郭寅 田飛飛 吳敏 馮祎 唐萍 呂燕云

兒童近視是全球重要的公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)報道，2015 年北京市18 歲青少年高度近視患病率約19.4%，且有不斷上升的趨勢，大大增加了成年后病理性近視的發(fā)生風(fēng)險[2，3]。面對居高不下的近視患病率，亟需采取干預(yù)措施來控制近視發(fā)生、發(fā)展。大量研究證實(shí)角膜塑形鏡、低濃度阿托品滴眼液等手段可以有效延緩近視進(jìn)展[4，5]，但角膜塑形鏡的驗配需要把握嚴(yán)格的適應(yīng)證、禁忌證，且價格昂貴，而后者目前國內(nèi)尚無上市的藥品，上述缺陷限制了二者的應(yīng)用范圍。基于周邊離焦理論設(shè)計的鏡片在臨床上廣泛用于近視控制，如離焦型角膜接觸鏡已被證實(shí)具有良好的效果[6]，但對于框架眼鏡的控制作用報道并不一致[7-10]。有隨機(jī)對照試驗表明，與普通單焦點(diǎn)鏡片相比，周邊離焦型框架眼鏡并不能明顯延緩近視發(fā)展[8，9]，但觀察時間相對較短，且研究對象與國人在遺傳背景、用眼方式等方面存在差異。周邊離焦型框架眼鏡目前仍作為主要的近視控制手段在臨床上大范圍應(yīng)用，因此有必要觀察國內(nèi)兒童長期配戴后的近視進(jìn)展情況，從而為青少年近視防控提供更多的證據(jù)支持。本研究回顧分析了連續(xù)4年配戴周邊離焦設(shè)計鏡片（Peripheral defocus modifying lenses，PDMLs）和單焦點(diǎn)鏡片（Single vision lenses，SVLs）兒童的就診資料，比較二者屈光度進(jìn)展的差異，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2011─2014年因屈光不正就診于北京同仁醫(yī)院驗光配鏡中心的8～14 歲兒童電子病歷資料共394 367 條，包括年齡、性別、屈光度、鏡片類型、地區(qū)等信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：①睫狀肌麻痹驗光后球鏡屈光度≤-0.75 D且＞-6.00 D，柱鏡屈光度≤3.00 D，最佳矯正視力≥1.0；②根據(jù)電子病歷中記錄的舊鏡驗配時間、地點(diǎn)、戴鏡頻率等信息，確?；純哼B續(xù)配戴周邊離焦設(shè)計框架眼鏡或單焦點(diǎn)框架眼鏡4年，且每年進(jìn)行規(guī)律復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)包括患有眼部及全身疾病、有眼部手術(shù)史、有角膜塑形鏡或低濃度阿托品滴眼液等近視治療史等。該研究遵循赫爾辛基宣言，并通過北京同仁醫(yī)院倫理委員會審核。

參照以往研究結(jié)果[9]，檢驗水準(zhǔn)α取0.05，檢驗效能為0.90，使用PASS 11.0軟件計算樣本量每組39例。共217名兒童符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，通過傾向性評分匹配，最終88 例兒童納入研究，年齡（10.7±1.6）歲。其中中度近視33例，低度近視55例；10歲及以下兒童38例，10歲以上50例。每組各44例，其中PDMLs組納入時等效球鏡度為（-2.85±1.20）D，SVLs組為（-2.56±1.31）D（t=-1.08，P=0.28）。2組兒童基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 檢查方法

所有兒童均接受裂隙燈顯微鏡、睫狀肌麻痹后電腦驗光、檢影驗光、主覺驗光等眼科檢查。使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行睫狀肌麻痹，每5 min用藥1次，共2次，等待30 min后電腦驗光（KR-8900；日本Topcon公司），之后進(jìn)行檢影及主覺驗光，第2 天復(fù)驗配鏡。按照最大正鏡最佳視力原則（Maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA）獲得最佳矯正視力及相應(yīng)屈光度，給予兒童足矯處方且最佳矯正視力≥1.0。低度近視定義為-3.00 D＜SE≤-0.75 D，中度近視定義為-6.00 D＜SE≤-3.00 D。兒童家長自主選擇配戴單焦點(diǎn)鏡片和周邊離焦設(shè)計鏡片。本研究使用的周邊離焦鏡片為非球面設(shè)計，鏡片中心以及水平方向、下方10 mm區(qū)域具有清晰視力。鏡片優(yōu)化設(shè)計減少了水平子午線方向散光，同時在該子午線25 mm區(qū)域有1.9 D的漸進(jìn)正附加。該鏡片采用“周邊視力控制”技術(shù)達(dá)到延緩近視發(fā)展的目的，驗配時需要測量單眼瞳距，并點(diǎn)出瞳孔中央高度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性病例對照研究。因雙眼屈光度具有高度相關(guān)性（r=0.79），本研究只納入右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計。使用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。將年齡、性別、地區(qū)、基線右眼屈光度作為協(xié)變量對戴單焦眼鏡和戴周邊離焦眼鏡兒童進(jìn)行1∶1 傾向性評分匹配，采用最鄰近匹配法，設(shè)置匹配容差為0.1。使用平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、率等對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，計量資料通過Kolmogorov-Smirnov方法進(jìn)行正態(tài)檢驗后均符合正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；分類變量的比較采用卡方檢驗。對自變量進(jìn)行賦值，男=1，女=0，周邊離焦設(shè)計鏡片=0，單焦點(diǎn)鏡片=1，采用廣義估計方程（Generalized Estimating Equation，GEE）比較2組兒童近視進(jìn)展差異性，提供回歸系數(shù)B、標(biāo)準(zhǔn)誤、95%可信區(qū)間（Confidence intervals，CI）、Z值等參數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組兒童屈光度進(jìn)展的基本情況

PDMLs組兒童4 年屈光度進(jìn)展約（-2.63±0.95）D，低于SVLs組的（-2.80±1.10）D，2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組兒童每年屈光度進(jìn)展見表1。除第2年外，2組間屈光度進(jìn)展差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

PDMLs組約59%（26/44）的兒童4年屈光度進(jìn)展未超過2.00 D，略高于SVLs組的50%（22/44），二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.06，P=0.12）。中度近視PDMLs組兒童屈光度進(jìn)展（-2.50±0.99）D，SVLs組進(jìn)展（-2.71±0.89）D，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.63，P=0.53）。低度近視PDMLs組兒童進(jìn)展（-2.73±0.92）D，SVLs組進(jìn)展（-2.83±1.19）D，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.33，P=0.74）。10 歲及以下兒童中，PDMLs組進(jìn)展（-2.93±1.13）D，SVLs組進(jìn)展（-3.28±1.18）D，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.95，P=0.35）；10歲以上兒童中，PDMLs組進(jìn)展（-2.40±0.74）D，SVLs組進(jìn)展（-2.42±0.89）D，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.11，P=0.92）。

2.2 屈光度進(jìn)展的GEE分析

以屈光度進(jìn)展作為因變量，通過GEE分析，每年屈光度進(jìn)展與年齡（β=0.06；標(biāo)準(zhǔn)誤：0.01；95%CI：0.03，0.09；P＜0.001）、鏡片類型（β=-0.09；標(biāo)準(zhǔn)誤：0.05；95%CI：-0.19，-0.01；P=0.04）相關(guān)，與性別、基線屈光度及配戴時間無關(guān)。屈光度進(jìn)展隨時間的變化在PDMLs組和SVLs組間無差異（β=-0.04；標(biāo)準(zhǔn)誤：0.03；95%CI：-0.09，0.02；P=0.19），見表2。

3 討論

周邊離焦理論是近視發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制之一。周邊視網(wǎng)膜能單獨(dú)調(diào)控眼球正視化過程進(jìn)而發(fā)展為各種屈光不正[11，12]，周邊視網(wǎng)膜相對遠(yuǎn)視性離焦的人群更容易發(fā)生近視，而近視性離焦可以一定程度延緩近視增長[13，14]?；谠摾碚撛O(shè)計的周邊離焦鏡片在保證中心視力的同時，可以在周邊視網(wǎng)膜形成近視離焦，從而達(dá)到控制近視發(fā)展的目的。周邊離焦設(shè)計框架鏡片在臨床上應(yīng)用比較廣泛，但關(guān)于其近視控制效果的報道并不一致。通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，配戴周邊離焦設(shè)計框架眼鏡眼軸增長與單焦點(diǎn)鏡片的差異平均為0.05 mm/年，屈光度進(jìn)展平均為0.12 D/年，近視控制效力較弱[7]。本研究對連續(xù)4年配戴周邊離焦設(shè)計鏡片兒童的病歷資料進(jìn)行了回顧分析，廣義估計方程結(jié)果顯示屈光度進(jìn)展與配戴的鏡片類型相關(guān)，但2組間的差異較小，臨床意義并不顯著。以往2項隨機(jī)對照試驗（RCT）比較了周邊離焦設(shè)計鏡片的近視控制效果。Sankaridurg等[8]觀察了3種不同設(shè)計的PDMLs鏡片，Ⅰ型鏡片為球面設(shè)計，中心20 mm區(qū)域提供清晰視力，周邊25 mm設(shè)計為漸進(jìn)的正附加最大值+1.0 D；Ⅱ型鏡片同為球面設(shè)計，中心14 mm區(qū)域提供清晰視力，周邊25 mm漸進(jìn)正附加最大值+2.0 D；Ⅲ型鏡片與本研究中鏡片參數(shù)相同。配戴12個月后，3組兒童屈光度進(jìn)展、眼軸增長與SVLs組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。對年齡進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)，年齡小且父母近視的兒童配戴Ⅲ型PDMLs鏡片近視進(jìn)展明顯低于普通單焦點(diǎn)鏡片（-0.68 Dvs.-0.97 D）。與Ⅰ、Ⅱ型相比，Ⅲ型PDMLs鏡片是一種非對稱設(shè)計，可以減少水平方向散光，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)時可以提供更清晰的視野。該研究提示優(yōu)化鏡片設(shè)計使周邊離焦?fàn)顟B(tài)更加個性化可能有助于提升鏡片的近視控制效果。另一項臨床試驗中，兒童配戴PDMLs鏡片24個月后近視屈光度進(jìn)展-1.43 D，與配戴SVLs兒童（-1.39 D）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組兒童眼軸增長差異同樣無統(tǒng)計學(xué)意義（0.73 mmvs.0.69 mm）[9]。兩項RCT結(jié)果與本研究一致。本研究同時發(fā)現(xiàn)，在戴鏡第2年P(guān)DMLs組近視進(jìn)展明顯低于SVLs組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，推測與患兒逐漸掌握PDMLs眼鏡的正確使用方式有關(guān)。之后2組兒童近視進(jìn)展無差異，可能與PDMLs鏡片本身近視控制效力弱以及受近距離用眼、戶外活動等行為習(xí)慣影響有關(guān)[15]，由于本研究屬回顧性，無法對差異原因作進(jìn)一步解釋。隨著戴鏡時間的延長，屈光度進(jìn)展逐漸變緩，但這種趨勢在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因是隨著年齡的增長，近視防控意識的增強(qiáng)，近視增長速度有一定程度減慢。

表1.SVLs組和PDMLs組兒童每年屈光度（D）進(jìn)展情況Table 1.The annual myopia progression (D) in SVLs and PDMLs groups

表2.屈光度進(jìn)展與鏡片類型相關(guān)性的GEE分析Table 2.Associations between myopia progression and lens types using generalized estimation equation models

大量研究表明，離焦設(shè)計的角膜接觸鏡可以有效延緩近視進(jìn)展[6]。與角膜接觸鏡不同，框架眼鏡可能無法形成足夠的周邊離焦量而導(dǎo)致控制效果不佳[16]。本研究中使用的離焦設(shè)計鏡片可以保證良好的中心視力，同時在鏡片周邊附加正鏡以減少周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦，但附加正鏡的度數(shù)主要根據(jù)近視人群中遠(yuǎn)視離焦平均程度來決定[17]，無法個性化設(shè)計，且不同年齡兒童周邊屈光狀態(tài)具有差異性[18]，因此形成的周邊近視離焦量可能也不相同，從而導(dǎo)致控制效果不一致。其次，PDMLs鏡片控制效果與使用方式有關(guān)，兒童在閱讀時通常眼球下轉(zhuǎn)而不是轉(zhuǎn)動頭部使光線聚焦在目標(biāo)上，由于鏡眼距的存在減少了PDMLs鏡片周邊部分的使用頻率；第三，在近視發(fā)展過程中，隨著眼軸的增長，眼球后極部的擴(kuò)張具有不同的變化規(guī)律，包括球形擴(kuò)張、軸性擴(kuò)張、赤道部擴(kuò)張及后極部局限性擴(kuò)張等模式[19]，因此，相同設(shè)計的離焦鏡片在不同的眼球形狀可能產(chǎn)生不同的相對周邊離焦量，從而產(chǎn)生不同的近視防控效果。另外瞳孔大小等因素也可能影響周邊離焦程度[20]。

本研究存在一定局限性。首先，本研究是回顧性且納入的樣本量較少，在干預(yù)措施的選擇上可能存在偏倚，未來需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對照試驗，來進(jìn)一步驗證長期配戴周邊離焦鏡片對近視的控制效果；其次，本研究沒有記錄納入兒童的行為習(xí)慣如近距離用眼、戶外活動以及父母近視情況等，無法評價環(huán)境、遺傳因素對鏡片控制效果的影響；第三，本研究沒有測量眼軸長度，未來可以從眼軸長度、軸率比等多角度評估鏡片的控制效果。

總之，周邊離焦設(shè)計鏡片可以一定程度上延緩近視發(fā)展，本研究為周邊離焦設(shè)計鏡片的近視防控效果提供了更多的臨床證據(jù)，未來可以在鏡片制作上加入更多的個性化設(shè)計，同時建議在驗配過程中測量周邊屈光度大小，預(yù)估可能形成的近視離焦量，精準(zhǔn)選擇鏡片適應(yīng)人群，從而提高近視防控效果。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明郭寅：課題設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、資料的分析和解釋、論文撰寫與修改；田飛飛：資料的分析和解釋；吳敏、馮祎：收集數(shù)據(jù)；唐萍：收集數(shù)據(jù)、根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改；呂燕云：參與選題、設(shè)計，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修