陳宏銳

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）教學(xué)部，廣東深圳 518107

腦血管疾病多見(jiàn)于中老年人群，近幾年呈年輕化特點(diǎn)，具有并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高、病死率高、致殘率高等特征[1]。腦血管病是指腦部血管的各種疾病， 可致使患者發(fā)生彌漫性或者局部性的腦損害，甚至造成患者死亡。 包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、狹窄、閉塞、腦動(dòng)脈炎、腦動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形等。 因此如何改善預(yù)后及降低并發(fā)癥發(fā)生率是治療的關(guān)鍵。 隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展及快速康復(fù)理念發(fā)展，介入治療在腦血管疾病患者治療中得到應(yīng)用，能夠減少對(duì)患者損傷[2]。 為對(duì)比神經(jīng)介入術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)治療腦血管病效果， 該次研究采用信封密封法將2017 年1 月—2019 年12 月期間該院收治的80 例腦血管病患者隨機(jī)分為兩組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用信封密封法將該院收治的80 例腦血管病患者隨機(jī)分為兩組，分別為對(duì)照組（n=40，開(kāi)顱手術(shù)）及觀察組（n=40， 神經(jīng)介入術(shù)）。 全部研究對(duì)象均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，排除腦疝、合并嚴(yán)重臟器內(nèi)科疾病、腦干衰竭等患者。對(duì)照組中男26 例，女14 例；年齡45～75 歲，平均（57.86±6.65）歲；基底節(jié)區(qū)出血為6 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血為13 例，腦梗死為21 例。 觀察組中男25 例，女15 例；年齡46～74歲，平均（57.75±6.86）歲；基底節(jié)區(qū)出血為5 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血為14 例，腦梗死為21 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究通過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)審核，患者家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組給予開(kāi)顱手術(shù)，用電鉆進(jìn)行開(kāi)顱，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果觀察血腫，清除血腫。

觀察組給予神經(jīng)介入術(shù)，術(shù)前做好備皮，準(zhǔn)備好葡萄糖溶液、抗凝藥物等，給予心電圖檢測(cè)。 給予局麻，在對(duì)兩側(cè)腹股溝實(shí)施消毒， 在腹股溝韌帶1～2 cm 部位進(jìn)行穿刺。 在穿刺部位按壓送入直導(dǎo)絲及導(dǎo)管，讓引導(dǎo)管插入動(dòng)脈中，通過(guò)更小的微導(dǎo)管直達(dá)病變部位，通過(guò)造影劑觀察病灶，給予擴(kuò)張、栓塞、注藥等治療[3-4]。 尤其是介入治療頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，患者仰臥位，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，麻醉師控制血壓在130 mmHg 左右，尼莫地平2.5 mL/h 持續(xù)泵人，麻醉后穿刺右股動(dòng)脈，引入8F 鞘，并以Telescope 技術(shù)（同軸法）引入5F /125 cm 椎動(dòng)脈導(dǎo)管及8F MPA1 指引導(dǎo)管（Cordis 公司）在頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，然后在路圖下，送入0.014 導(dǎo)絲（雅培公司）通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈近端狹窄段，然后以快速交換方式沿導(dǎo)絲引入保護(hù)傘至狹窄段遠(yuǎn)端， 并張開(kāi)傘。 然后沿保護(hù)傘導(dǎo)絲送入4 mm×20 mm 球囊，以壓力泵預(yù)擴(kuò)張至球囊內(nèi)壓16ATM 后迅速釋放球囊， 然后沿導(dǎo)絲送入10mm×7mm Protege 錐形支架(EV3 公司) ，定位后準(zhǔn)確釋放，造影復(fù)查見(jiàn)支架位置良好，顱內(nèi)血流增加。 術(shù)后戒煙戒酒，保持清淡飲食，控制血糖、血脂及血壓。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)手術(shù)效果， 按照手術(shù)效果來(lái)評(píng)估治療效果，其中手術(shù)成功評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)順利完成，患者無(wú)生命危險(xiǎn)；手術(shù)失?。簢中g(shù)期期間發(fā)生并發(fā)癥或者出現(xiàn)意外，致死[5-6]。②統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥，包括穿刺相關(guān)并發(fā)癥、動(dòng)脈瘤中破裂、術(shù)中血管迷走神經(jīng)反射、低血壓、急性腦梗死[7]。 ③隨訪3 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率

兩組患者均手術(shù)成功，圍手術(shù)期無(wú)死亡，兩組患者手術(shù)成功率均為100.00%。

2.2 并發(fā)癥

對(duì)照組穿刺相關(guān)并發(fā)癥、動(dòng)脈瘤中破裂、腦血管痙攣、術(shù)中血管迷走神經(jīng)反射、急性腦梗死分別為3 例（7.50%）、3 例（7.50%）、2 例（5.00%）、3 例（7.50%）、4 例（10.00%），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%；觀察組穿刺相關(guān)并發(fā)癥、動(dòng)脈瘤中破裂、腦血管痙攣、術(shù)中血管迷走神經(jīng)反射、急性腦 梗 死 分 別 為0 例、1 例 （2.50%）、1 例（2.50%）、1 例（2.50%）、1 例（2.50%），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.352，P=0.004＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of complications between the two groups[n（%）]

2.3 復(fù)發(fā)率

觀察組中無(wú)患者復(fù)發(fā)，對(duì)照組中6 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.50%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.505，P=0.034＜0.05）。

3 討論

腦血管疾病具有高病死率、高致殘率等特點(diǎn)，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。 即使患者幸存下來(lái)，其生活質(zhì)量也明顯下降。 隨著人們生活水平不斷提高、生活節(jié)奏加快、環(huán)境因素影響等，腦血管疾病患病率越來(lái)越高，腦血管疾病的發(fā)病率也逐年上升[8]。 腦血管疾病患者語(yǔ)言功能障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)，可能誘因?yàn)閯?dòng)脈硬化、高血壓等疾病引起頸動(dòng)脈病變或者合并腫瘤、血液病、腦動(dòng)脈瘤等疾病腦供血缺乏[9]。 神經(jīng)介入手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)股動(dòng)脈及股靜脈插管的方式，經(jīng)血管自身的自然腔道治療，能夠促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少對(duì)患者創(chuàng)傷[10]。

腦血管疾病的基本方法是開(kāi)顱手術(shù)、藥物治療，改善動(dòng)脈狹窄程度，促進(jìn)大腦血供恢復(fù)，消除腦梗塞栓子。 開(kāi)顱術(shù)式的不足之處在于，需要為患者進(jìn)行全身麻醉，在頸部行較大的手術(shù)切口，不利于術(shù)后恢復(fù)，優(yōu)點(diǎn)之處在于能夠降患者硬化斑塊及增生內(nèi)膜有效切除， 避免在此次發(fā)生狹窄，而且無(wú)需進(jìn)行長(zhǎng)期的抗凝及抗血小板藥物治療。支架植入術(shù)具有可重復(fù)操作、 療效確切、 操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，只需給予患者局部，選擇大腿根部作為穿刺部位，把導(dǎo)管（直徑為2 mm）放置于股動(dòng)脈，然后慢慢把導(dǎo)管輸送到頸動(dòng)脈狹窄之處，最后再將支架釋放出來(lái)，擴(kuò)張頸動(dòng)脈硬化狹窄部位，改善大腦血流供應(yīng)[11]。

在神經(jīng)介入治療中，動(dòng)脈溶栓可有效疏通栓塞。 兩組患者均手術(shù)成功，圍手術(shù)期無(wú)死亡，兩組患者手術(shù)成功率均為100.00%。 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對(duì)照組37.50%（P＜0.05）。 觀察組中無(wú)患者復(fù)發(fā)，對(duì)照組中6 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.50%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示神經(jīng)介入術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)治療腦血管病患者， 均能取得顯著效果， 但是神經(jīng)介入術(shù)能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，胡焱等[12]學(xué)者報(bào)道，介入術(shù)患者并發(fā)生發(fā)生率為8.8%，復(fù)發(fā)率1.0%，與該次研究比較接近。 其中導(dǎo)致腦梗死的原因在于手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)； 使用抗凝藥物時(shí)間較短；手術(shù)過(guò)程中肝素滴注不通暢，致使血栓形成。 引起腦血管痙攣的原因在于， 栓塞及導(dǎo)管材料對(duì)腦血管壁產(chǎn)生刺激； 引起動(dòng)脈瘤手術(shù)過(guò)程中破裂的而原因在于介入材料對(duì)動(dòng)脈瘤刺激、凝血功能障礙等。 但是，值得注意的是，并不是支架植入后就萬(wàn)事大吉，支架只是解決的局部的血管病變,全身血管病變的進(jìn)程仍在發(fā)展，需要血管健康管理阻斷血管病變的發(fā)展。

并發(fā)癥方面，發(fā)現(xiàn)低血壓發(fā)生的原因包括3 個(gè)方面：①手術(shù)因素：手術(shù)過(guò)程中支架釋放，對(duì)患者頸動(dòng)脈感受器產(chǎn)生刺激，增加血壓降低的風(fēng)險(xiǎn)。 ②低血容量：術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間禁食，攝入水分較少，而手術(shù)過(guò)程中患者出汗較多，加上術(shù)后無(wú)法及時(shí)進(jìn)食，導(dǎo)致多數(shù)患者血容量明顯不足。③拔鞘綜合征：進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺過(guò)程中，患者極易發(fā)生拔鞘綜合征，這可能與迷走反射亢進(jìn)、下肢缺血、手術(shù)傷口疼痛、存在緊張情緒等因素有關(guān)[13]。采取的預(yù)防措施：①準(zhǔn)確評(píng)估高危人群， 在釋放支架前給予靜脈注射阿托品（0.5～l mg）；嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心率、瞳孔等；當(dāng)心率下降至50 次/min 時(shí)，給予阿托品藥物，一旦發(fā)生面色蒼白、血壓急劇下降，應(yīng)立即遵醫(yī)囑補(bǔ)液增加血容量，多巴胺升高血壓。 ②手術(shù)過(guò)程中心電監(jiān)護(hù)：血壓下降多數(shù)發(fā)生在支架釋放或者球囊擴(kuò)張過(guò)程中，因此，在這兩個(gè)階段應(yīng)強(qiáng)化血壓監(jiān)測(cè)，由原來(lái)10 min 監(jiān)測(cè)1 次改為5 min 監(jiān)測(cè)1 次。 ③手術(shù)結(jié)束30 min 內(nèi)可正常飲食或者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，一般術(shù)后4 h 內(nèi)內(nèi)攝入液體量保持在1 000～2 000 mL，以加速造影劑的排出排尿時(shí)保持穿刺側(cè)肢體伸直， 頭部不能搖高。 ④拔鞘前，在穿刺部位給予患者濃度為2%利多卡因5 mL 局部麻醉，緩解疼痛程度；安慰患者，緩解其緊張情緒；拔管后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓及心率，注意穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，詢(xún)問(wèn)其感受。 幫助患者拔管后，護(hù)士不僅需要檢測(cè)器血壓及心率變化， 而且要觀察其皮膚顏色及溫度變化，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意穿刺部位是否存在滲血情況。 另外，護(hù)士注意動(dòng)脈壓迫止血器基座是否保持平直，松緊程度是否適中，傾聽(tīng)患者的感受。叮囑不要用力排便或者咳嗽，避免腹部壓力增加而導(dǎo)致出血。

綜上所述， 神經(jīng)介入術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)治療腦血管病患者，均能取得顯著效果，但是神經(jīng)介入術(shù)能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。