呂 芳 曲 東 張 瑾 李 莉 米 榮 曹 玲

百日咳是由百日咳鮑特菌引起的呼吸道傳染病，近年來，許多國家和地區(qū)百日咳的發(fā)生率有所上升。歐美發(fā)達國家報道其人群發(fā)生率約(1～10)/10萬，其中嬰兒發(fā)生率約100/10萬，且年齡越小，病情越重，嬰兒百日咳的病死率約為1%[1]。而我國CDC報告的人群發(fā)生率<1/10萬，提示存在誤診、漏診、漏報可能[2]。本研究對北京地區(qū)首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院住院兒童百日咳的臨床特征進行分析，以進一步提高對該病的認識。

資料與方法

1.基本資料：收集筆者醫(yī)院2015年1月～2018年12月住院期間,經(jīng)PCR確診為百日咳患兒56例。診斷標準：①臨床診斷標準：按照2017版《中國兒童百日咳診斷及治療建議》，實驗室確定診斷采用痰液PCR方法檢出百日咳桿菌DNA陽性[2]；②百日咳肺炎：肺部聽診聞及細濕啰音或胸部X線片可見斑片影，符合二者之一即可；③重癥百日咳：存在反復出現(xiàn)呼吸暫停、低氧血癥或呼吸衰竭、百日咳腦病、肺動脈高壓、低血壓或心源性休克、其他器官衰竭之一者[3]。

2.方法：回顧性研究確診百日咳患兒的臨床資料，包括一般信息、病程、住院時間、主要臨床癥狀、肺部體征、并發(fā)癥、實驗室及影像學檢查等情況。按是否重癥分為普通組和重癥組。

結 果

1.一般資料：男性31例(55.4%)，女性25例(44.6%)。發(fā)病年齡0～3個月31例(55.4%)，4個月～9歲24例(42.8%)，10歲以上1例(1.8%)。未接種疫苗41例(73.2%)，未完成全程接種2例(3.6%)，已全程接種13例(23.2%)。有明確咳嗽患者接觸史29例(51.8%)。發(fā)病季節(jié)：春季14例，夏季19例，秋季11例，冬季12例。早產(chǎn)兒5例(8.9%)。有基礎疾病者如下：先天性氣道狹窄2例，支氣管哮喘2例，先天性心臟病3例。

2.臨床癥狀和體征：均有咳嗽表現(xiàn)，入院時咳嗽持續(xù)時間2～40天，平均14.36±8.7天。其中痙攣性咳嗽54例(96.4%)，出現(xiàn)痙攣性咳嗽時間為病程第8.50±5.85天，吸氣末回鉤 10例(17.9%)，發(fā)紺30例(53.6%)，呼吸困難18例(32.1%)，呼吸暫停9例(16.1%)。發(fā)熱17例(30.4%)，其中16例為低-中度熱，僅有1例高熱(1.8%)。流清涕15例(26.8%)，喘息25例(44.6%)，肺部中小水泡音及喘鳴音各20例(35.7%)。

3.實驗室檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)增高54例(96.4%)，白細胞計數(shù)中位數(shù)為19.66×109/L，淋巴細胞比例平均值66.48%±9.79%，其中≥60%有45例(80.3%)。CRP正常50例(89.3%)，升高6 例(10.7%)。痰呼吸道病毒檢測51例，陽性14例(27.5%)，部分病例為多種病毒混合感染，其中副流感病毒Ⅲ陽性10例(17.86%)，人鼻/腸道病毒陽性3例，呼吸道合胞病毒陽性1例，腺病毒陽性1例，人博卡病毒陽性1例。痰培養(yǎng)51例，陽性者6例(11.8%)。

4.分組比較：重癥組與普通組比較，呼吸暫停、呼吸困難、發(fā)紺、喘息的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05,表1)。

表1 普通組與重癥組百日咳臨床特征比較

5.胸部影像學檢查：胸部X線檢查50例，胸部CT 6例，其中斑片影33例，大片實變影1例，肺不張2例，肺紋理粗重16例，肺野透亮度增高7例，磨玻璃密度影2例。

6.并發(fā)癥：肺炎46例，呼吸衰竭11例，其中Ⅰ型呼吸衰竭5例，Ⅱ型呼吸衰竭3例，ARDS 3例，呼吸暫停9例，肺不張2例，肺動脈高壓2例，心肌損害4例，心力衰竭2例，肝功能損害3例，百日咳腦病2例，血小板計數(shù)增多3例，臍疝1例。

7.治療與轉(zhuǎn)歸：入院后常規(guī)給予呼吸道隔離、吸痰等呼吸道管理，重癥病例給予鼻管氧氣吸入(11例)、面罩加溫濕化氧氣吸入(3例)，有嚴重呼吸衰竭者給予無創(chuàng)呼吸機(1例)或有創(chuàng)呼吸機(5例)呼吸支持。對肺不張(2例)、肺實變(1例)進行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗。懷疑或確診百日咳后加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，首選紅霉素每次10mg/kg，每8h 1次靜脈滴注，療程5～10天，部分為阿奇霉素每次5～10mg/kg，1次/天，口服或靜脈滴注，療程3～5天。合并細菌感染者加用頭孢類抗生素， 1例給予美羅培南及萬古霉素靜脈滴注聯(lián)合抗感染。2例給予人免疫球蛋白免疫支持，1例給予換血療法。住院時間1～70天，中位數(shù)為6天。除死亡1例之外均好轉(zhuǎn)出院。

討 論

百日咳是常見的兒童呼吸道急性傳染病，容易被誤診、漏診。本研究中56例患兒初步診斷考慮到百日咳者僅13例，占23.2%，提示廣大臨床醫(yī)生對此病的識別能力有待提高。世界衛(wèi)生組織于2001年建立了全球百日咳行動計劃(global pertussis initiative，GPI)，目的是為了分析全球百日咳流行狀況，評估各種免疫接種策略，更好地控制該病[4]。我國于2017年制定了新的兒童百日咳診斷標準[2]。只有做到早識別、早診斷，才能早隔離、早治療，從而降低發(fā)生率和病死率。

本研究顯示，1歲以內(nèi)病例比例達83.9%，未接種疫苗占總數(shù)的73.2%，提示百日咳好發(fā)于未接種疫苗的嬰兒。英國開展的一項研究發(fā)現(xiàn)，2002年以后疾病傳播的核心人群并非兒童，無癥狀或癥狀輕微的青少年和成人可能是引起百日咳傳播的重要因素[5]。本研究中有51.8%的患兒有明確接觸史，與葉萬定等[6]報道的47.3%接近。

百日咳突出的臨床表現(xiàn)為痙攣性咳嗽，與其他呼吸道感染比較，咳嗽癥狀重，且持續(xù)時間更長。有研究納入了1043例患兒，其中306例為實驗室確診病例，他們發(fā)現(xiàn)吸氣末回鉤和呼吸暫停是0～3個月和4個月～9歲組百日咳患兒的特異性表現(xiàn)，然而在>10歲組中無特異表現(xiàn)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)重癥組與普通組比較，喘息的發(fā)生率更高，提示喘息可能為重癥病例的危險因素。

外周血白細胞計數(shù)增多是本病的典型特征，且高白細胞血癥已被證實是預測百日咳死亡的獨立危險因素。Winter等[8]研究發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)>70.4×109/L預示著死亡風險極高。本研究中5例最危重的氣管插管患兒有3例白細胞計數(shù)>60×109/L，其中死亡病例白細胞計數(shù)高達95.06×109/L，僅次于另一住院時間最長的病例(112.16×109/L)。但本研究中重癥組與普通組比較，白細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)比例比較差異均無統(tǒng)計學意義，與王軍等[9]報道不同，可能的原因是本研究的樣本量較小。本研究中合并副流感Ⅲ病毒感染者有10例，與有報道合并呼吸道合胞病毒感染最多不同，與黃輝報道一致[10～12]。副流感病毒Ⅲ肺炎病程較長，可引起類百日咳綜合征。因此針對臨床高度懷疑百日咳的患兒，仍需完善痰呼吸道病毒檢測，以明確是否合并病毒感染。Frassanito等[13]報道53例嬰兒百日咳中混合病毒感染者有25例，其中10例為鼻病毒，但混合感染與單純百日咳兩組臨床表現(xiàn)比較差異無統(tǒng)計學意義。CRP升高通常提示合并細菌感染，本研究中CRP升高有6例，其中5例為氣管插管的危重病例。重癥組CRP升高的發(fā)生率與普通組比較更高，差異有統(tǒng)計學意義。所以CRP升高可能提示重癥病例。

本研究中入院前有67.9%的病例已經(jīng)接受大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的治療，但咳嗽癥狀并未減輕。細菌基因的改變可能是百日咳重現(xiàn)的另一原因[14]。在我國由于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛使用，引起社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體對其耐藥率均很高?！吨袊鴥和偃湛仍\斷及治療建議》中指出，若臨床癥狀無改善，考慮細菌耐藥可使用復方新諾明，但該藥用于<2個月的嬰兒屬禁忌[2]。是否還有其他可替代的抗生素，值得進一步研究。意大利開展的一項73例<6月齡嬰兒百日咳的研究并未發(fā)現(xiàn)對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株，提示地域不同，細菌耐藥情況也不盡相同[15]。

除了抗生素療法，本病還需要進行呼吸道隔離、吸痰、吸氧甚至機械通氣。本研究有5例患兒氣管插管，其中有2例ARDS患兒應用高頻呼吸機加俯臥位通氣，這2例患兒存在肺不張或肺實變，故予纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗，取得了較好的療效。項龍等[16]在國內(nèi)首先嘗試給2例危重嬰兒百日咳實施了白細胞單采術，療效滿意。Nieves等[17]研究指出，如果已經(jīng)發(fā)生了器官衰竭，換血療法并不奏效。巴西一項納入55例危重患兒的研究發(fā)現(xiàn)，5例尸檢中的4例肺動脈高壓患兒的肺小動脈增厚，并未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)白細胞聚集或肺栓塞[11]。提示換血療法對肺動脈高壓可能未必有效。ECMO能提供呼吸和循環(huán)支持，是治療極危重百日咳的最后手段。但有研究發(fā)現(xiàn)即使使用了ECMO的患兒，病死率也高達70%。Cherry等[3]研究的100例重癥百日咳中有4例用ECMO治療，其中3例死亡，存活者聽力及視力均喪失。

綜上所述，由于接種百日咳疫苗產(chǎn)生的免疫一般僅維持5～10年，因此GPI建議青少年、妊娠期女性、衛(wèi)生及幼教機構工作人員接種加強針，可以更好地預防百日咳[18]。