王葉，張宏征，黃瑞通

（1.惠州第六人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東惠州 516211；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東廣州 510110）

中耳膽脂瘤是一種以蛋白鱗狀上皮異常積聚于中鼓室、上鼓室、乳突或巖尖等部位，從而損傷中耳聽力結(jié)構(gòu)和相鄰顱骨，其不僅影響患者聽力，而且會(huì)引發(fā)面神經(jīng)病變、前庭病變、顱內(nèi)感染、腦膿腫等并發(fā)癥，給患者的健康和生活帶來嚴(yán)重影響［1］。因現(xiàn)階段尚無有效的保守治療方法，加上中耳膽脂瘤的預(yù)后不良，一旦確診應(yīng)立即采取手術(shù)治療。臨床常用的經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)雖然能夠去除病灶、改善聽力，但其并發(fā)癥及預(yù)后均難以滿足臨床需求。

自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)在中耳膽脂瘤治療中已有應(yīng)用，且臨床價(jià)值已得到證實(shí)，但用于臨床推廣尚缺乏數(shù)據(jù)支持［2］。本文采用自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)對老年中耳膽脂瘤患者予以治療，獲得了顯著的臨床療效，并將其與同期采用經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)治療的老年中耳膽脂瘤患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行比較研究，旨在證實(shí)自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)用于老年中耳膽脂瘤治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年9 月至2018 年9 月在惠州市第六人民醫(yī)院手術(shù)治療的80 例老年中耳膽脂瘤患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組41 例和對照組39 例。觀察組男性26 例，女性15 例；年齡60～79 歲，平均（66.62±5.65）歲；瘤體大小1.43～3.85 cm，平均（2.68±1.53）cm；病程1～6 年，平均（4.36±1.25）年。對照組男性25 例，女性14例；年齡60～78 歲，平均（65.83±5.46）歲；瘤體1.48～3.81 cm，平均（2.66±1.48）cm；病程1～6 年，平均（4.28±1.23）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、CT 等影像學(xué)檢查及術(shù)后病理組織檢查病例均符合2012 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南》［3］中耳膽脂瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前檢查具有明確的手術(shù)指征，均為手術(shù)適應(yīng)癥［4］；③年齡＞60 歲；④自愿參與研究并簽署知情同意書；⑤確保提供資料和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并簽署《提供數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性聲明》［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①誘發(fā)腦膜炎；②其他系統(tǒng)重大疾?。虎鄱炕加衅渌麑β犃Ξa(chǎn)生影響的疾??；④研究前15 d 內(nèi)或研究過程中服用激素類、耳毒類等影響療效評價(jià)或聽力的藥物［6］；⑤伴有嚴(yán)重的精神和認(rèn)知障礙；⑥研究所需數(shù)據(jù)缺失。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、瘤體大小及病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 采用經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)治療。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對患者進(jìn)行耳部和心、肺、肝、腎等功能檢查，確定手術(shù)入路并對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)予以評估。②手術(shù)操作：病例采用氣管插管全身麻醉，麻醉起效后選擇鼓竇入路，依次切開乳突直至上鼓室；詳細(xì)觀察病灶位置、大小等情況，常規(guī)切除鼓室內(nèi)膽脂瘤病灶，切取部分顳筋膜用來覆蓋聽骨和中下鼓室、成形鼓室，完成鼓室成形術(shù)；檢查術(shù)后無異常，常規(guī)縫合，完成手術(shù)。③術(shù)后操作：常規(guī)監(jiān)測臨床指標(biāo)、處理并發(fā)癥，給予患者飲食指導(dǎo)及注意事項(xiàng)的宣教。

1.2.2 觀察組 采用自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)予以治療，①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)行耳部和心、肺、肝、腎等檢查，對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)予以評估。②手術(shù)操作：病例均采用氣管插管全身麻醉，麻醉起效后由耳后切開入路，切取適量顳筋膜作為自體移植材料備用；依次切開乳突直至上鼓室，常規(guī)切除鼓室內(nèi)膽脂瘤病灶，取2 塊乳突區(qū)皮質(zhì)骨，完成自體皮質(zhì)骨重建外耳道后壁重建，骨粉填塞乳突；檢查術(shù)后無異常，常規(guī)縫合、完成手術(shù)。③術(shù)后操作：常規(guī)監(jiān)測臨床指標(biāo)、處理并發(fā)癥，給予患者飲食指導(dǎo)和注意事項(xiàng)的宣教。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

①治療療效：出院3 個(gè)月后復(fù)查，使用世界衛(wèi)生組織制定的《聽力改善判定根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)》［7］，對研究對象療效進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括癥狀、氣導(dǎo)水平、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥情況等內(nèi)容：顯效為有關(guān)膽脂瘤的臨床癥狀完全消失，氣導(dǎo)水＜40 dB 或氣導(dǎo)聽力提高＞10 dB，治療后無復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)并發(fā)癥；緩解為有關(guān)膽脂瘤的臨床癥狀明顯緩解，氣導(dǎo)聽力提高＞10 dB，但氣導(dǎo)水平＞40 dB或治療后無復(fù)發(fā)，出現(xiàn)輕微并發(fā)癥；無效為有關(guān)膽脂瘤的臨床癥狀無明顯緩解或進(jìn)一步加重、完全消失，氣導(dǎo)水平＞40 dB，氣導(dǎo)聽力提高＜10 dB［8］。總有效率=（顯效+有效）病例數(shù)/研究病例數(shù)×100%，總有效率越高，療效越好。②安全性：統(tǒng)計(jì)患者治療過程中出現(xiàn)的感染、出血、眩暈等并發(fā)癥病例數(shù)，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率越低，安全性越高。③術(shù)后數(shù)據(jù)：包括術(shù)后外耳道、骨膜愈合和穿孔等情況的評價(jià)比較，外耳道后壁重建成功率越高，手術(shù)越具優(yōu)勢；骨膜I 期愈合率越高，手術(shù)越具有優(yōu)勢；耳膜穿孔率越低，手術(shù)越具有優(yōu)勢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較

觀察組治療后臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.986,P=0.032）。見表1。

表1 兩組治療后臨床療效情況

2.2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

所有研究對象均順利完成手術(shù)治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例，部分出現(xiàn)輕微并發(fā)癥病例，經(jīng)對癥處理后康復(fù)，未影響研究進(jìn)程。兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.986,P=0.056）。見表2。

表2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率情況

2.3 兩組術(shù)后骨膜I 期愈合率、外耳道后壁重建成功率及耳膜穿孔率比較

觀察組術(shù)后骨膜I 期愈合率高于對照組，而耳膜穿孔率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后外耳道后壁重建成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后骨膜I 期愈合率、外耳道后壁重建成功率及耳膜穿孔率比較 ［n(%)］

3 討論

隨著中耳膽脂瘤發(fā)病率的增加，其臨床研究逐漸增多，對其危害的認(rèn)識進(jìn)一步提升。研究顯示，中耳膽脂瘤不僅影響患者聽力，進(jìn)而影響其工作和生活，而且會(huì)引發(fā)面神經(jīng)病變、前庭病變、顱內(nèi)感染、腦膿腫等多種疾病，進(jìn)一步危害患者健康［9］?，F(xiàn)階段臨床對中耳膽脂瘤治療方法的研究較多，但仍未獲得有效的保守治療方法，且中耳膽脂瘤多預(yù)后不良，因此手術(shù)治療是現(xiàn)階段中耳膽脂瘤治療的首選方法［10］。經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)和自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)均是臨床治療中耳膽脂瘤的常用術(shù)式，但現(xiàn)有研究對其臨床價(jià)值的研究尚未獲得一致的結(jié)論［11-13］，其不僅影響研究數(shù)據(jù)對臨床治療方式的選擇，而且會(huì)影響手術(shù)方式的推廣和患者預(yù)后的改善［14］。因此對經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)和自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)在老年中耳膽脂瘤治療中價(jià)值的比較研究適應(yīng)臨床需求，具有重要的價(jià)值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療的總效率高于經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)治療，從而證實(shí)自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)在老年中耳膽脂瘤治療中的療效具有優(yōu)勢，此結(jié)果與劉勇等［15］研究結(jié)論一致。與此同時(shí)，所有病例均順利完成手術(shù)治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，出現(xiàn)輕微并發(fā)癥的病例經(jīng)對癥處理后亦恢復(fù)正常。采用自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率略低于經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)治療，從而證實(shí)兩種手術(shù)方式的安全性無顯著差異。此研究結(jié)論與阮奕勁等［16］及沈月湘等［17］研究結(jié)論一致。但本研究的并發(fā)癥發(fā)生率高于相關(guān)研究的并發(fā)癥發(fā)生率，可能與廣東省惠州市第六人民醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺、病例年齡過高及并發(fā)癥控制經(jīng)驗(yàn)缺乏等因素有關(guān)。因此本研究不僅證實(shí)了兩種術(shù)式的安全性無差異，而且對手術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的提升具有指導(dǎo)價(jià)值，進(jìn)而提升了研究的臨床價(jià)值。

此外，觀察組術(shù)后骨膜I 期愈合率高于對照組，而耳膜穿孔率低于對照組，比較有差異；兩組術(shù)后外耳道后壁重建成功率比較無差異。從而證實(shí)在老年中耳膽脂瘤治療中，采用自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)具有優(yōu)勢，此研究結(jié)論與陸玲等［18］研究結(jié)論一致。雖然兩研究數(shù)據(jù)存在一定差異，但考慮到兩種研究選取病例的標(biāo)準(zhǔn)不同，與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異等因素有關(guān)，不會(huì)影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性，從而支持該研究在老年中耳膽脂瘤治療中自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)具有優(yōu)勢的結(jié)論。

經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)具有開展時(shí)間長、手術(shù)方案成熟、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富等優(yōu)點(diǎn)，受到了臨床醫(yī)患的認(rèn)可。自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)雖然存在開展時(shí)間較短、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏等缺陷，但已有研究證實(shí)，其臨床療效和術(shù)后數(shù)據(jù)優(yōu)于經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)［19］。但現(xiàn)有研究尚缺乏對兩種手術(shù)方式臨床價(jià)值的比較研究，尤其是對兩種手術(shù)方式用于老年中耳膽脂瘤治療中價(jià)值的比較研究尚處于空白狀態(tài)［20］，無法指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇，進(jìn)而影響臨床療效和患者的預(yù)后。因此，對經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)和自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)兩種手術(shù)方式用于老年中耳膽脂瘤治療中價(jià)值的比較具有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，自體移植外耳道后壁重建聯(lián)合鼓室成形術(shù)用于老年中耳膽脂瘤治療中具有療效顯著、安全性高、術(shù)后恢復(fù)佳等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。