胡玲

（河南息縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南息縣 464300）

國外出生缺陷的產(chǎn)前診斷已形成系統(tǒng)的管理模式，目前中國也已逐步形成了覆蓋全國出生缺陷監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)C21［1］。常見的出生缺陷包括18、21-三體綜合征和神經(jīng)管缺陷，21-三體唐氏綜合征，在新生兒中的發(fā)病率為1.25‰～1.67‰，是最常見的常染色體疾病［2］。神經(jīng)管缺陷（NTD）作為最常見的先天性畸形，約占先天畸形的20%～25%，包括脊柱裂、無腦兒、腦膨出等［3］。作為涵蓋多學(xué)科全面而復(fù)雜的系統(tǒng)，出生缺陷的產(chǎn)前診斷縱向篩查包括懷孕前，整個(gè)懷孕過程，直到新生兒期間；橫向分析則涉及多個(gè)學(xué)科，包括婦產(chǎn)科，兒科，外科，遺傳學(xué)科和病理學(xué)科等［4］。中國的產(chǎn)前診斷仍然處于發(fā)展上升的階段，尚缺乏全面的知識(shí)和能力，現(xiàn)有婦產(chǎn)科醫(yī)療系統(tǒng)并不能完全滿足社會(huì)的需求。因此，筆者選取2017 年7月至2019 年8 月在河南息縣人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前篩查同時(shí)住院的13 020 例產(chǎn)婦，發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的精神，制定產(chǎn)前篩查的流程，初步探索并取得了令人滿意的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2019 年8 月在河南息縣人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前篩查同時(shí)住院的13 020 例產(chǎn)婦為觀察組。同時(shí)選擇2015 年5 月至2017 年6 月之間在院就診及住院產(chǎn)婦12 890 例為對(duì)照組。血清學(xué)篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①孕婦年齡≥35 歲；②唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)率≥1/270；③甲胎蛋白≥25 μg/L。超聲篩查標(biāo)準(zhǔn)［6］：①胎兒頸部透明層厚度≥2.5 mm，為頸項(xiàng)透明層厚度（NT）篩查陽性組；②胎兒鼻骨早孕＜2.5 mm，為鼻骨（NB）篩查陽性組。觀察組年齡19～31 歲，平均（25.8±3.5）歲；妊娠期15～21 周。對(duì)照組年齡20～30 歲，平均（24.2±3.7）歲；妊娠期15～21 周。兩組患者年齡、妊娠期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 篩查流程

產(chǎn)婦既往有以下高危因素如不良分娩史、遺傳病家族史、慢性疾病合并妊等需要做超聲篩查以及血清學(xué)遺傳學(xué)的檢查。通過測(cè)定甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素游離β 亞基（Fβ-hCG）值，結(jié)合孕婦年齡、體重、孕周、既往病史、生活習(xí)慣等，運(yùn)用產(chǎn)前篩查專門軟件計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)值。對(duì)篩出的唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)孕婦及時(shí)去專科門診咨詢，同時(shí)行羊水穿刺神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)者，需應(yīng)用超聲協(xié)助明確診斷。胎兒疾病診斷有關(guān)的?？瓢óa(chǎn)科、超聲、檢驗(yàn)、新生兒科、遺傳學(xué)、病理等。首先，專科醫(yī)師收集病史以及檢查資料；然后多科醫(yī)師會(huì)診確定該患者是否需要繼續(xù)檢查以及胎兒可能的出生缺陷，以及該病是否需要終止妊娠，如果可以繼續(xù)妊娠新生兒的預(yù)后如何。最終會(huì)診意見分為以下三類：①對(duì)于致死性胎兒疾病，遵循知情同意的原則，由三位以上的專家達(dá)成共識(shí)，建議終止妊娠；②對(duì)于出生后有可能存活的胎兒，且經(jīng)手術(shù)等處理預(yù)后良好的，建議隨訪；③需在妊娠期間進(jìn)行干預(yù)，制定妊娠期、圍產(chǎn)期以及新生兒期的治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)

觀察應(yīng)用產(chǎn)前診斷流程的準(zhǔn)確性，患者的依從性、滿意度，討論產(chǎn)前篩查重要性。采用以醫(yī)院為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)方案，按我國出生缺陷監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)對(duì)象為在院內(nèi)住院分娩的孕滿28 周到產(chǎn)后7 d 內(nèi)的圍產(chǎn)兒（包括活產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎）。統(tǒng)計(jì)出生缺陷的發(fā)生率包括治療性終止妊娠、死胎、死產(chǎn)、活產(chǎn)中的出生缺陷病例［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要出生缺陷構(gòu)成

孕婦血清學(xué)篩查、超聲篩查各類高風(fēng)險(xiǎn)病例、介入性產(chǎn)前診斷染色體病，出生缺陷構(gòu)成情況比較，觀察組出生缺陷總發(fā)生率為 2.47%（322/13 020），對(duì)照組為2.22%（286/12 890），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.249,P=0.967）。觀察組產(chǎn)前篩查終止妊娠后活產(chǎn)兒出生缺陷總發(fā)生率為13.98%（45/322）明顯低于對(duì)照組［34.96%（100/286）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.368,P=0.000）。見表1、2。

2.2 兩組患者依從性比較

兩組孕婦產(chǎn)前篩查前依從性相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)產(chǎn)前診斷流程后，觀察組患者依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度［90.1%（290/322）］明顯高于對(duì)照組［79.0%（226/286）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.651,P=0.000），見表4。

表1 兩組主要出生缺陷構(gòu)成比較

表2 兩組產(chǎn)前篩查終止妊娠后活產(chǎn)兒出生缺陷構(gòu)成比較

表3 兩組患者依從性比較 ［n(%)］

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

近年來，由于環(huán)境污染嚴(yán)重、生活習(xí)慣改變，新生兒的出生缺陷比例也在逐年增加，我國每年約100 萬缺陷兒出生，約占新生兒的4%左右。它是指胚胎發(fā)育過程中結(jié)構(gòu)，功能，代謝，精神，行為和其他方面的異常，包括先天性畸形、智力低下、代謝性疾病等異常形式［8-9］。為了讓懷孕期間每個(gè)孕婦可以接受一個(gè)完整的，有計(jì)劃的產(chǎn)前診斷服務(wù)，我們現(xiàn)有流程的基礎(chǔ)上優(yōu)化產(chǎn)前診斷過程，加強(qiáng)整個(gè)早期的產(chǎn)前診斷，產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的各個(gè)方面的互聯(lián)互通，使懷孕期間每個(gè)孕婦可以接收一個(gè)完整的，有計(jì)劃的產(chǎn)前診斷服務(wù)，減少誤診［10-11］。同時(shí)加強(qiáng)臨床優(yōu)生咨詢，超聲診斷和實(shí)驗(yàn)室基因診斷，病理等學(xué)科有機(jī)結(jié)合，提高改進(jìn)的出生缺陷和染色體異常的產(chǎn)前診斷質(zhì)量的可操作性和可推廣性，提高了胎兒出生缺陷及染色體病的產(chǎn)前診斷質(zhì)量［12］。

染色體病分為性染色體病、常染色體?。盒匀旧w病如Turner 綜合征一般嬰兒時(shí)期無明顯臨床表現(xiàn)，一般到青春期因第二性征發(fā)育異常而就診，早期很難被發(fā)現(xiàn)；常染色體患者有較嚴(yán)重的先天畸形且智力和生長發(fā)育落后，常伴特殊臨床體征，最為常見的是唐氏綜合征［13-15］。產(chǎn)前篩查是篩出唐氏綜合癥和神經(jīng)管缺陷胎兒的一種有效手段，且能有效降低患者心理壓力，亦被患者及家屬接受，因此無創(chuàng)檢查是檢查的首選［16］。產(chǎn)前診斷流程將咨詢、超聲診斷、遺傳學(xué)診斷有機(jī)結(jié)合，細(xì)化了超聲篩查胎兒軟指標(biāo)異常的相關(guān)后續(xù)事宜，擴(kuò)充產(chǎn)前診斷技術(shù)方式，加強(qiáng)分析超聲軟指標(biāo)異常的胎兒的染色體核型，因此可以提高胎兒染色體異常的檢出率。

筆者選取2017 年7 月至2019 年8 月在河南息縣人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前篩查同時(shí)住院的13 020 例產(chǎn)婦。在對(duì)產(chǎn)前篩查低危人群監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)出生缺陷胎兒21 例，提示低危人群中異常胎兒的完善監(jiān)測(cè)及處理方案、妊娠結(jié)局的隨訪及數(shù)據(jù)反饋工作非常重要，本研究中出生缺陷構(gòu)成情況比較研究組出生缺陷總發(fā)生率為2.47%（322/13 020），對(duì)照組為2.22%（286/12 890），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組產(chǎn)前篩查終止妊娠后活產(chǎn)兒出生缺陷總發(fā)生率為14.0%（45/322），明顯低于對(duì)照組［35.0%（100/286）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組孕婦產(chǎn)前篩查前依從性相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)產(chǎn)前診斷流程后，觀察組患者依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者滿意度［90.1%（290/322）］明顯高于對(duì)照組［79.0%（226/286）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

隨著診斷和治療條件的進(jìn)步改善，產(chǎn)前診斷出生缺陷并終止妊娠的比例將繼續(xù)上升，只要條件允許并給予孕婦足夠的知識(shí)和信息，使其能夠在知情的基礎(chǔ)上決定是否選擇產(chǎn)前檢查和終止妊娠，尤其對(duì)有嚴(yán)重影響的缺陷類型，如染色體異常和神經(jīng)管缺陷的胎兒更為重要。知情同意和知情選擇是基本的道德價(jià)值觀念和參與醫(yī)患關(guān)系的原則。在筆者的研究中，染色體疾病和胎兒畸形嚴(yán)重者，孕婦及家屬一般都選擇終止妊娠，但超聲檢查顯示為長腳趾/手指，簡(jiǎn)單的足部畸形，輕微的唇顎裂，先天性心臟疾病和其他輕度疾病的胎兒，大多數(shù)孕婦自愿選擇隨訪觀察。

綜上所述，產(chǎn)前篩查作為檢查胎兒是否患有先天性缺陷以及嚴(yán)重遺傳病的重要方法，具有減少出生缺陷及染色體病患兒比例的重要作用，產(chǎn)前診斷流程提高了產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性和效率，值得臨床推廣應(yīng)用。但低風(fēng)險(xiǎn)并不代表沒有風(fēng)險(xiǎn)，由于各種因素，產(chǎn)前篩查尚不能檢測(cè)出所有異常胎兒，仍然有待進(jìn)一步探索研究，以不斷提高檢出率。