首個住院醫(yī)師核心勝任力框架共識在北京發(fā)布，該共識是由中國住院醫(yī)師培訓精英教學醫(yī)院聯(lián)盟在中國醫(yī)學教育現(xiàn)狀的基礎上，通力協(xié)作、精心討論編撰的綱領性框架文件，鮮明闡述了現(xiàn)階段住院醫(yī)師培訓的核心要求[1]。在框架共識的基礎上，北京協(xié)和醫(yī)院牽頭開展了核心勝任力的評價體系研究探索，實化了評價內(nèi)容，并形成了以內(nèi)科為代表的規(guī)范的評估反饋體系[2]。

360度評估系統(tǒng)在20世紀90年代逐步引入美國住院醫(yī)師培訓項目，該評估系統(tǒng)是由上級醫(yī)師、同級住院醫(yī)師以及護士和患者對住院醫(yī)師進行評價組成，能夠較好地實現(xiàn)對培訓對象臨床勝任力的全面評估，已經(jīng)得到美國醫(yī)學教育領域的廣泛認可，近年來也逐漸受到中國醫(yī)學教育界的重視[3～5]。

北京協(xié)和醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓超聲專業(yè)基地以此為契機，運用360度評估方法進行超聲住院醫(yī)師核心勝任力評估的探索和研究，制定出適用于超聲專業(yè)的核心勝任力評價內(nèi)容，并在筆者醫(yī)院第1批超聲臨床博士后中開展臨床實踐。

材料與方法

1.對象:北京協(xié)和醫(yī)院2017年招收的第1批超聲臨床博士后，于2018年進入臨床工作，共3人，均為女性，其中1位為畢業(yè)于清華大學醫(yī)學院的八年制博士，兩位為畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院的八年制博士。她們同時進入了2017級北京超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目。

2.超聲專業(yè)臨床勝任力360度評估體系:根據(jù)框架共識，住院醫(yī)師的6大核心勝任力包括職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、患者照護、溝通合作、教學能力、終生學習6個方面。本研究基于超聲專業(yè)特點，從超聲臨床實際工作出發(fā)來設計評價內(nèi)容，例如知識技能方面設計了針對超聲檢查熟練程度、報告書寫規(guī)范性和診斷合理性的評估，患者照護方面設計了針對檢查過程中患者隱私和安全保護、專業(yè)性建議等方面的評估，從而將超聲住院醫(yī)師應具備的6大核心勝任力進行具體化和專業(yè)化，進一步設計出適用于超聲專業(yè)的完整的臨床勝任力360度評估體系。此勝任力評估體系共設計32項評價內(nèi)容，其中醫(yī)師系列21項、醫(yī)輔系列6項、患者系列5項，分別對應6方面的核心勝任力。每項評價內(nèi)容分5個等級，總分5分。1分為非常差；2分為差；3分為一般；4分為好；5分為非常好。

3.方法：2017級3名博士后均于2018年11月、2019年11月和2020年7月畢業(yè)時進行勝任力360度評估，分別記為第1年、第2年和第3年的評估成績。評價人員及評分權重為：導師組成員(分值權重為30%)、門診督導(分值權重為25%)、科室其他醫(yī)師(分值權重為20%)、同年資住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師(分值權重為10%)、醫(yī)輔人員(分值權重為10%)、患者(分值權重為5%)。由于各個評價角色所適用的評價內(nèi)容不同，筆者設置了不同的評價表，主要包括“醫(yī)師系列評價表”、“醫(yī)輔人員評價表”和“患者評價表”。醫(yī)師系列評價表從職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、患者照護、溝通合作、教學能力和終生能力6個方面進行評價。醫(yī)輔人員評價表從職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、患者照護和溝通合作4個方面進行評價?；颊咴u價表僅針對患者照護方面進行評價，單獨設置了評價問題。

6個核心勝任力分別根據(jù)對應的評價內(nèi)容和分值權重進行分數(shù)統(tǒng)計。當某一核心勝任力的評價人員構成不全時，則按照實際評價人員的分值權重計算分數(shù)后再進行五分制的標化。例如，缺少患者評分時，標化后的分數(shù)=(平均分導師組成員×30%+平均分門診督導×25%+平均分科室其他醫(yī)師×20%+平均分同年資醫(yī)師×10%+平均分醫(yī)輔人員×10%)/95%×100%。6個核心勝任力成績的平均分記為總成績。采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

所有評價表采用電子問卷形式進行評分，結合北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科綜合管理平臺進行電子化統(tǒng)計，以提高數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計的準確性和效率。具體操作辦法為將勝任力360度評估問卷設計到綜合管理平臺的相應模塊，將評價人員進行角色區(qū)分，并根據(jù)分數(shù)計算方法編程進行自動化分數(shù)統(tǒng)計，這樣評價人員登錄填寫問卷后，就可自動統(tǒng)計出每位博后的成績?；颊邉t采用二維碼形式進行電子問卷填寫，并關聯(lián)管理平臺將分數(shù)納入統(tǒng)計。

結 果

2018年共收集問卷228份，2019年339份，2020年342份，合計909份，具體的問卷數(shù)量構成詳見表1。

3位超聲臨床博士后的3年動態(tài)評估成績詳見表2和圖1。超聲臨床博士后的總體勝任力評分比較高，每年的平均分均在4分以上(滿分5分)，且從博士后的成長過程來看，在3年的培養(yǎng)過程中，勝任力評估成績呈上升趨勢，3年平均成績分別為4.49、4.91和4.95分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，尤其在培訓的第2年有明顯的上升，平均分上升了9.4%。從各方面的勝任力來看，第1年臨床博士后相對最薄弱的為教學能力，第2年提升幅度最高的也是教學能力；相對較好的勝任力為職業(yè)素養(yǎng)和知識技能；此外，經(jīng)過第2年和第3年的培養(yǎng)，3位博士后的勝任力也表現(xiàn)出個性化特點，第3年評估最出色的勝任力各有不同。雷達圖可以更直觀地顯示出3位博士后各自的勝任力特征和提升的動態(tài)過程，雷達圖顯示，3位博士后各方面勝任力評分向各角頂點逐年趨近，同時各核心勝任力呈現(xiàn)逐漸平衡的趨勢，提示經(jīng)過3年培訓，6大核心勝任力逐漸完善并全面發(fā)展。

表2 超聲臨床博士后3年勝任力動態(tài)評估成績 (分)

圖1 3位超聲臨床博士后的勝任力360度動態(tài)評估雷達圖A.1號超聲臨床博士后；B.2號超聲臨床博士后；C.3號超聲臨床博士后

討 論

6大核心勝任力的培養(yǎng)是我國住院醫(yī)師培訓的核心要求，也是臨床博士后培養(yǎng)的重要內(nèi)容。近年來，越來越多的醫(yī)學教育機構和?？茖I(yè)意識到住院醫(yī)師臨床勝任力培養(yǎng)的重要性，并開展了多種多樣的教學內(nèi)容改革和創(chuàng)新實踐[6～9]。然而，如何客觀、有效地檢驗臨床勝任力的培訓效果，成為隨之而來的重要問題。

北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科教學管理小組借鑒其他醫(yī)學專業(yè)的實踐經(jīng)驗，并結合超聲醫(yī)學專業(yè)特點，通過意見征詢和討論修訂，設計出適用于超聲專業(yè)的住院醫(yī)師勝任力360度評估體系[2,4,10～12]。同時，為了提高評價結果的客觀準確性，根據(jù)超聲住院醫(yī)師臨床工作特點和不同評價人員對住院醫(yī)師的熟悉了解程度，筆者對不同的評價角色設置了不同的評價內(nèi)容和分值權重。例如，門診督導是專職進行門急診巡會診的帶教老師，不僅直接參與住院醫(yī)師的日常醫(yī)療工作，還負責崗前練習的帶教、住院醫(yī)師讀片會的主持、住院醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)控等工作，對住院醫(yī)師各方面的表現(xiàn)均有深入了解，因此其分值權重相對較高；而醫(yī)輔人員負責超聲醫(yī)師檢查工作中的報告記錄等輔助工作，在與住院醫(yī)師的搭班過程中，能夠充分了解各住院醫(yī)師的出勤情況、工作態(tài)度和熟練度、醫(yī)患交流情況等，因此針對醫(yī)輔人員專門制定了不同內(nèi)容的評價表。

本研究對超聲臨床博士后的小范圍動態(tài)實踐應用結果顯示，勝任力360度評估能夠反映出超聲臨床博士后的6大核心勝任力整體水平和優(yōu)缺方面，這有助于在培訓過程中進行更有針對性的教學方案改進和實時調(diào)整。例如，第1年臨床博士后相對薄弱的是教學能力，主要是第1年為超聲專業(yè)能力學習階段，其中崗前培訓帶教和理論課程的學習為主要教學內(nèi)容。而經(jīng)過1年的培訓之后，有了一定的超聲基礎，第2年會增加住院醫(yī)師讀片會主講、遠程會診主講、漏誤診病例分析主講等多種培訓手段來提高他們的教學能力，這也是第2年教學能力有顯著提升的原因。另外，雷達圖中第3位臨床博士后在第2年擔任了教學助理工作，任期1年，負責一些教學活動的組織實施、科會的主持、集體備課等教學工作，因此，其教學能力提升最為明顯，這在評估結果中也有所體現(xiàn)。

綜上所述，基于本研究中的初步應用探索，勝任力360度評估體系可以作為臨床專業(yè)能力考核的補充，從而更加全面地評估住院醫(yī)師的勝任力，是臨床博士后評價反饋體系的有效組成部分，也值得在超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中進行嘗試和推廣。根據(jù)評估結果可以更加及時、有針對性地完善培養(yǎng)方案，也有助于對學員提出個性化的改進建議。

本研究為保證成績的客觀性，并未將博士后的自我評估納入統(tǒng)計分析，在臨床實踐過程中可以將客觀評分和主觀評分進行對比分析和進一步研究。另外，360度評估體系的統(tǒng)計數(shù)據(jù)量往往比較大，本研究利用了信息化評估手段，以提高工作效率并保證數(shù)據(jù)的準確性，這也是360度評估過程中便捷、有效的實施方法。