李鵬

黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院胸外科，黑龍江牡丹江 157011

連枷胸指的是受到嚴(yán)重鈍性閉合性胸部創(chuàng)傷， 導(dǎo)致兩根及以上肋骨發(fā)生骨折，致使局部胸壁出現(xiàn)軟化現(xiàn)象，從而導(dǎo)致呼吸反常[1]。 呼吸異?；顒?dòng)會(huì)造成縱隔擺動(dòng)，從而產(chǎn)生循環(huán)功能異常，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素[2]。 另外，胸部創(chuàng)傷會(huì)牽連其他肝臟器官受到損傷，容易發(fā)生危機(jī)病癥，增加治療難度，傳統(tǒng)治療連枷胸的方式以加壓包扎固定為主，或通過(guò)機(jī)械通氣的方式，糾正呼吸循環(huán)功能障礙，大多不會(huì)通過(guò)開(kāi)胸方式解決胸腔損傷問(wèn)題,但是保守治療周期較長(zhǎng)，治療手段被動(dòng)，影響患者順利康復(fù)[3]。 胸腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展以后，逐漸打開(kāi)胸外科醫(yī)生視野，發(fā)展前景良好， 已有醫(yī)生將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用在連枷胸的治療領(lǐng)域[4]。 該文選擇2017 年1 月—2019 年12 月該院納入的64 例連枷胸患者進(jìn)行研究， 探討連枷胸患者使用胸腔鏡下接骨板手術(shù)治療的療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院納入的64 例連枷胸患者進(jìn)行研究，按照數(shù)字表法將其進(jìn)行分組，每組32 例。 對(duì)照組男20 例、女12例；年齡21～69 歲，平均（41.03±4.99）歲。 研究組男19 例、女13 例；年齡22～70 歲，平均（40.27±4.12）歲。 經(jīng)對(duì)比，兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 患者和家屬均了解該研究?jī)?nèi)容和意圖，并同意進(jìn)行該項(xiàng)研究。 該研究已經(jīng)通過(guò)該院相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理組織審批。

1.2 方法

對(duì)照組：為患者進(jìn)行常規(guī)開(kāi)放手術(shù)，具體方式為：為患者進(jìn)行雙腔氣管插管并全靜脈麻醉方式， 體位選取健側(cè)臥姿，對(duì)側(cè)鎖骨中線至對(duì)側(cè)肩胛下線進(jìn)行消毒，按照患者肋骨骨折位置，根據(jù)患者CT 三維重建結(jié)果，選取肋骨骨折核心位置，沿肋間走行切口，若患者胸廓塌陷位置顯著，則選取塌陷中間位置沿肋間走行切口，切口大小保持在15～25 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪層，切斷肌肉層。沿肋間走行橫斷前鋸肌、胸大肌，將術(shù)野完全展現(xiàn)，按照肋骨斷端部位對(duì)手術(shù)切口以及肌肉層切開(kāi)范圍進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和選取。 按照術(shù)前檢查結(jié)果，若患者存在顯著凝固性血胸、胸腔內(nèi)積氣或積液量較大，則進(jìn)行開(kāi)胸探查術(shù)。 離斷一段肋間肌，通過(guò)肋骨撐開(kāi)器將肋間隙進(jìn)行擴(kuò)大，對(duì)胸腔狀況進(jìn)行檢查，若胸腔有凝固性血塊，則進(jìn)行清除、沖洗操作,之后進(jìn)行后續(xù)肋骨內(nèi)固定術(shù)。 用止血鉗提起撕裂的膈肌部位，通過(guò)7 號(hào)絲線進(jìn)行間斷褥式縫合操作，縫合完成后取出切口保護(hù)套，進(jìn)行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。 若探查見(jiàn)肺裂傷，則按照裂傷情況選取適合的手術(shù)方式，若破損較小，可以通過(guò)4 號(hào)絲線進(jìn)行八字縫合，若破損較大，且肺組織損傷較重， 可選擇一次性直線切割縫合器進(jìn)行局部肺切除術(shù)。 開(kāi)放直視下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的方式為：拉鉤橫向牽拉，將術(shù)野充分展現(xiàn)，將肋骨骨折斷端從上往下依次對(duì)合，通過(guò)肋骨環(huán)抱器一次解剖、復(fù)位、固定，最終重塑胸廓。 最后，患者按照手術(shù)情況確定是否進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，若進(jìn)行，則在切口里面放置引流管，術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管，橫斷肌肉層使用7 號(hào)絲線間斷縫合，一次關(guān)閉、縫合肌肉層、脂肪層，手術(shù)結(jié)束[5]。

研究組：為患者進(jìn)行胸腔鏡下接骨板治療，具體方式為：按照鏡下肋骨骨折斷端采取手術(shù)氣口進(jìn)行肋骨固定，術(shù)中進(jìn)行閉式引流術(shù)，通過(guò)純鈦肋骨接骨板進(jìn)行治療，數(shù)量為2～11 個(gè)。 具體操作內(nèi)容：患者麻醉完成后，使用患側(cè)腋中線第7、8 肋間胸腔鏡小切口，將胸腔鏡置入，探查胸腔內(nèi)狀態(tài)，將其內(nèi)積血、肺血腫進(jìn)行清理，若有需要可進(jìn)行肺破裂修補(bǔ)術(shù)。 之后按照胸腔內(nèi)肋骨骨折斷端走形，確認(rèn)切口部位和角度，采用中間部位沿肋骨走形制作切口，對(duì)胸壁肌肉進(jìn)行分離，完全展現(xiàn)骨折肋骨，電刀緊貼肋骨上線緣，有利肋間肌，采用合適的肋骨接骨板，按照肋骨弧形進(jìn)行塑形，通過(guò)肋骨板施夾鉗固定接骨板與骨折處，通過(guò)胸腔鏡探查固定效果。 縫合胸壁肌肉和皮膚，在小切口處安置引流管，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療，并對(duì)胸部切口進(jìn)行理療，出院后兩個(gè)月，對(duì)胸部進(jìn)行復(fù)查[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)參數(shù)、并發(fā)癥情況。 手術(shù)參數(shù)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度5個(gè)方面；并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、低氧血癥、頑固性胸痛4 個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 1 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.2 手術(shù)參數(shù)情況

研究組手術(shù)參數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of surgical parameters between the two groups（±s）

表2 兩組患者手術(shù)參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of surgical parameters between the two groups（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)后疼痛評(píng)分（分） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=32）研究組（n=32）t 值P 值87.11±11.09 50.19±17.90 9.918＜0.001 157.41±26.01 49.49±9.19 22.130＜0.001 20.32±2.69 11.17±0.17 19.203＜0.001 6.91±1.61 2.21±0.29 16.252＜0.001 19.64±4.33 10.23±3.02 10.083＜0.001

3 討論

多根多處肋骨骨折容易造成局部胸壁軟化從而形成連枷胸，連枷胸患者在呼氣時(shí)軟化胸壁會(huì)往外突出，吸氣時(shí)往里凹陷，造成循環(huán)和呼吸功能出現(xiàn)異常，如果不進(jìn)行有效治療，會(huì)導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重影響患者生命健康[7-8]。 醫(yī)學(xué)界對(duì)于連枷胸的外科處理意見(jiàn)并無(wú)統(tǒng)一規(guī)范， 傳統(tǒng)治療方式多以保守治療、開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行處理，但是效果并不理想。 保守治療不適合嚴(yán)重肺挫傷患者，開(kāi)胸手術(shù)會(huì)為患者帶來(lái)創(chuàng)傷，還會(huì)引發(fā)二次傷害，使患者產(chǎn)生較大痛苦[9-10]。伴隨腔鏡技術(shù)的日漸成熟， 微創(chuàng)化已發(fā)展為外科治療的主要手段，胸腔鏡輔助肋骨內(nèi)固定手術(shù)具有很多優(yōu)勢(shì)，如胸腔鏡輔助治療切口美觀，可以緩解患者負(fù)面心理[11-12]；胸腔鏡輔助下手術(shù)可以減少胸部肌肉損傷， 術(shù)后痛感得到緩解，傷側(cè)肢體活動(dòng)優(yōu)于常規(guī)開(kāi)胸術(shù)[13]；胸腔鏡視野廣闊，可以不做肋骨撐開(kāi)探查胸部損傷情況，減少二次手術(shù)等；同時(shí)，為患者使用胸腔鏡下接骨板治療，選用純鈦肋骨接骨板，可長(zhǎng)時(shí)間存放于體內(nèi)，且不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，不會(huì)產(chǎn)生局部刺激，不會(huì)引發(fā)感染、排異等情況[14]。 另外，純鈦板能夠按照患者胸壁完美塑形， 促進(jìn)肋骨接骨板和胸壁緊密結(jié)合，具有較高固定穩(wěn)定性。 段毅勇[15]研究中52例經(jīng)胸腔鏡治療的連枷胸患者， 其平均手術(shù)時(shí)間(70.9±4.6)min,平均住院時(shí)間(13.4±5.3)d,術(shù)后平均引流量(289.2±9.8)mL，且患者術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。 該文研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間分別為（50.19±17.90）min、(49.49±9.19)mL、（11.17±0.17）cm、（10.23±3.02）d，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；該研究數(shù)據(jù)與段毅勇研究結(jié)果具有一致性，表明胸腔鏡，能夠全面觀察胸壁出血情況，避免術(shù)后大出血，提升臨床治療速度，有助于患者預(yù)后。

綜上所述， 為連枷胸患者使用胸腔鏡輔助下接骨板治療，效果顯著，操作方式簡(jiǎn)單可靠，可以縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且術(shù)后疼痛情況得到緩解，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。