陸 游

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 201700）

胃癌是常見消化道腫瘤，早期胃癌患者無典型性體征及臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為上腹部不適感，大部分患者病情確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期而錯過了最佳治療時(shí)機(jī)[1]。目前內(nèi)鏡技術(shù)獲得了長足的發(fā)展，早期胃癌及癌前病變早期診斷率獲得了較大的提高。以往臨床上主要以外科手術(shù)作為治療手段，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）為臨床治療該疾病的常用術(shù)式，取得一定的臨床效果，但其在臨床上具有一定的局限性，對于直徑較大的病灶難以完全切除。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）能將病灶組織從黏膜上精確剝離，對于大直徑病灶也有較好的切除效果，可有效彌補(bǔ)EMR治療的不足之處[2]。本研究旨在探討ESD與EMR對早期胃癌及癌前病變患者血清表皮生長因子（EGF）、抗凋亡因子（Livin）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月至2019年8月在上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接受治療的72例早期胃癌及癌前病變患者的臨床資料，按治療方式的不同分成EMR組（31例）與ESD組（41例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南（2007版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均經(jīng)術(shù)前胃鏡檢查、術(shù)后病理檢查等確診為早期胃癌及癌前病變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心電圖以及血常規(guī)、凝血功能檢查異常者；合并其他惡性腫瘤者；合并其他嚴(yán)重軀體性病變者；存在嚴(yán)重內(nèi)鏡檢查或者治療禁忌證者等。EMR組患者中早期胃癌25例（病灶位于胃竇底部者12例、胃體部者4例、胃底賁門部5例，其他4例），癌前病變6例；其中男性18例，女性13例；年齡31～75歲，平均（50.45±5.07）歲。ESD組患者中早期胃癌33例（病灶位于胃竇底部者16例、胃體部者7例、胃底賁門部6例，其他4例），癌前病變8例；其中男性24例，女性17例；年齡29～77歲，平均（51.37±4.98）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 EMR組患者采用EMR治療，將內(nèi)鏡插入患者胃內(nèi)并將甘油果糖注射于癌灶周圍黏膜下以使病灶充分隆起，將內(nèi)鏡退出，然后于前端安裝透明帽并在透明帽內(nèi)放置高頻圈套器，再次插入內(nèi)鏡并對準(zhǔn)病灶黏膜，將病灶負(fù)壓吸入透明帽內(nèi)，將圈套器收緊并套住病灶，然后將病灶切除。分次切除較大病灶，應(yīng)用金屬夾或者電凝等方式對出血創(chuàng)面進(jìn)行止血處理。將切除病理標(biāo)本置于10%甲醛固定液中及時(shí)送檢。ESD組患者采用ESD治療，對患者全麻后實(shí)施心電監(jiān)護(hù)與吸氧支持。在與病灶邊緣相距約5 mm處應(yīng)用Dual刀作2 mm電凝標(biāo)記，在病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下應(yīng)用注射針多點(diǎn)注射甘油果糖、美藍(lán)、腎上腺素混合液，注射劑量為2 mL/次，病灶隆起后應(yīng)用一次性黏膜切開（Dual）刀將胃黏膜切開并行黏膜下層剝離操作，對滲血創(chuàng)面實(shí)施止血操作，一旦有出血、穿孔等現(xiàn)象發(fā)生需要立即應(yīng)用金屬鈦夾進(jìn)行夾閉操作，若創(chuàng)面無活動性出血現(xiàn)象即可將內(nèi)鏡退出。兩組患者均術(shù)后觀察1個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者整塊切除率，完全切除率及治愈性切除率，其中整塊切除：病灶一次性整塊切除；完全切除：病灶切除完整，且未在切除邊緣發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤細(xì)胞；治愈性切除：病灶完全切除且未見腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[4]。②記錄兩組患者臨床指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切除病灶直徑及住院時(shí)間。③抽取兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個月3 mL空腹靜脈血，采用血液分析儀檢測兩組患者血清表皮生長因子（EGF）、血清抗凋亡因子（Livin）及超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)中出血、術(shù)中穿孔、術(shù)后感染、腹腔臟器粘連）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 ESD組患者整塊切除率、完全切除率及治愈性切除率均高于EMR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 臨床指標(biāo) ESD組患者術(shù)中出血量少于EMR組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長于EMR組，切除病灶直徑大于EMR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

住院時(shí)間(d)組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(m L)手術(shù)時(shí)間(m i n)切除病灶直徑(m m)E M R 組 3 1 8 5.8 4±7.3 6 4 7.8 6±1 4.3 8 1 5.3 4±4.2 7 9.3 9±2.3 4 E S D 組 4 1 6 7.3 9±7.2 8 5 9.4 6±1 5.3 9 3 2.0 9±4.3 5 1 2.4 7±2.2 6 t值 1 0.5 9 8 3.2 5 7 1 6.3 0 6 5.6 4 0 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.3 血清EGF、Livin、hs-CRP水平 術(shù)后1個月兩組患者血清EGF、Livin、hs-CRP水平均較術(shù)前降低，且ESD組低于EMR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清EGF、Livin、hs-CRP水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清EGF、Livin、hs-CRP水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。EGF：表皮生長因子；Livin：血清抗凋亡因子；hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) EGF(μg/L) Livin(μmol/L) hs-CRP(μg/L)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月EMR 組 31 1.72±0.47 1.35±0.44* 12.24±2.71 8.73±1.82* 450.27±25.47 263.48±24.35*ESD 組 41 1.69±0.43 1.02±0.42* 12.19±2.56 6.76±1.68* 453.24±23.76 158.34±23.96*t值 0.282 3.234 0.080 4.753 0.509 18.309 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 ESD組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于EMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

對早期胃癌及癌前病變患者進(jìn)行早診斷、早治療對于提高其遠(yuǎn)期生存率至關(guān)重要。傳統(tǒng)胃癌切除手術(shù)創(chuàng)傷大，影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。近年來隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)不斷進(jìn)步和完善，胃癌早期檢出率不斷升高，對于存在較低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的早期胃癌或者癌前病變患者采用部分胃黏膜內(nèi)鏡切除術(shù)可有效減輕創(chuàng)傷并促進(jìn)其預(yù)后改善。臨床常用EMR治療該疾病，但是因其切除病灶的不完整性，故需要尋找可剝離更大病灶組織的手術(shù)方式[5]。

ESD技術(shù)在剝離胃黏膜過程中需采用邊注射邊剝離的方式，操作難度明顯增加，耗費(fèi)時(shí)間也隨之增多。但是ESD病灶整體切除率更高，有助于延長患者生存期，而且將整塊病灶完整切除也有利于臨床準(zhǔn)確進(jìn)行病理評估，便于對患者癌灶轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)作出準(zhǔn)確判斷[6]。隨著ESD手術(shù)器材的研發(fā)和手術(shù)者操作技術(shù)的熟練掌握，手術(shù)時(shí)間會進(jìn)一步縮短，可有效降低手術(shù)過程中風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，ESD組患者整塊切除率、完全切除率及治愈性切除率均高于EMR組，ESD組患者術(shù)中出血量少于EMR組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長于 EMR組，切除病灶直徑大于EMR組，ESD組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于 EMR組，表明ESD對早期胃癌和癌前病變患者具有較高的病灶切除率，且安全性較好。

EGF與腫瘤細(xì)胞的增殖及黏附有關(guān)，其會在胃癌組織中高度表達(dá)，血清EGF水平越高，表明胃癌進(jìn)展越嚴(yán)重；Livin屬于重要抗細(xì)胞凋亡因子，可阻斷線粒體及凋亡受體相關(guān)途徑，抑制細(xì)胞凋亡，其會在胃癌患者機(jī)體內(nèi)高表達(dá)；hs-CRP屬于全身炎癥反應(yīng)急性期非特異性標(biāo)志物，主要由肝臟合成，一旦身體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)便會導(dǎo)致血清hs-CRP水平升高，早期胃癌和癌前病變患者的病情進(jìn)展越嚴(yán)重其血清hs-CRP水平越高[8]。ESD可完全切除患者病灶組織，且保留正常組織的相關(guān)功能，可有效降低腫瘤基因的高表達(dá)，減少機(jī)體EGF、Livin含量，緩解組織因腫瘤細(xì)胞浸潤造成的損傷，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后ESD組患者血清EGF、Livin、hs-CRP水平低于EMR組，表明ESD可有效減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制腫瘤組織的浸潤。

綜上，ESD對早期胃癌及癌前病變患者具有較高的病灶切除率，減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制腫瘤組織的浸潤，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。