許方

[摘 要 ]醫(yī)?；鹗轻t(yī)院的主要收入來源，醫(yī)保支付方式的改革給醫(yī)院運營帶來全新的挑戰(zhàn)，醫(yī)院運營可能會有增量不增收，或增收不增利的風(fēng)險。文章針對中醫(yī)醫(yī)院在DRG付費模式下，醫(yī)保物價融合管理中存在的問題提出一些思考對策。

[關(guān)鍵詞] DRG付費；融合管理；思考對策

中圖分類號：R197.3 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-1722（2021）05-0079-03

2019年10月，國家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》正式發(fā)布。2019年12月，無錫市印發(fā)了《2020年DRG付費結(jié)算辦法（試行）的通知》，明確自2020年1月起試行總額控制下以DRG為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付。醫(yī)保基金是醫(yī)院收入最大的來源，醫(yī)保支付方式的改革，勢必給醫(yī)院運營帶來全新的挑戰(zhàn)，醫(yī)院運營可能會有增量不增收，或者增收不增利的風(fēng)險。DRG付費模式，作為醫(yī)院醫(yī)保、物價部門應(yīng)該如何去應(yīng)對？筆者對中醫(yī)在 DRG付費模式下，醫(yī)保物價融合管理中存在的問題提出一些思考與對策。

一、市三級中醫(yī)試點單位DRG運行數(shù)據(jù)分析情況

如表1所示，市某三級中醫(yī)院，2020年1～10月份參保出院病人16990人次， CMI值1.22，同比增加0.13；藥品消耗指數(shù)0.82，同比減少0.05；材料消耗指數(shù)0.84，同比減少0.26。DRG運行數(shù)據(jù)統(tǒng)計情況如下。

（1）醫(yī)療服務(wù)能力評價指標(biāo)：總權(quán)重20728.02；CMI1.22；總病例數(shù)16990；DRG組數(shù)471，入組率100%。

（2）醫(yī)療服務(wù)效率評價指標(biāo)：費用消耗指數(shù)1.01、時間消耗指數(shù)1.02、醫(yī)療消耗指數(shù)1.65、醫(yī)技消耗指數(shù) 1.10、護理消耗指數(shù)1.18、管理消耗指數(shù)1.17、藥品消耗指數(shù)0.82、耗材消耗指數(shù)0.85，如表2所示。

（3）醫(yī)療安全評價指標(biāo)：死亡病例數(shù)95例、死亡率0.56%、平均住院日10.00、2周再住院率1.57%、30天再住院率2.31%，如表3所示。

（4）發(fā)生費用結(jié)構(gòu)分析：例均費用15530元、例均管理費用814元，例均醫(yī)技費用4524元、例均護理費用550元、例均藥品費用3211元、例均耗材費用3079元。

二、病歷首頁規(guī)范核查情況統(tǒng)計分析

病案首頁填寫準(zhǔn)確率=該院病案首頁填寫準(zhǔn)確率/全市平均的病案首頁填寫準(zhǔn)確率。1～10月份核查病歷222份，錯誤病例116份，錯誤病例比重52.25%，同級醫(yī)院51.21%，準(zhǔn)確率低于同級醫(yī)院0.022個百分點。

三、DRG付費與原總額預(yù)付制測算結(jié)果差異比較

DRG付費按月可結(jié)算總額=（某病例組費用權(quán)重*該醫(yī)院該病例組的病例數(shù)）*層級費率；按年結(jié)算總額=（某病例組費用權(quán)重*該醫(yī)院該病例組的病例數(shù)）*層級費率*考核清算系數(shù)；清算系數(shù)=（人次人頭比增長率指標(biāo)+人次均醫(yī)療總費用增長率指標(biāo)+病案首頁填寫準(zhǔn)確率指標(biāo)）/3。2020年1～10月份按DRG方式結(jié)算職工醫(yī)保節(jié)約率為5.6% ；根據(jù)原總額預(yù)付方式測算，超支率為3.02%。

對比結(jié)果表明：DRG付費方式總體分析對醫(yī)院有利，與傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式相比更顯科學(xué)、公平、合理。但年終清算系數(shù)對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)也存在一些不利因素，致使降低節(jié)約率或也可能會導(dǎo)致年終清算后超支。

四、中醫(yī)在DRG實施中存在的問題

（一）DRG付費因中醫(yī)診療項目定價較低對醫(yī)院權(quán)重和費率的影響

DRG的權(quán)重，指每個病例組的次均費用相對于所有病例組的次均費用的比重，反映不同病例類型之間在治療成本上的差別。目前，我市DRG權(quán)重確定是按照2015—2017年三年的歷史數(shù)據(jù)采集[1]。

但中醫(yī)診療項目長期以來，定價項目收費較低，在治療效果相同的情況下，中醫(yī)服務(wù)收費價格遠遠低于同類西醫(yī)收費，且差距較大，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值較難體現(xiàn)，非藥物療法服務(wù)價格呈倒掛。無錫市收費標(biāo)準(zhǔn)與其他城市相比也相差較大，例如，無錫市與威海市中醫(yī)肛腸類項目最大差異率為83.33%、最低差異率28.5%；無錫市與南京市相比最大差異率為94.2%，最低差異率4.67%。收費次均費用與實際使用成本相偏離，致使現(xiàn)確定的中醫(yī)DRG權(quán)重和費率也隨之偏低。

痔瘡、肛瘺治療是中醫(yī)院的特色治療病種，中醫(yī)手術(shù)治療與西醫(yī)手術(shù)治療的手術(shù)方式步驟不同，且更為復(fù)雜。因此，不能將中醫(yī)手術(shù)治療肛腸疾病與西醫(yī)手術(shù)同等看待。但DRG結(jié)算后，肛管、肛門及肛周手術(shù)；肛瘺、痔瘡手術(shù)均被列為20組基礎(chǔ)病組之內(nèi)，此二項手術(shù)在三級醫(yī)院手術(shù)后，只能按區(qū)二級職工、居民費率結(jié)算，預(yù)測由此損失，全年增加超支率2.75%。

（二）DRG付費因中醫(yī)疾病譜特殊性對醫(yī)院的影響

DRG結(jié)算應(yīng)考慮中醫(yī)疾病譜的特殊性?？己饲逅阆禂?shù)中人次人頭增長率指標(biāo)，對中醫(yī)院影響較大。作為市三級中醫(yī)院，疾病譜病種中很大一部分為慢性病、老年病，簡便的中醫(yī)藥特色服務(wù)頗受市民百姓歡迎，其中一些腫瘤、中風(fēng)、支氣管炎等慢性病患者必然存在反復(fù)就診治療情況，不可避免地導(dǎo)致醫(yī)院人頭人次比指標(biāo)增長，增長率高于同級醫(yī)院平均水平，此情況將導(dǎo)致年終考核清算系數(shù)低，直接減少醫(yī)院可結(jié)算總額。

（三）DRG付費后急診搶救報銷費用未另行結(jié)算對醫(yī)院的影響

目前，病人自費后在社保報銷的醫(yī)療費用以及在醫(yī)院報銷的急診搶救費用全部納入醫(yī)院的實際發(fā)生數(shù)，而未另行追加醫(yī)院可用總額。此類病人報銷的醫(yī)療費用，會直接降低醫(yī)院節(jié)約率。