王 蕾，張 琦，于 靜

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院麻醉科，黑龍江 齊齊哈爾 161005）

隨著我國人口老齡化程度的加深，髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率也逐年增多，由于老年人常合并心腦血管疾病，在術(shù)前使用麻醉風(fēng)險較大，使用不當(dāng)會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。目前，臨床多以使用髂筋膜阻滯方法實施髖關(guān)節(jié)手術(shù)，羅哌卡因為區(qū)域阻滯最常使用的藥物，其具有麻醉與鎮(zhèn)痛的雙重效果，但由于使用后易引起患者低血壓、心動過緩，故在臨床使用中受到一定限制。右美托咪定為全身麻醉的藥物，具有起效迅速、蘇醒快的特點，不但可鎮(zhèn)痛，還具有松弛肌肉的作用，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，但對于在骨折術(shù)后患者體位變換時鎮(zhèn)靜效果的研究較少[1]。本研究旨在探討右美托咪定對老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)患者變換體位時疼痛程度及血清丙二醛（MDA）、活性氧簇（ROS）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年6月至2020年6月齊齊哈爾市第一醫(yī)院救治的80例老年髖關(guān)節(jié)骨折患者分為對照組與觀察組，各40例。對照組患者中男性21例，女性19例；年齡62～80歲，平均（73.56±4.53）歲。觀察組患者中男性20例，女性20例；年齡61～79歲，平均（74.26±4.45）歲。兩組患者一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《 實用骨科學(xué): 全2冊》[2]中關(guān)于髖關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；對本研究使用藥物無過敏反應(yīng)者；近期未接受其他手術(shù)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙者；依從性差者；長時間服用阿片類藥物者。患者或家屬對本研究知情同意，且經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組患者于擺放體位前使用羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯，將超聲探頭與腹股溝韌帶保持垂直置入到髂腰肌正中上方，在腹股溝韌帶鄰近髂筋膜下端髂腰肌表面注入30 mL 0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 mL：100 mg）。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行神經(jīng)阻滯，即入室后，于阻滯前15 min靜脈注射 0.2 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183220，規(guī)格：1 mL：0.1 mg），15 min后按照對照組方法、藥物劑量進(jìn)行神經(jīng)阻滯。兩組患者均在神經(jīng)阻滯15 min后擺放側(cè)臥屈膝體位。兩組患者均進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理：在術(shù)前給予患者疾病知識與手術(shù)注意事項的講解；對患者進(jìn)行心理健康干預(yù)；患者進(jìn)手術(shù)室采用面罩吸氧，并常規(guī)檢測血壓、心率、脈搏氧飽和度；開放一組靜脈通路，并使用0.9%生理鹽水預(yù)防性擴(kuò)容200～300 mL。

1.3 觀察指標(biāo) ① 比較兩組患者入室前（T0）、擺放體位前（T1）、體位變換時（T2）、麻醉結(jié)束時（T3）的視覺模擬疼痛量表（VAS）[3]評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4]，VAS評分滿分10分，評分越高表示疼痛越嚴(yán)重；Ramsay評分采取6等級評分法（1～6分），評分越高鎮(zhèn)靜效果越好。② 比較兩組患者T0～T3時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化情況，采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。③ 比較兩組患者T0～T3時血清MDA、ROS水平，分別抽取患者靜脈血5 mL，3 000 r/min離心8 min，取血清采用化學(xué)比色法檢測MDA，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測ROS。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(x±s)表示，行t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)方差測量；計數(shù)資料用[例(%)]表示，并行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分 與T0時比，兩組患者T1～T3時VAS評分逐漸降低，且觀察組各時間點顯著低于對照組，觀察組患者T3時Ramsay評分顯著升高，且顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；與 T0時比，T1、T2時兩組患者 Ramsay變化不明顯，且組間相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 ( ±s, 分)

表1 兩組患者VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 ( ±s, 分)

注：與T0時比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬評分；Ramsay：Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

組別 例數(shù) V A S T 0 T 1 T 2 T 3對照組 4 0 4.8 6±0.3 5 4.6 4±0.7 8 4.5 3±0.8 2* 4.4 6±0.8 7*觀察組 4 0 4.7 8±0.3 4 3.5 3±0.4 5* 3.4 2±0.5 3* 3.3 6±0.5 8*t值 1.0 3 7 7.7 9 6 7.1 9 0 6.6 5 4 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5組別 例數(shù) R a m s a y T 0 T 1 T 2 T 3對照組 4 0 1.8 4±0.5 7 1.8 5±0.6 3 1.9 3±0.6 1 1.9 7±0.7 2觀察組 4 0 1.9 3±0.4 8 2.0 3±0.4 1 2.1 2±0.4 5 2.3 0±0.4 8*t值 0.7 6 4 1.5 1 4 1.5 8 5 2.4 1 2 P值 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.2 MAP、HR水平比較 與T0時比，T1～T3時兩組患者M(jìn)AP、觀察組HR持續(xù)降低，對照組患者HR先升高后降低，且觀察組患者在T1、T2時MAP、HR水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；T3時，兩組患者M(jìn)AP、HR水平，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR水平比較 ( ±s)

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR水平比較 ( ±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) M A P(m m H g)T 0 T 1 T 2 T 3對照組 4 0 9 9.1 6±7.7 3 9 8.6 8±7.1 2 9 2.8 4±6.8 3*# 8 6.1 5±6.6 4*#△觀察組 4 0 9 8.4 3±7.8 3 9 0.5 8±7.0 4* 8 8.2 3±6.7 4* 8 5.7 4±6.5 7*#t值 0.4 2 0 5.1 1 6 3.0 3 8 0.2 8 1 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5組別 例數(shù) H R(次/m i n)T 0 T 1 T 2 T 3對照組 4 0 8 2.5 0±6.4 2 8 4.7 3±7.1 2 8 1.4 7±6.5 8# 7 3.2 0±5.9 7*#△觀察組 4 0 8 1.4 6±6.3 0 8 0.9 6±6.8 1 7 6.3 7±6.4 5*# 7 3.0 5±5.8 4*#△t值 0.7 3 1 2.0 4 2 3.5 0 1 0.1 1 4 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5

2.3 血清MDA、ROS 與T0時比，T1～T3時兩組患者血清MDA均持續(xù)上升，血清ROS水平均先上升后下降，但觀察組患者各時間點血清MDA、ROS水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清MDA、ROS水平比較 ( ±s, μmol/mL)

表3 兩組患者血清MDA、ROS水平比較 ( ±s, μmol/mL)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05。MDA：丙二醛；ROS：活性氧簇。

組別 例數(shù) M D A T 0 T 1 T 2 T 3對照組 4 0 4.5 2±1.2 3 7.9 5±1.8 7* 1 3.2 7±2.2 8*# 1 6.5 4±3.0 4*#△觀察組 4 0 4.6 3±1.2 4 6.2 5±1.4 2* 1 0.0 5±2.0 5*# 1 2.0 3±2.7 4*#△t值 0.3 9 8 4.5 7 9 6.6 4 2 6.9 7 0 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5組別 例數(shù) R O S T 0 T 1 T 2 T 3對照組 4 0 9 2.3 1±3.0 4 1 3 5.5 2±9.8 5*1 3 1.4 2±8.9 4*#1 2 7.4 8±7.3 5*#△觀察組 4 0 9 2.4 2±3.0 8 1 1 3.4 6±7.0 3*1 1 0.2 3±7.5 3*#1 0 5.5 6±6.7 2*#△t值 0.1 6 1 1 1.5 2 9 1 1.4 6 6 1 3.9 2 1 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

3 討論

老年人群由于骨吸收和骨代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體骨密度下降，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，在外力的作用下易發(fā)生骨折，髖關(guān)節(jié)骨折在老年人群當(dāng)中發(fā)病率極高[5]。隨著超聲設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，髂筋膜阻滯麻醉在髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，通過超聲將羅哌卡因物注入到髂筋膜間隙，藥物擴(kuò)散抵達(dá)神經(jīng)部位，能夠保證麻醉的安全性，提升神經(jīng)阻滯效果，但其對心臟保護(hù)的效果較差，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

右美托咪定為臨床手術(shù)中常用的麻醉藥物，具有良好的麻醉效果，對循環(huán)系統(tǒng)與呼吸道有一定的肌松作用，還可以使神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白1與表皮生長因子受體4信號通路激活，對心肌缺血與再灌注損傷起到保護(hù)作用。有研究結(jié)果報道，右美托咪定可以作用于突出前膜-腎上腺素受體，經(jīng)由負(fù)反饋以抑制腎上腺素釋放或交感神經(jīng)活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的功效[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T1～T3時VAS評分、T1、T2時MAP、HR均顯著低于對照組，T3時Ramsay評分顯著高于對照組，提示右美托咪定在輔助老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后變換體位時，可有效降低其疼痛反應(yīng)，提高鎮(zhèn)靜效果，穩(wěn)定血流動力學(xué)。

血清MDA是膜脂過氧化最重要的產(chǎn)物之一，其水平會伴隨患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)而升高；血清ROS是含氧的化學(xué)反應(yīng)性化學(xué)物質(zhì)，在細(xì)胞信號傳導(dǎo)和體內(nèi)平衡中具有重要作用，當(dāng)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時，其水平會急劇上升[7]。右美托咪定可影響離體大網(wǎng)膜周圍交感神經(jīng)細(xì)胞與血管平滑肌耦合，從而促進(jìn)電場刺激或外源性去甲腎上腺素下的血管等長收縮，應(yīng)用后可以降低交感神經(jīng)興奮[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清MDA、ROS水平在T1～T3時均顯著低于對照組，提示右美托咪定在輔助老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后變換體位時，可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，右美托咪定輔助治療老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者，可有效降低其在變換體位時疼痛反應(yīng)，提高鎮(zhèn)靜效果，穩(wěn)定血流動力學(xué)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，值得在手術(shù)中進(jìn)行運用并推廣。