何宇，李晶

1.齊齊哈爾市第七醫(yī)院肝病四科，黑龍江齊齊哈爾 161006;2 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室，黑龍江齊齊哈爾 161000

肝硬化導(dǎo)致的消化道出血是因?yàn)楦闻K硬化， 導(dǎo)致門(mén)靜脈血液回流到肝臟受阻，引起門(mén)靜脈高壓，使門(mén)靜脈各個(gè)屬支靜脈壓力增高，其中包括食管胃靜脈，造成靜脈曲張，而曲張的靜脈破裂導(dǎo)致出血。 肝硬化比較常見(jiàn)的并發(fā)癥為食管胃底靜脈曲張破裂出血[1]。 引起的上消化道出血主要表現(xiàn)為乏力、腹脹、蜘蛛痣、雙下肢浮腫等，由此引起的消化道出血會(huì)大量的嘔血、腹痛、大便色黑等癥狀。 因?yàn)楦斡不喜⑸舷莱鲅∏楸容^危重， 需要積極進(jìn)行止血保肝、護(hù)胃等一系列的治療措施[2]。 隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的提高，內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用比較廣泛，成為治療該病首選治療方式， 取得的效果良好。 該文敘述了2019 年5 月—2020 年5 月收治的肝硬化合并上消化道出血的患者56例， 探討分析肝硬化合并上消化道出血行內(nèi)鏡下硬化劑治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的56 例肝硬化合并上消化道出血患者，按照隨機(jī)的方式分為實(shí)驗(yàn)組患者28 例，其中男性患者16 例，女性患者12 例；年齡28～76 歲，平均年齡為（44±3）歲；平均病程為（5.12±2.14）年；根據(jù)肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Child-Pugh），28 例患者 中A 級(jí)8 例，B 級(jí)13 例，C 級(jí)7例。 對(duì)照組患者28 例，其中男性患者18 例，女性患者10例；年齡29～77 歲，平均年齡為（45±4）歲;平均病程為（4.82±2.97） 年; 肝功能分級(jí)，28 例患者中A 級(jí)9 例，B 級(jí)14 例，C 級(jí)5 例。 所有患者均符合肝硬化合并上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均出現(xiàn)了嘔血、黑便等表現(xiàn)，經(jīng)檢查后顯示為上消化道出血。 同時(shí)也排除了患有其他原因?qū)е碌母尾?、有凝血功能障礙等患者。 對(duì)兩組患者之間的一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 此次研究的均經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及在患者家屬知情下進(jìn)行的。

1.2 方法

兩組患者及時(shí)的禁食，讓患者的頭部側(cè)位，避免吸入血液導(dǎo)致窒息或者吸入性肺炎，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予吸氧，加速建立靜脈通道給予補(bǔ)液，抗休克治療，同時(shí)使用生長(zhǎng)抑素降低門(mén)靜脈壓，減少內(nèi)臟血流，必要時(shí)給予補(bǔ)血處理等。

對(duì)照組患者采用的是內(nèi)鏡下套扎術(shù)進(jìn)行止血治療，采用電子內(nèi)鏡，留置內(nèi)鏡外套管，避免反復(fù)進(jìn)出對(duì)患者咽部造成損傷，將套扎器安裝在內(nèi)鏡前端，尋找病變的準(zhǔn)確位置，然后做好結(jié)扎的部位和順序，對(duì)準(zhǔn)需要套扎的部位將外罩套好，進(jìn)行負(fù)壓吸引，將病變組織吸入到外罩腔內(nèi)，將病變基底部用鋼絲橡皮圈脫落。 可結(jié)扎多個(gè)部位[3]。

實(shí)驗(yàn)組患者則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用內(nèi)鏡下硬化劑進(jìn)行治療，套扎術(shù)手術(shù)方式與對(duì)照組相同，采用胃鏡觀察靜脈曲張的位置、程度等，確定注射的部位。 將內(nèi)鏡活檢孔道送入可伸縮注射針，然后將硬化劑（常用的硬化劑為聚氧乙烯單桂醇醚） 注入曲張靜脈附近靜脈內(nèi)注射，在食管下段靜脈內(nèi)注射1～4 個(gè)點(diǎn)，注意的是每點(diǎn)注射硬化劑為6～15 mL,其總量不要超過(guò)30 mL。 注射完成后，用內(nèi)鏡觀察，確保無(wú)活動(dòng)出血后退鏡。 此種治療方式可重復(fù)進(jìn)行，但是每次需要間隔1 周，直到癥狀消失。 在治療后，患者需要臥床休息，在禁食24 h 后可進(jìn)食流質(zhì)食物[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者治療后的效果以及身體各項(xiàng)指標(biāo)情況，同時(shí)觀察兩組患者止血的時(shí)間、輸血量等情況，觀察患者是否有再出血的情況出現(xiàn)。

按照食管靜脈曲張的狀態(tài)情況和患者出血危險(xiǎn)的情況，將判定標(biāo)準(zhǔn)分為輕度、中度和重度3 級(jí)[5]。 輕度判定：觀察食管靜脈曲張是否為直線形態(tài)，無(wú)紅色征。 紅色征為曲張靜脈表面的紅斑、紅線條和血皰。 中度判定：食管靜脈曲張呈直線形，有紅色征；或者無(wú)紅色征，但是呈蛇形迂曲隆起。 重度判定：發(fā)現(xiàn)有呈蛇形狀態(tài)的曲張，而且有隆起的情況，具有紅色征，以及會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀和瘤狀的形態(tài)，如果有這些癥狀發(fā)生，無(wú)論是否有紅色征，都是重度的表現(xiàn)。

顯效：治療后患者食管靜脈曲張的消失；有效：治療后，患者食管靜脈曲張迂曲隆起的現(xiàn)象變?yōu)橹本€型，而且無(wú)紅色征；無(wú)效：治療后，患者的食管靜脈曲張形態(tài)無(wú)變化或有加重的趨勢(shì)[6]。

觀察患者是否出現(xiàn)再次出血率等情況， 如發(fā)現(xiàn)患者在當(dāng)天出現(xiàn)≥20 g/L 的血紅蛋白下降為再次出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后實(shí)驗(yàn)組患者治療期間的情況（輸血量、腸鳴音正常時(shí)間、止血時(shí)間以及住院時(shí)間）均優(yōu)于對(duì)照組患者的情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1

表1 兩組患者治療情況對(duì)比（±s）Table 1 Comparative analysis of the treatment status of the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者治療情況對(duì)比（±s）Table 1 Comparative analysis of the treatment status of the two groups of patients（±s）

組別 輸血量（mL）止血時(shí)間（d）腸鳴音正常時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）對(duì) 照 組（n=28）實(shí)驗(yàn)組（n=28）t 值P 值637.00±112.41 212.00±85.03 15.956＜0.05 4.37±1.29 1.74±0.58 9.839＜0.05 4.56±0.74 2.01±0.61 14.070＜0.05 14.67±1.69 7.56±1.42 17.044＜0.05

兩組患者靜脈曲張消除的效果， 靜脈曲張總消除率實(shí)驗(yàn)組為96.42%（27/28），對(duì)照組患者為84.71%（24/28），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.976，P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者首次治療的效果要好于對(duì)照組患者， 實(shí)驗(yàn)組首次治療靜脈消除率為67.85%（19/28）， 優(yōu)于對(duì)照組患者的35.71%（10/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.793，P＜0.05），同時(shí)消除時(shí)間相對(duì)較短，治療次數(shù)也較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療次數(shù)與消除時(shí)間對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of treatment times and elimination time between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者治療次數(shù)與消除時(shí)間對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of treatment times and elimination time between the two groups of patients（±s）

組別消除時(shí)間（d） 治療次數(shù)（次）對(duì)照組（n=28）實(shí)驗(yàn)組（n=28）t 值P 值16.01±3.45 35.34±9.12 10.489＜0.05 1.29±0.39 2.03±0.78 4.490＜0.05

對(duì)照組患者的再次出血率為32.14%（9/28）， 顯著高于實(shí)驗(yàn)組患者的7.14%（2/28）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.543，P＜0.05）；并發(fā)癥情況的對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)了1例食管潰瘍、1 例發(fā)熱、1 例一過(guò)性腹水增加， 發(fā)生率為10.71%； 對(duì)照組患者出現(xiàn)了5 例一過(guò)性腹水增加、3 例發(fā)熱、3 例食管潰瘍，發(fā)生率為39.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 并未出現(xiàn)多種并發(fā)癥合并的情況。 見(jiàn)表3

表3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比Table 3 Comparison of complications between the two groups of patients

3 討論

資料表明,肝硬化是由一種或多種病因長(zhǎng)期作用形成的肝損傷， 而上消化道出血是肝硬化門(mén)脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，直接威脅患者的生命，是導(dǎo)致死亡的主要原因。 多數(shù)患者突然發(fā)生大量的嘔血或黑便時(shí)， 嚴(yán)重可導(dǎo)致出血性休克。 其主要原因是食管胃底的靜脈曲張破裂出血，是由于門(mén)脈高壓所導(dǎo)致靜脈曲張， 當(dāng)壓力超過(guò)某一個(gè)數(shù)值時(shí)曲張的靜脈就可能破裂[7-8]。 在內(nèi)鏡下采用硬化劑治療的止血效果比較明顯，而且并發(fā)癥較少，如出現(xiàn)并發(fā)癥情況也會(huì)在短時(shí)間內(nèi)消除。 而且采用內(nèi)鏡下硬化劑治療操作比較簡(jiǎn)單，用時(shí)較少。 在治療時(shí)在出血點(diǎn)周?chē)⑸?，可以迅速止血，效果明顯[9-11]。而內(nèi)鏡下套扎術(shù)是內(nèi)痔彈性橡皮圈結(jié)扎原理為基礎(chǔ)， 用套扎器將彈性皮圈套扎在曲張靜脈上，使局部組織壞死、缺血、脫落，形成潰瘍，經(jīng)過(guò)2～3周潰瘍愈合，曲張靜脈消失。

該次研究表明，實(shí)驗(yàn)組采用聯(lián)合治療第一次效果明顯，減少治療的次數(shù)，同時(shí)患者再次出血的幾率很小，不僅提高了治療效果，也減少了復(fù)發(fā)的次數(shù)。 實(shí)驗(yàn)組患者住院情況之間的對(duì)比（輸血量、腸鳴音正常的時(shí)間、止血的時(shí)間以及住院的時(shí)間）均優(yōu)于對(duì)照組患者的情況（P＜0.05）；兩組患者靜脈曲張消除的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是實(shí)驗(yàn)組患者首次治療的效果要好于對(duì)照組患者首次治療的效果， 同時(shí)消除時(shí)間相對(duì)較短， 治療次數(shù)也較少（P＜0.05）。 實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率的39.28%（P＜0.05）。 王曉燕[12]研究中顯示， 實(shí)驗(yàn)組采用肝硬化合并上消化道出血行內(nèi)鏡下硬化劑治療在輸血量、腸鳴音正常的時(shí)間、止血的時(shí)間以及住院的時(shí)間等情況均優(yōu)于對(duì)照組患者情況， 在并發(fā)癥情況對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.96%，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為34.78%，與該次研究結(jié)果相近。

綜上所述， 采用內(nèi)鏡下硬化劑與套扎術(shù)聯(lián)合治療肝硬化合并上消化道出血的效果明顯，并發(fā)癥較少，為臨床治療提供參考價(jià)值。