張華

（開(kāi)封市婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，河南開(kāi)封 475000）

胎兒窘迫是一種危及胎兒健康和生命的綜合癥狀，是臨床產(chǎn)科的常見(jiàn)疾病，是由胎兒在子宮內(nèi)因急、慢性缺氧引起的，是圍生兒死亡和兒童神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要原因［1］。多數(shù)發(fā)生于孕婦臨產(chǎn)后［2］，發(fā)病率2.7%～38.5%［3］。現(xiàn)有研究顯示導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息、胎兒窘迫的主要原因之一就是宮內(nèi)缺氧，存活的窒息兒也會(huì)因缺氧導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害和不可逆的智力發(fā)育不良和殘疾等后遺癥［4-5］。目前臨床上對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫宮內(nèi)缺氧及病情發(fā)展的預(yù)判主要根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)及胎動(dòng)等，對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫宮內(nèi)缺氧缺乏明確的定量指標(biāo)，且無(wú)法及時(shí)有效的評(píng)估［6］。又有研究顯示，檢測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery,MCA）、臍動(dòng)脈（umbilical artery,UA）的血流可對(duì)胎兒宮內(nèi)異常進(jìn)行早期診斷，及時(shí)加以干預(yù)可改善胎兒預(yù)后［7］。但也有國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為使用彩色多普勒單獨(dú)檢測(cè)胎兒的UA、MCA 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的某些單一指標(biāo)，并不能很好的評(píng)價(jià)胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)狀況［8］。因此本研究將通過(guò)監(jiān)測(cè)孕婦胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及臍靜脈（umbilical vein,DV）血流阻力指數(shù)，判斷胎兒宮內(nèi)的狀況，以期探討其對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫宮內(nèi)缺氧的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 月至2019 年6 月在開(kāi)封市婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科接受產(chǎn)檢的150 例胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)婦作為觀察組，另選擇同期正常產(chǎn)婦150 例為對(duì)照組進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組符合人民衛(wèi)生出版社第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》［9］中的相關(guān)診斷，羊水污染Ⅱ～Ⅲ度；②產(chǎn)婦神志清醒，智力正常，可配合進(jìn)行相關(guān)治療；③單胎妊娠；④產(chǎn)婦已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒畸形者；②胎兒腦部疾病者；③孕婦合并慢性疾病或妊娠并發(fā)癥者。對(duì)照組年齡20～41 歲，平均（27.54±3.37）歲，孕周24～30 周，平均（27.26±3.51）周；孕次1～4次，平均（2.18±0.46）次；產(chǎn)次0～3 次，平均（1.93±0.56）次。觀察組為胎兒宮內(nèi)窘迫組150例，年齡19～44 歲，平均（26.82±2.85）歲，孕周25～31 周，平均（27.18±3.28）周；孕次1～4次，平均（2.29±0.51）次；產(chǎn)次0～2 次，平均（1.77±0.49）次。兩組患者在年齡、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有孕婦均為無(wú)胎兒畸形等情況，均自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用GE Voluson E8 Expert 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5 MHz。檢查時(shí)孕婦取仰臥位，首先對(duì)胎兒、羊水進(jìn)行常規(guī)檢查，檢測(cè)胎兒的發(fā)育情況等，然后選定胎兒丘腦平面，探頭向顱底移動(dòng)，在同一時(shí)段分別記錄UA、MCA 阻力指數(shù)（resistance index,RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index,PI）及臍靜脈內(nèi)收縮期的峰值流速與舒張期最低值流速的比值（S/D）值，監(jiān)測(cè)UA、MCA 血流頻譜，連續(xù)測(cè)量3 次并取平均值。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

觀察胎兒UA、MCA 的RI 值、PI 值、S/D 值，每個(gè)指標(biāo)均在孕27～31 周、孕32～36 周、孕37～41周進(jìn)行3 次測(cè)量求平均值。UA 的RI＞0.82，PI＞2.10，S/D＞5.80 為異常；MCA 的RI＞0.65，PI＞1.44，S/D＞4.00 為異常。胎兒宮內(nèi)窘迫標(biāo)準(zhǔn)：胎兒產(chǎn)后1 min Apgar 評(píng)分≤7 時(shí)，羊水Ⅱ～Ⅲ度污染，或心電監(jiān)護(hù)基線(xiàn)變平及心動(dòng)過(guò)速或變異減速［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0 進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒出生時(shí)Apgar 評(píng)分結(jié)果

對(duì)照組150 例，其中147 例Apgar 評(píng)分為10分，2 例9 分，1 例8 分，無(wú)評(píng)分低于7 分者，在出生5 min 后9 分及8 分新生兒評(píng)分均升高至10分，觀察組新生兒出生1 min 者Apgar 評(píng)分均在7分及以下，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流阻力指數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果

兩組胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流阻力指數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果如表1 所示。觀察組UA 的PI、RI、S/D 值均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但觀察組MCA 的PI、RI、S/D 值均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 觀察組不同孕周胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流阻力指數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果

觀察組不同孕周胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流阻力指數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果如表2 所示。隨著孕周的增加，觀察組胎兒UA 的PI、S/D 值無(wú)明顯變化趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是RI 值會(huì)隨著孕周的增加而減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組胎兒MCA 的PI 值會(huì)隨著孕周的增加而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是RI、S/D值會(huì)隨著孕周的增加而減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流阻力指數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果（n=150）

表2 觀察組不同孕周孕婦胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流阻力指數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果（n=150）

3 討論

胎兒宮內(nèi)窘迫是引起圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息的主要原因，因此及早發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取有效的治療措施可有效降低圍產(chǎn)兒死亡率，加強(qiáng)產(chǎn)前對(duì)胎兒缺氧的監(jiān)測(cè)，可有效提高圍產(chǎn)期質(zhì)量。眾所周知，胎兒MCA 為供應(yīng)大腦半球血液的血管，代表胎兒的中央血管，可直接反映顱腦循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化；UA 則主要代表胎兒的周?chē)?，胎兒胎盤(pán)循環(huán)的血流變化情況可由UA 的血流變化直接反映［11］。研究顯示心肌收縮力和終末血管阻力對(duì)UA影響較大，當(dāng)外周阻力增大時(shí)，多普勒頻譜表現(xiàn)為血流消失或舒張期出現(xiàn)負(fù)性血流，反之當(dāng)阻力減小時(shí)，舒張期血流持續(xù)存在［12］。因此監(jiān)測(cè)胎兒UA 及MCA 血流阻力指數(shù)可反映胎兒宮內(nèi)窘迫宮內(nèi)缺氧的變化，動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)可為臨床采取相應(yīng)的措施提供一定的參考依據(jù)。

胎盤(pán)是母體和胎兒交換的橋梁，包含胎兒胎盤(pán)以及母體胎盤(pán)兩個(gè)循環(huán)系統(tǒng)。正常妊娠情況下，隨著孕周的增長(zhǎng)胎盤(pán)的循環(huán)阻力和胎兒臍動(dòng)脈阻力等指標(biāo)均會(huì)下降，然而血流量卻會(huì)隨之增加。隨著胎兒腦發(fā)育的進(jìn)一步成熟，需氧量逐漸增加，胎兒腦血管不斷擴(kuò)張，隨之血管阻力逐漸下降，腦血流量逐漸增加，大腦中動(dòng)脈的血流阻力等指標(biāo)隨之下降［13-14］。本研究中，觀察組MCA 和UA血流的PI、RI 和S/D 值與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫宮內(nèi)缺氧時(shí)，均會(huì)造成MCA 和UA 血流阻力指標(biāo)發(fā)生不同程度的變化，反之隨著MCA 和UA 血流阻力指標(biāo)的異常變化可預(yù)測(cè)胎兒在宮內(nèi)窘迫及宮內(nèi)缺氧的情況。

研究提示妊娠高血壓綜合征患者隨著病情加重MCA 血流阻力指標(biāo)呈下降的趨勢(shì)，且與正常妊娠組比較其胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率具有顯著差異性［7］。反而正體現(xiàn)了缺氧時(shí)的一種“腦保護(hù)效應(yīng)”，即腦部血管擴(kuò)張，血流量增加，阻力降低，反映在MCA 上表現(xiàn)為舒張末期流速增加，PI、RI值下降等［15］。而本研究中，隨著孕周的增加，觀察組胎兒MCA 的PI 值會(huì)隨著孕周的增加而增加，RI、S/D 值會(huì)隨著孕周的增加而減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫宮內(nèi)缺氧時(shí)，胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及臍靜脈血流阻力指數(shù)均會(huì)發(fā)生明顯變化。而彩色多普勒超聲能明顯的顯現(xiàn)出其各血流阻力指數(shù)的變化，對(duì)胎兒宮內(nèi)情況能做一個(gè)良好的反映，為臨床措施的采取及預(yù)后的評(píng)估提供一個(gè)重要依據(jù)。