支 敏

（鄭州市人民檢察院，河南 鄭州 454000）

一、外傷性肋骨骨折影像鑒定中的難點

（一）肋骨骨折的解剖學難點

肋骨的主要功能是保護心肺等重要器官，因為解剖學的特點，肋骨本身缺乏肌層和皮下軟組織的保護，容易受到直接外力作用而發(fā)生骨折。第4-7肋骨相對固定且沒有其他骨骼保護，在受到外力時骨折發(fā)生率更高。在受到外力作用時，局限區(qū)域的直接暴力使肋骨向內(nèi)彎曲導致直接骨折，這類骨折影像顯示清晰；在沒有受力區(qū)域因為胸部受到擠壓造成胸廓變形，肋骨向外側(cè)彎曲變形，此時局部外側(cè)骨膜受牽拉作用而發(fā)生破損，在不發(fā)生完全骨折的情況時，初期影像顯示不清晰。源于此，在司法實踐中多次出現(xiàn)被鑒定人初次傷情鑒定沒有報告明確骨折，但是后期二次鑒定發(fā)現(xiàn)有骨折情況。為避免此類糾紛，一些地區(qū)規(guī)定在初期骨折診斷不確定時，要等2-3周后再次復(fù)查影像，如果有骨痂形成就認定有肋骨骨折［1］。但是由于胸廓容易受到擠壓，如打噴嚏、睡臥、上肢活動等，而這些情況鑒定人很難把握，單憑骨痂形成來推定肋骨骨折也難以保證法律的公平正義。

（二）外傷性肋骨骨折影像診斷的難點

目前，在對外傷性肋骨骨折案例的診斷中，很多基層醫(yī)院采用傳統(tǒng)DR攝像技術(shù)，但是DR成像的清晰度遠遠不能滿足肋骨骨折的診斷要求［2］，見圖1。

圖1 同一鑒定人DR與CT成像效果對比

利用新的影像技術(shù)，如多排螺旋CT、計算機輔助成像（CR）、DR雙能減影等技術(shù)，可以大大提高肋骨骨折的診斷準確性。但在實踐中，依然存在突出問題。第一，時間因素。針對骨折是否原發(fā)傷導致，是否為一次形成。第二，技術(shù)局限。即便采用更小掃描間隙，也難以完全避免漏診。第三，檢查結(jié)果可比性不強。多次檢查的影像照片，無法保證同一位置，降低可比性。第四，其他因素。參與影像檢查技術(shù)人員的技術(shù)水平和經(jīng)驗，也會影響檢查結(jié)果。

二、數(shù)字化影像比對技術(shù)

PACS（Pictures Archiving and Communication System；醫(yī)學影像存儲與傳輸系統(tǒng)）在醫(yī)學診斷領(lǐng)域?qū)儆谛屡d學科，其直觀化醫(yī)學影像技術(shù)，可以為臨床診療提供科學有效依據(jù)。隨著計算機技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)以及大容量存儲設(shè)備和高分辨率顯示器的出現(xiàn)，PACS系統(tǒng)已經(jīng)成為“醫(yī)療AI”的重要組成部分。PACS系統(tǒng)功能豐富，可以讀取符 合DICOM（Digital Imaging Communication in Medicine）標準的各類影像設(shè)備，如CT、MRI、CR、DSA等，大大擴展了數(shù)字化圖像的應(yīng)用范圍。將之應(yīng)用到初期肋骨骨折診斷司法實踐中，流程，見圖2。

圖2 “數(shù)字化影像比對”工作流程

通過PACS系統(tǒng)將被鑒定人的影像資料進行管理、處理、比對，可以大大提高肋骨骨折鑒定的標準化和客觀性，提高初期肋骨骨折診斷的準確性，從而避免爭議和司法糾紛。自2017年以來，我們通過使用“數(shù)字化影像比對”技術(shù)處理了1000余起外傷性肋骨骨折鑒定案件，全部被司法鑒定機構(gòu)認可并采用，未引起新的糾紛，應(yīng)用效果顯著。在實踐中，基于PACS系統(tǒng)“數(shù)字化影像比對”技術(shù)，工作界面，見圖3。

圖3 “數(shù)字化影像對比”工作界面

與傳統(tǒng)影像技術(shù)相比，其優(yōu)勢有：第一，更好的保密性。全過程都在服務(wù)器上進行，可以為每個圖像添加校驗碼，無法人工二次修改圖像，相較傳統(tǒng)檢查報告單減少了很多漏洞，增強了案件安全性。第二，解決了時間因素影響。通過將同一被鑒定人在不同時間肋骨影像的比對，可以完成是否一次成傷、新舊傷確定、同層影像對比等工作，大大提高了傷情鑒定的公信力。第三，實現(xiàn)了多媒體示證。通過不同時間圖像比對的動態(tài)展示、骨折部位的三維重建，能夠讓非專業(yè)人員更清晰地看到損傷情況，有助于鑒定人員釋法說理，減少司法糾紛隱患。

三、結(jié)論

基于PACS系統(tǒng)“數(shù)字化影像比對”技術(shù)在法醫(yī)外傷性骨折的鑒定中有著廣泛的應(yīng)用前景。隨著醫(yī)學影像智能化時代的到來，引入人工智能技術(shù)輔助骨折影像診斷將成為趨勢。結(jié)合當前系統(tǒng)應(yīng)用，下一步，我們將逐步搭建地區(qū)性影像數(shù)據(jù)庫和遠程專家會檢平臺，在手機、平板電腦上擴展影像顯示工作站，把“數(shù)字化影像比對”技術(shù)的應(yīng)用擴展到全部骨折鑒定范圍，提高外傷性骨折影像鑒定水平。