張緒吉，王輝霞，劉翔宇

（河南省焦作市人民醫(yī)院介入科，河南 焦作 454002）

造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy, CIN）作為含碘造影劑常見的并發(fā)癥之一，會(huì)增加患者獲得性腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)，病死率最高可達(dá)到14%[1]。近年來，含碘造影劑有所改進(jìn)，但CIN 的發(fā)生率仍在7%左右[2]。同時(shí)造影劑診療方式逐年增多，尤其是冠脈介入診療、腦血管造影等領(lǐng)域倍受重視。研究認(rèn)為[3]，CIN 發(fā)生與患者性別、年齡、并發(fā)癥等多方面因素有關(guān)，如何更具針對(duì)性地選擇造影劑，避免CIN 發(fā)生是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的研究重點(diǎn)。該研究選擇2017 年1 月—2020 年3 月收治的行造影劑相關(guān)影像學(xué)檢查患者312 例，旨在通過數(shù)據(jù)分析確定造影劑濫用所致的CIN 的影響因素，現(xiàn)報(bào)道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的行造影劑相關(guān)影像學(xué)檢查患者312 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；使用含碘造影劑治療；愿意參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)造影劑過敏；應(yīng)用造影劑前存在腎功能不穩(wěn)定患者或慢性腎臟病及腎功能衰竭患者；伴肺炎、上呼吸道感染等急慢性感染患者、病歷資料不全患者。312 例患者共納入男性185 例、女性127 例；年齡18～65 歲，平均年齡（42.1±2.3）歲；應(yīng)用碘普羅胺158 例、碘海醇90 例、泛影葡胺64 例；行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)122 例、行冠狀動(dòng)脈介入治療102 例、子宮輸卵管造影術(shù)32 例、全腦血管造影術(shù)56 例。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過。

1.2 病例分組

依據(jù)患者發(fā)生造影劑腎病情況進(jìn)行分組，將出現(xiàn)造影劑腎病患者納入CIN 組（72 例）、其他患者納入對(duì)照組（240 例）。CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：單純在應(yīng)用造影劑48 h 內(nèi)引發(fā)急性腎損傷，且可排除患有其他疾病所致的腎臟損傷，腎損傷以血清肌酐為確診指標(biāo)，血清肌酐在應(yīng)用造影劑48 h 內(nèi)濃度上升超過44.2 μmol/L 或較基線水平上升25%。

CIN 組男性44 例、女性28 例；年齡18～65 歲，平均年齡（42.2±2.1）歲；應(yīng)用碘普羅胺36 例、碘海醇21 例、泛影葡胺15 例；行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)28例、行冠狀動(dòng)脈介入治療24 例、子宮輸卵管造影術(shù)7例、全腦血管造影術(shù)13 例。對(duì)照組男性140 例、女性 100 例；年齡18～65 歲，平均年齡（41.0±3.2）歲；應(yīng)用碘普羅胺122 例、碘海醇69 例、泛影葡胺49 例；行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)94 例、行冠狀動(dòng)脈介入治療78 例、子宮輸卵管造影術(shù)25 例、全腦血管造影術(shù)43 例。兩組患者性別、年齡、應(yīng)用造影劑種類、造影術(shù)類型間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

由該院醫(yī)生調(diào)閱相關(guān)患者病歷，經(jīng)基礎(chǔ)疾病調(diào)查（將伴發(fā)糖尿病、貧血、高血壓、高脂血癥、心力衰竭、低血壓、心肌梗死、腦梗死等疾病并發(fā)癥加以合并）、自身情況調(diào)查（采集患者性別、年齡、造影劑種類、造影劑用量、甘油三酯、膽固醇、體質(zhì)量、水化療法應(yīng)用、造影前腎毒性藥物攝入情況、造影術(shù)類型）。比較CIN組及對(duì)照組的基礎(chǔ)疾病、自身情況調(diào)查與統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)代入Logistics 回歸分析，確定產(chǎn)生CIN 的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢 驗(yàn)；多因素分析采用Logistics 回歸分析，通過LR向前逐步選擇法納入變量并進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病、自身情況調(diào)查結(jié)果

312 例患者中存在CIN 共72 例，發(fā)生率占23.08%。CIN 組與對(duì)照組相比，性別、年齡、貧血、腦梗死、造影劑類型、膽固醇、造影術(shù)類型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CIN 組的糖尿病、高血壓、高脂血癥、心力衰竭、低血壓、心肌梗死的并發(fā)癥發(fā)生率、造影劑用量、甘油三酯、造影前腎毒性藥物攝入率均較對(duì)照組有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CIN 組患者體質(zhì)量、水化療法應(yīng)用率均較對(duì)照組有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表 1 兩組患者一般資料單因素分析結(jié)果比較

2.2 CIN 的危險(xiǎn)因素Logistics 回歸分析

經(jīng)LR 向前逐步選擇法將糖尿病、高血壓、高脂血癥、心力衰竭、心肌梗死、低血壓、造影劑用量、甘油三酯、體質(zhì)量、水化療法、腎毒性藥物攝入病例數(shù)據(jù)納入方程，經(jīng)Logistics 回歸分析可知，2 型糖尿病、高血壓、心肌梗死、造影劑用量、甘油三酯、腎毒性藥物攝入是發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)因素（OR＞1, P＜0.05），水化療法屬于CIN 的保護(hù)性因素（OR＜1, P＜0.05），見 表2。

表2 CIN 的危險(xiǎn)因素Logistics 回歸分析

3 討論

CIN 的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[4]，造影劑存在的直接毒性及腎髓質(zhì)的缺血、缺氧是產(chǎn)生的主要原因。碘造影劑多屬于高滲性藥物，不良反應(yīng)較多，如引發(fā)靜脈炎、過敏反應(yīng)、腎損傷等。該研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，312 例患者中存在CIN 共72 例，發(fā)生率占23.08%。據(jù)調(diào)查，應(yīng)用高滲性碘造影劑患者發(fā)生CIN 比率為27%。這一結(jié)果與該研究結(jié)果相似[5]?？梢娫撗芯繑?shù)據(jù)在一定程度上具有代表性。目前，國內(nèi)外針對(duì)造影劑及危險(xiǎn)因素報(bào)道，主要將年齡、合并慢性腎臟病、糖尿病及造影劑種類作為觀察指標(biāo)，臨床上多以鈣通道阻滯劑、充分水化、氧化劑等作為預(yù)防方式[6]。

國外已經(jīng)將糖尿病、大量應(yīng)用造影劑、慢性腎臟病患者作為CIN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并加以肯定[7]。該研究結(jié)果證實(shí)，糖尿病、高血壓、心肌梗死、造影劑用量、甘油三酯、腎毒性藥物攝入是發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)因素（OR＞1, P＜0.05），水化療法屬于CIN 的保護(hù)性因素（OR＜1, P＜0.05）。從并發(fā)癥方面看，該研究最終僅發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓、心肌梗死3 種疾病可作為CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)針對(duì)糖尿病大鼠的研究認(rèn)為[8]，糖尿病合并CIN 大鼠腎臟中中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neu-trophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）表達(dá)明顯增多，NGAL 增加會(huì)導(dǎo)致急性腎損傷發(fā)生。而伴發(fā)高血壓患者的腎臟內(nèi)皮細(xì)胞功能下降，應(yīng)用造影劑后出現(xiàn)腎髓質(zhì)缺血缺氧風(fēng)險(xiǎn)增加[9]，高血壓患者多應(yīng)用利尿劑，患者尿量增多，脫水，繼而出現(xiàn)尿酸鹽沉積，增加腎小管堵塞風(fēng)險(xiǎn)[10]。心肌梗死患者多數(shù)需要進(jìn)行急診PCI 手術(shù)，PCI 術(shù)后激發(fā)CIN 是一個(gè)多因素共同作用的結(jié)果[11]。研究證實(shí)[12]，心肌梗死與慢性腎臟病存在密切相關(guān)。

從造影劑用量方面看，國外學(xué)者認(rèn)為[13]，最大造影劑用量不應(yīng)超過300 ml，降低造影劑用量可有效避免CIN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，可將造影劑用量作為CIN 發(fā)生的一個(gè)預(yù)測因子。研究證實(shí)[14]，冠心病行冠狀動(dòng)脈造影后CIN 的危險(xiǎn)因素與甘油三酯有關(guān)，甘油三酯升高會(huì)加重動(dòng)脈中樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，且甘油三酯升高會(huì)加劇糖尿病、高血壓等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雖然，國內(nèi)對(duì)甘油三酯與造影劑腎病的關(guān)系仍存爭議，但對(duì)于甘油三酯升高患者在應(yīng)用造影劑時(shí)需謹(jǐn)慎對(duì)待。造影術(shù)前24～48 h 需停用腎毒性藥物，如非甾體抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等[15]，部分學(xué)者[16]認(rèn)為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ拮抗劑不必停用，但雙胍類會(huì)抑制糖異生，造成腎臟乳酸堆積[17]，袢利尿劑被部分醫(yī)師錯(cuò)誤認(rèn)為可有效預(yù)防CIN 發(fā)生[18]，但實(shí)踐中袢利尿劑會(huì)增加低血容量風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)CIN 風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，對(duì)造影劑用量嚴(yán)格把控，停用腎毒性藥物是避免CIN發(fā)生的有效途徑。

水化療法是預(yù)防CIN 發(fā)生的有效措施，具有增加腎血流量、抑制腎小管內(nèi)造影劑濃度升高，縮短造影劑停留時(shí)間，避免腎小管內(nèi)結(jié)晶，最終減少腎小管上皮細(xì)胞損傷風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)避免CIN 發(fā)生的保護(hù)作用[20]。但該研究存在一定不足，研究數(shù)據(jù)來源于回顧性病歷資料，未來將應(yīng)用多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證該研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，造影術(shù)前應(yīng)充分了解患者的甘油三酯水平、合并糖尿病、高血壓、心肌梗死，避免碘造影劑高劑量應(yīng)用，術(shù)前停用腎毒性藥物，強(qiáng)化水化療法干預(yù)，促進(jìn)造影劑的合理化使用，以避免造影劑濫用風(fēng)險(xiǎn)。