高姬嶺 沈風(fēng)奇 王秀麗 趙喜家

【摘要】 目的：探討高分辨率CT在肺結(jié)核空洞診斷中的應(yīng)用。方法：選取2018年5月-2020年2月本院收治的肺結(jié)核空洞患者76例，所有患者均進(jìn)行常規(guī)CT、高分辨率CT檢查。將病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較高分辨率CT和常規(guī)CT對肺結(jié)核空洞和周圍病灶征象、結(jié)核病顯示、空洞性病變顯示及診斷符合率。結(jié)果：兩種檢查方式的鈣化、小葉間隔增厚、磨玻璃樣變、支氣管擴(kuò)張、纖維化、空洞與支氣管相通、樹芽征、實變、小葉中心結(jié)節(jié)、空洞壁結(jié)節(jié)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高分辨率CT檢查局限性空氣潴留、支氣管及左右主支氣管管壁結(jié)節(jié)影、葉段支氣管管腔不規(guī)則狹窄、葉段氣管管壁不規(guī)則增厚結(jié)果與常規(guī)CT檢查比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高分辨率CT檢查蟲蝕樣空洞、厚壁空洞、多發(fā)空洞、浸潤干酪灶空洞結(jié)果與常規(guī)CT檢查比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高分辨率CT肺結(jié)核空洞檢出率高于常規(guī)CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在診斷肺結(jié)核空洞中，高分辨率CT對空洞的診斷與鑒別診斷有一定的影響，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核空洞 高分辨率CT 常規(guī)CT

[Abstract] Objective： To explore the application of high-resolution CT in the diagnosis of pulmonary tuberculosis cavity. Method： A total of 76 patients with pulmonary tuberculosis cavity admitted to our hospital from May 2018 to February 2020 were selected， all patients were tested with conventional CT and high-resolution CT. Pathological results were used as the gold standard to compare the high-resolution CT and conventional CT in the pulmonary tuberculosis cavitation and peripheral lesion signs， tuberculosis display， cavitation lesion display and diagnostic coincidence rate. Result： Between the two detection methods of calcification， thickening of interlobular septa， ground glass change， bronchiectasis， fibrosis， interconnection between the cavities and bronchi， tree bud sign， consolidation， central lobular nodules， cavernous wall nodules， there were statistically significant differences （P<0.05）. The results of high-resolution CT in the detection of localized air retention， tuberculous shadow of bronchial and left and right main bronchial wall， irregular stenosis of bronchial lumen and irregular thickening of trachea wall in leaf segment were statistically significant differences compared with conventional CT （P<0.05）. There were statistically significant differences between high-resolution CT and conventional CT in the detection of worm-etched cavities， thick-walled cavities， multiple cavities and wet cheese oven hollow result （P<0.05）. The detection rate of pulmorary cavity high-resolution CT was higher than that of conventional CT， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the diagnosis of pulmonary tuberculosis cavity， high-resolution CT has a certain influence on the diagnosis and differential diagnosis of cavity， it should be further promoted and applied in clinic.

[Key words] Tuberculosis cavity High-resolution CT Conventional CT

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.039

近幾年因為生活水平有所提高，患結(jié)核病的概率也在不斷上升，并且多種形態(tài)的病理對影像學(xué)的征象呈現(xiàn)多樣性，其中空洞屬于繼發(fā)性肺結(jié)核中的一種表現(xiàn)，空洞的出現(xiàn)可以有效提示結(jié)核病的發(fā)生，同時也是主要傳播的來源[1]。在對肺結(jié)核診斷過程中，胸膜活檢、臨床癥狀和體征、纖維支氣管鏡檢查、影像檢查、結(jié)核菌痰檢是主要的診斷依據(jù)。使用影像學(xué)進(jìn)行診斷在臨床中具有一定的意義，所以，如果在早期發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)空洞，可以及時的制定治療方案[2]。高分辨率CT是1985年Zerhouni提出的檢查方法，經(jīng)過不斷的完善技術(shù)，臨床應(yīng)用概率不斷增長[3]。這項檢查技術(shù)包含著兩個方面：高空間-頻率算法（骨重建算法）和薄層的掃描層厚算法不斷重建，診斷肺部疾病中被多次使用。國內(nèi)目前對高分辨率CT診斷肺結(jié)核空洞研究報道較少，所以更多人群認(rèn)為肺結(jié)核空洞是判斷活動性的主要特征[4]。在本次研究中選取2018年5月-2020年2月本院收治的肺結(jié)核空洞患者76例，均進(jìn)行常規(guī)CT、高分辨率CT檢查，探討鑒別診斷和空洞的診斷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2020年2月本院收治的肺結(jié)核空洞患者76例。其中男47例，女29例;年齡24～67歲，平均（45.7±3.4）歲;病程1.5～5年，平均（3.7±0.4）年。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為肺結(jié)核;②均出現(xiàn)低熱、胸痛、咳血、氣喘等癥狀。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型的肺部空洞;②合并嚴(yán)重的腎、心功能衰竭;③智力障礙或者精神類疾病。所有患者均知情本次研究并簽署同意書，此次研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 使用東芝Aquilion4螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行掃描，從肺尖到肺底均需要掃描，3 mm×4，螺距3.5;5 mm層厚、層距重建;研究對象均分別進(jìn)行常規(guī)CT、高分辨率CT檢查，1 mm×4，螺距5.5，1 mm層厚、層距用骨算法重建，對比劑為碘海醇100 mL，注射的速度為3.5 mL/s，在經(jīng)過肘靜脈給藥后的21～25 s，1、2 min期間進(jìn)行動態(tài)掃描再實施雙期掃描。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較肺結(jié)核空洞和周圍病灶征象。其中包含的內(nèi)容有：鈣化、小葉間隔增厚、磨玻璃樣變、支氣管擴(kuò)張、纖維化、空洞與支氣管相通、樹芽征、實變、小葉中心結(jié)節(jié)、空洞壁結(jié)節(jié)。（2）比較高分辨率CT和常規(guī)CT對結(jié)核病顯示。包括局限性空氣潴留、支氣管及左右主支氣管管壁結(jié)節(jié)影、葉段支氣管管腔不規(guī)則狹窄、葉段氣管管壁不規(guī)則增厚。（3）比較高分辨率CT和常規(guī)CT對空洞性病變顯示?？斩葱筒∽兎譃椋合x蝕樣空洞、薄壁空洞、多發(fā)空洞、纖維空洞、厚壁空洞、浸潤干酪灶空洞。（4）比較高分辨率CT和常規(guī)CT診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式的肺結(jié)核空洞和周圍病灶征象比較 鈣化、小葉間隔增厚、磨玻璃樣變、支氣管擴(kuò)張、纖維化、空洞與支氣管相通、樹芽征、實變、小葉中心結(jié)節(jié)、空洞壁結(jié)節(jié)兩種檢查方式的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 高分辨率CT和常規(guī)CT對結(jié)核病顯示的比較 高分辨率CT檢查局限性空氣潴留、支氣管及左右主支氣管管壁結(jié)節(jié)影、葉段支氣管管腔不規(guī)則狹窄及葉段氣管管壁不規(guī)則增厚結(jié)果與常規(guī)CT檢查比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中高分辨率CT對局限性空氣潴留漏診1例;常規(guī)CT對局限性空氣潴留漏診18例，支氣管及左右主支氣管管壁結(jié)節(jié)影漏診3例，葉段支氣管管腔不規(guī)則狹窄漏診3例，葉段氣管管壁不規(guī)則增厚漏診3例。見表2。

2.3 高分辨率CT和常規(guī)CT對空洞性病變顯示比較 高分辨率CT診斷蟲蝕樣空洞、厚壁空洞、多發(fā)空洞、浸潤干酪灶空洞結(jié)果與常規(guī)CT檢查比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;高分辨率CT診斷纖維空洞、薄壁空洞與常規(guī)CT檢查比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 高分辨率CT和常規(guī)CT診斷符合情況比較 高分辨率CT肺結(jié)核空洞檢出率高于常規(guī)CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

在人體中有兩個肺部，屬于呼吸性的器官，分別在胸部的兩側(cè)。肺空洞的發(fā)生主要是肺部的病變組織壞死之后，經(jīng)過引流支氣管排出后吸入氣體導(dǎo)致，屬于常見的一種肺部疾病，同時也是影像學(xué)中常見的表現(xiàn)[5]。空洞是根據(jù)形態(tài)和數(shù)目分為肺段、肺葉實變內(nèi)空洞、多發(fā)空洞肺內(nèi)空洞、單發(fā)空洞[6]。在肺結(jié)核中發(fā)生空洞的概率在39%，浸潤干酪灶空洞是通過增生的結(jié)核性肉芽組織形成，干酪空洞以及纖維干酪空洞是因為干燥病灶或者結(jié)核球出現(xiàn)空洞，洞壁會有較厚的干酪層、纖維包膜、比較薄的結(jié)核性肉芽組織[7]。

形成空洞的主要原因有外在因素以及內(nèi)在因素共同導(dǎo)致肺臟的器官液化和壞死，再經(jīng)過支氣管將其排出，促使形成空洞[8]。在現(xiàn)階段中，因為臨床中使用抗生素較多，促使感染性的空洞發(fā)生率降低，并且感染性空洞具有膿腫壁厚、存在液平、感染癥狀顯著等特點，診斷過程中比較容易辨別[9]。但是肺結(jié)核導(dǎo)致的空洞屬于主要類型，并且發(fā)生率較高，容易發(fā)生誤診現(xiàn)象，如果出現(xiàn)誤診后患者會錯過最佳的治療時間，生命安全受到威脅。所以在臨床中，肺結(jié)核空洞需要引起重視，做好相應(yīng)的診斷[10]。

肺結(jié)核是因為肺部受到感染，由感染結(jié)核桿菌引起的疾病，主要特征是干酪性壞死，如果患者同時發(fā)生液化癥狀以及干酪性壞死，呼吸時就會導(dǎo)致空洞發(fā)生[11]。痰液診斷時，大部分的肺結(jié)核空洞都是因為結(jié)核桿菌感染，部分患者在診斷中沒有顯示結(jié)核桿菌，所以給臨床鑒定肺結(jié)核空洞帶來了一定的困難。發(fā)生肺結(jié)核空洞的組織附近，空洞壁比較薄，存在衛(wèi)星灶，內(nèi)緣發(fā)生規(guī)則光滑形態(tài)，部分患者還存在壁結(jié)節(jié)[12]。大部分肺結(jié)核空洞患者纖維條索并沒有完全壞死，沒有出現(xiàn)血管影像，少數(shù)患者還帶有毛刺、分葉等現(xiàn)象。胸膜組織形成胸腔積液，厚度異常的增加，還可以看到和胸膜連接的粘連以及通向肺門位置的引流支氣管[13]。

病理學(xué)上空洞是在病變壞死之后，和液化的成分共同通過支氣管排到空氣中。發(fā)生病變的位置沒有將氣體引入到空洞中，在臨床中被稱之為壞死[14]。對于發(fā)生病變的，病灶位置和外界相通之后，會導(dǎo)致感染。肺結(jié)核空洞是結(jié)核干酪病變液化后導(dǎo)致的，空洞壁還存在原來病變的相關(guān)特征[15]。

通過影像顯示肺結(jié)核空洞有完整壁的含氣腔隙，一般洞壁厚度超過1.5 mm。較多種疾病在發(fā)展中會導(dǎo)致空洞的形成，疾病的不同，空洞的形態(tài)和病因也會有所不同[16]。對空洞影像充足的認(rèn)識可以更好地診斷患者的疾病，對患者來說具有一定的意義。CT診斷可以更加清楚的確定問題所在，并及時做出診斷[17]。

在1995年Zerhouni提出高分辨率CT，之后是Mayo不斷完成這項技術(shù)，肺部的高分辨率CT是作用在肺部的細(xì)微結(jié)構(gòu)[18]。因為使用的高分辨率重建法以及改變掃描參數(shù)，可以有效的提高圖像分辨率，薄層可以減少部分容積效應(yīng)，幫助顯示病灶的概率增高。在本次研究中，使用常規(guī)的CT掃描并不能完全展示，通過高分辨率CT診斷后，征象會有所提高，患者可以得到更加及時的治療[19]。

高分辨率CT的掃描技術(shù)，每一個機(jī)體產(chǎn)生的參數(shù)均有所不同。時間為2.0～3.5 s，層厚一般在1.5～3.5 mm。如果是<5 mm的分辨率，需要使用513×513矩陣，窗位在410～800 HU，窗寬在1 100～2 000 HU。中間的間隔還需要根據(jù)患者的身體狀況或者其他的情況制定。一般病變是間隔1.5～4.0 cm全肺掃描，局限較小的病灶一般是1.1～5.0 mm間隔掃描。總而言之需要根據(jù)病情、機(jī)器等情況制定掃描方案，才可以對CT以及常規(guī)的胸片做到彌補(bǔ)作用[20]。

使用高分辨率CT診斷的優(yōu)點為：（1）更加清晰的顯示空洞。（2）清楚地顯示空洞壁更加細(xì)小的結(jié)構(gòu)，其厚度可以更好地鑒定出空洞良惡性。在本次研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核空洞使用高分辨率CT診斷優(yōu)勢為：病灶的位置一般是在肺部的上葉尖后段和下葉背段，并且還會包含鈣化灶，空洞呈現(xiàn)的是近心型空洞，內(nèi)部壁較為光滑，衛(wèi)星灶出現(xiàn)較多，外緣卻比較整齊，胸膜凹陷征、毛刺分葉征卻比較少見。

本次研究結(jié)果顯示，高分辨率CT檢查局限性空氣潴留、支氣管及左右主支氣管管壁結(jié)節(jié)影、葉段支氣管管腔不規(guī)則狹窄及葉段氣管管壁不規(guī)則增厚結(jié)果與常規(guī)CT檢查比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。同時還可以顯示出空洞的分類：高分辨率CT診斷蟲蝕樣空洞、厚壁空洞、多發(fā)空洞、浸潤干酪灶空洞結(jié)果與常規(guī)CT檢查比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩種結(jié)果均可以顯示出高分辨率CT可以清晰地觀察肺結(jié)核空洞，促使醫(yī)生充分的了解疾病的情況，給予對應(yīng)的治療。

高分辨率CT肺結(jié)核空洞檢出率高于常規(guī)CT（P<0.05），常規(guī)的CT雖然對肺部可以更加完整掃描，獲得綜合性的診斷信息，但是高分辨率CT比常規(guī)的CT空間分辨率更高，同時可以有效地觀察到外結(jié)核病灶、空洞、衛(wèi)星灶、肺結(jié)核空洞的特點，有效提高肺結(jié)核空洞的檢出率。

雖然高分辨率CT在臨床中具有一定的優(yōu)勢，但是也有不足之處，例如對特殊形態(tài)的結(jié)核性空洞或者繼發(fā)其他特異性感染時較難診斷，尤其是空洞單獨存在肺部沒有出現(xiàn)支氣管或者肺部中沒有結(jié)核病變，導(dǎo)致誤診事件的發(fā)生，漏診是因為下葉病灶被肺門或心影遮擋等因素。舉例來講，如果患者主要是腫塊樣病灶為主的偏心性空洞，空洞的外壁呈現(xiàn)分葉狀，在實施高分辨率CT中很難辨別是癌性空洞還是結(jié)核性空洞。所以在臨床中對于肺結(jié)核空洞診斷要更加的認(rèn)真，避免誤診現(xiàn)象的發(fā)生，價值大于劣勢。

綜上所述，在診斷肺結(jié)核空洞中，高分辨率CT對空洞的診斷與鑒別診斷有一定的影響，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]張曉琦.利福平治療菌陽性老年肺結(jié)核的臨床療效及對炎癥因子的影響研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（27）：39-42.

[2] Trapero A，Pacitto A，Singh V，et al.Fragment-Based Approach to Targeting Inosine-5-monophosphate Dehydrogenase （IMPDH） from Mycobacterium tuberculosis[J].Journal of Medicinal Chemistry，2018，61（7）：2806-2822.

[3]戴偉榮，李莉，占揚清，等.經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)在塵肺病診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用：4例報道[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)，2019，36（3）：282-286.

[4] Anzuino K，Knowles T G，Lee M R F，et al.Survey of husbandry and health on UK commercial dairy goat farms[J].Veterinary Record，2019，185（9）：105274.

[5]方瑞，吳重重，吳堅，等.活動性肺結(jié)核的煙花征CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2019，53（3）：196-199.

[6] Carpenter S M，Behar S M.A new vaccine for tuberculosis in rhesus macaques[J].Nature Medicine，2018，24（2）：124-126.

[7]王雪竹，羅亞平.肺結(jié)核并多發(fā)骨及骨髓受累18F-FDG PET/CT顯像一例[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2019，39（8）：496-498.

[8] Ambaw F，Mayston R，Hanlon C，et al.Untreated depression and tuberculosis treatment outcomes， quality of life and disability， Ethiopia[J].Bulletin of the World Health Organisation，2018，96（4）：243-255.

[9]馬俊杰，王姬，謝固雅，等.中藥與免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療初治涂陽肺結(jié)核的療效及經(jīng)濟(jì)學(xué)評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（6）：691-695.

[10] Zhu M，Dai X.On the intrinsic constraint of bacterial growth rate：M. tuberculosiss view of the protein translation capacity[J].Critical Reviews in Microbiology，2018，44（4）：1-10.

[11]楊清鑾，艾靜文，劉倩倩，等.基因突變的難治性播散性結(jié)核病一例[J].中華傳染病雜志，2018，36（4）：243-244.

[12]黃自坤，黃清水，羅清，等.血漿環(huán)狀RNA hsa_circ_0009024表達(dá)在肺結(jié)核診療中的應(yīng)用價值[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2018，41（5）：399-404.

[13]楊平平，楊媛華，鄺士光，等.大動脈炎致肺部空洞三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（10）：787-792.

[14]馬艷，杜建，舒薇，等.飲酒對肺結(jié)核患者治療兩個月末痰菌陰轉(zhuǎn)及治療轉(zhuǎn)歸的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（14）：1090-1094.

[15]房學(xué)梅，趙大偉，周貴明，等.結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺炎的高分辨率CT比較研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2019，18（6）：549-553.

[16]張宏，丁必彪，魏恒樂，等.高分辨率CT對肺純磨玻璃結(jié)節(jié)侵襲性的預(yù)測價值[J].臨床放射學(xué)雜志，2019，38（3）：436-440.

[17]屈艷娟，徐麗瑩，曹毅媛，等.基于高分辨CT測量參數(shù)對肺孤立性GGO結(jié)節(jié)病理類型的預(yù)測價值分析[J].臨床放射學(xué)雜志，2018，37（11）：1839-1843.

[18]李騰飛，馬驥，袁慧鋒，等.高分辨C型臂CT聯(lián)合去金屬偽影技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤LVIS支架輔助栓塞術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（6）：541-546.

[19]吳磊，呂國強(qiáng)，趙晨，等.基于多尺度殘差網(wǎng)絡(luò)的CT圖像超分辨率重建[J].液晶與顯示，2019，34（10）：1006-1012.

[20]吳凱悅，朱珍，王艷，等.組織蛋白酶S與慢性阻塞性肺疾病肺功能及CT表型的關(guān)系[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2019，42（5）：372-377.

（收稿日期：2020-05-19） （本文編輯：劉蓉艷）