王法霞，梁結(jié)柱，張?jiān)谟?，李斌愷，賴克?/p>

［1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 511400；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科（廣州市番禺區(qū)心血管病研究所），廣東廣州 511400；3.廣州市第一人民醫(yī)院老年科，廣東廣州，510631；4.廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（廣州呼吸疾病研究所）國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州510631］

世界衛(wèi)生組織1995 推出《哮喘防治創(chuàng)儀》（GINA）［1］，并于1998 年、2002 年先后進(jìn)行了修訂，我國(guó)亦先后制定和修改了《支氣管哮喘防治指南》，至今已有10 余年的時(shí)間。指南制定以來，在哮喘的診斷、治療規(guī)范化及病人的教育和管理等方面，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)及相關(guān)專家作了大量的工作，應(yīng)該說國(guó)內(nèi)目前的哮喘診治水平較前大有提高。近年來國(guó)內(nèi)進(jìn)行的哮喘相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，多數(shù)集中在醫(yī)生對(duì)哮喘診治知識(shí)的掌握程度、及患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、吸入治療的方法及依從性等方面，而少有涉及哮喘病情控制現(xiàn)狀的調(diào)查。國(guó)外的哮喘病情控制的調(diào)查通常以調(diào)查前一個(gè)月為標(biāo)準(zhǔn)，由于哮喘發(fā)病多有間歇性，有些存在季節(jié)性，因此調(diào)查前一個(gè)月的病情變化不一定能準(zhǔn)確的反映哮喘病情控制狀況。為此，筆者以廣州社區(qū)門診就診的哮喘患者為對(duì)象，調(diào)查并比較哮喘患者最近一年的和最近一個(gè)月的病情嚴(yán)重程度，以了解廣州地區(qū)哮喘患者的病情控制狀況。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

廣州社區(qū)門診就診的哮喘患者，調(diào)查時(shí)間為2019 年5 月至2020 年2 月。病例入選標(biāo)準(zhǔn)是符合根據(jù)中國(guó)《支氣管哮喘防治指南》（2016）［2］所規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷哮喘的患者。共200 名哮喘患者參與了問卷調(diào)查，其中男112 例（56.0%），女88 例（44.0%）；平均年齡（38.0±19.0）歲；中位病程9（3 個(gè)月至64 年）。

1.2 方法

參考相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)問卷。問卷調(diào)查內(nèi)容涉及哮喘患者的一般情況、最近1 年和最近1個(gè)月的哮喘病情嚴(yán)重程度、哮喘患者對(duì)病情控制的自我評(píng)價(jià)等。哮喘病情嚴(yán)重程度根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（2016）［2］制定的標(biāo)準(zhǔn)，分為間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)4 個(gè)級(jí)別。哮喘患者對(duì)病情控制的自我評(píng)價(jià)分為完全控制、良好控制、一般控制、較差控制及未控制5 個(gè)級(jí)別。問卷由經(jīng)過培訓(xùn)的專科醫(yī)生與病人共同填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)患病以來的病情發(fā)展按等級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算積分。積分方法：病情逐漸加重為1 分，病情無(wú)明顯變化為2 分，病情逐漸減輕為3 分。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最近1 年患者哮喘發(fā)病頻率和病情嚴(yán)重程度

患者每年發(fā)病時(shí)間平均（7.5±4.2）個(gè)月，有12.0%（24 例）的患者全年每月均有癥狀。在有癥狀期間，58.5%（117 例）的患者夜間癥狀＞3 次/周，63.5%（127 例）的患者日間癥狀＞3 次/周。在最近的1 年里，29.5%（59 例）的患者曾處于重度持續(xù)狀態(tài)，44.5%（89 例）的患者曾處于中度持續(xù)狀態(tài)。16.5%（33 例）的患者每天均有癥狀的時(shí)間＞9 個(gè)月。見表1。

最近1 年曾因哮喘而去急診的有57 例（28.5%），曾經(jīng)住院的有31 例（15.5%），患者停用藥物后間隔1.7（0.1～300）周后癥狀復(fù)發(fā)。

表1 患者病情嚴(yán)重程度時(shí)間分布表 ［n(%)］

2.2 最近1 個(gè)月病情嚴(yán)重程度分級(jí)與患者病情自我評(píng)價(jià)

自我評(píng)價(jià)為較差控制或未控制的患者占30.5%（61 例）。自我評(píng)價(jià)達(dá)到良好控制者91 例（45.5%），其中僅有36 例（39.6%）處于間歇狀態(tài)，55 例（60.4%）處于輕度至重度持續(xù)狀態(tài)。見表2。

表2 近1 個(gè)月患者控制情況自我評(píng)價(jià)與實(shí)際病情嚴(yán)重程度分級(jí) ［n(%)］

2.3 哮喘治療用藥狀況

曾經(jīng)應(yīng)用或者正在應(yīng)用吸入表面激素（ICS）的有163 例（81.5%），近1 個(gè)月規(guī)律吸入的有55.8%（91 例）；曾經(jīng)應(yīng)用或者正在應(yīng)用短效β2-受體激動(dòng)劑者有129 例（64.5%），其中長(zhǎng)期吸入者有21.7%（28 例）；其中108 例（54.0%）患者曾因各種原因停用ICS。分析停藥原因，因癥狀緩解而自行停藥者占38.0%（41 例），其次為擔(dān)心藥物的副作用的占（15.7%）（17 例），真正遵循醫(yī)囑停藥者僅占7.4%（8 例）。見表3。

表3 108 例未能堅(jiān)持規(guī)律應(yīng)用ICS 患者停藥原因分布

2.4 哮喘治療用藥與病情控制的關(guān)系

最近1 年，127 例（63.5%）曾不同時(shí)間處于中重度持續(xù)狀態(tài)的患者中，51 例（40.2%）按照GINA 方案使用長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑+吸入表面激素。最近1 個(gè)月處于中重度持續(xù)狀態(tài)的86 例（43.0%）患者，使用長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑+吸入表面激素的有29 例（33.7%）。比較應(yīng)用ICS 治療與未應(yīng)用ICS 的患者病情變化積分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在應(yīng)用ICS 治療的患者中，規(guī)律應(yīng)用ICS 的患者病情變化積分顯著高于間斷應(yīng)用ICS 的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 患者ICS 應(yīng)用情況與病情變化積分的關(guān)系

2.5 患者病情嚴(yán)重程度與使用ICS 的關(guān)系

分析患者目前病情嚴(yán)重程度與使用ICS 的關(guān)系顯示，隨著患者病情嚴(yán)重程度級(jí)別增高，ICS 規(guī)律使用率降低。見圖1。

圖1 患者目前病情嚴(yán)重程度與使用ICS 關(guān)系

3 討論

哮喘相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查可以分為4 類：一類是哮喘患病率的調(diào)查［3-5］；第二類為對(duì)醫(yī)生的調(diào)查，主要了解專科醫(yī)生對(duì)哮喘規(guī)范治療的掌握程度［6-7］；第三類是對(duì)患者的調(diào)查，主要調(diào)查患者對(duì)哮喘的基本認(rèn)識(shí)，吸入方法及依從性等［8-9］，這方面國(guó)內(nèi)已有較多的報(bào)導(dǎo)；第四類為對(duì)哮喘患者病情控制情況的調(diào)查，如亞太地區(qū)哮喘控制現(xiàn)狀的研究（AIRIAP）等［10-12］。中國(guó)的廣州、北京、上海等城市均參加了AIRIAP 調(diào)查。AIRIAP 是由專業(yè)調(diào)查公司完成的一個(gè)調(diào)查，國(guó)內(nèi)采用的家庭訪問形式采集樣本。本研究首次將哮喘病情控制現(xiàn)狀與哮喘患者治療用藥聯(lián)合進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)二者的關(guān)系進(jìn)行分析，這樣將為進(jìn)一步提高哮喘病情控制水平提供參考。關(guān)于哮喘病情控制方面，AIRIAP 調(diào)查了以患者最近1 個(gè)月為界限。本研究為了更全面地了解哮喘患者病情控制現(xiàn)狀，還同時(shí)調(diào)查了患者最近1 年的哮喘病情控制現(xiàn)狀。本研究結(jié)果顯示，最近1 年曾因哮喘而去急診的患者占28.5%，曾經(jīng)住院的占15.5%，明顯高于歐洲（7%）、美國(guó)（9%）的水平，與AIRIAP 調(diào)查結(jié)果（15.3%）類似［13-15］。在最近的1 年里，29.5%（59例）的患者曾處于重度持續(xù)狀態(tài)，44.5%（89 例）的患者曾處于中度持續(xù)狀態(tài)。16.5%（33 例）的患者每天均有癥狀的時(shí)間＞9 個(gè)月。可以看出仍有大部分患者病情未能得到良好控制。對(duì)患者最近1個(gè)月的哮喘病情進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，27.5%的患者處于中度持續(xù)狀態(tài)，15.5%的患者處于重度持續(xù)狀態(tài)，明顯低于過去1 年的相應(yīng)病情級(jí)別比例。這說明僅對(duì)調(diào)查前最近1 個(gè)月進(jìn)行哮喘病情評(píng)估不能正確反映哮喘患者的病情，可能與哮喘患者的病情隨季節(jié)變化有關(guān)。

在自我評(píng)價(jià)最近1 個(gè)月達(dá)到完全控制或良好控制的106 例（53.0%）患者中，處于間歇狀態(tài)的為50 例（47.2%）。說明有很大一部分患者不能正確評(píng)價(jià)自已的病情，門診醫(yī)生必須圍繞病情仔細(xì)問診，不能輕易相信患者的病情判斷，患者的吸入激素用量必須由醫(yī)生監(jiān)督并調(diào)整。86 例最近1個(gè)月處于中重度持續(xù)狀態(tài)的患者中，僅29 例（33.7%）采用吸入激素+長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥［16］。自從2003 年GINA 方案推出以來，很多內(nèi)科以及呼吸?？漆t(yī)生對(duì)于哮喘的階梯治療原則的認(rèn)識(shí)已經(jīng)大有提高，但仍未令人滿意，還需進(jìn)一步提高。

在AIRIAP 的研究中只有13.6%的患者正在使用ICS，而在筆者的門診調(diào)查中顯示能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律使用的占45.5%，這可能由于：①調(diào)查的范圍不同，AIRIAP 調(diào)查的哮喘患者來源于社區(qū)人群，而筆者的調(diào)查是僅限于能在專科門診就診的部分患者；②呼吸?？漆t(yī)生以及患者對(duì)于吸入激素治療哮喘的認(rèn)識(shí)普遍提高。分析停用ICS 的原因時(shí)，AIRIAP 調(diào)查顯示患者停用ICS 主要原因?yàn)閾?dān)心藥物的副作用（56.7%），但在本研究中發(fā)現(xiàn)，擔(dān)心藥物的副作用的停用者僅占15.7%，而因癥狀緩解自行停藥者占38.0%，從這個(gè)側(cè)面提示近年來患者對(duì)吸入ICS 的安全性認(rèn)識(shí)有了很大的提高，越來越多的患者能夠接受ICS 治療，但卻不能正確認(rèn)識(shí)哮喘需長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素治療有關(guān)，誤以為病情控制后就沒有必要吸入激素來預(yù)防發(fā)作，對(duì)于哮喘的治療時(shí)間問題仍需要進(jìn)一步教育。經(jīng)濟(jì)情況并不是患者不能堅(jiān)持藥物治療的主要原因，提示隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和哮喘治療藥物成本的降低，越來越多的患者具備接受規(guī)范治療的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情嚴(yán)重程度級(jí)別增高，ICS規(guī)律使用率反而降低［17］，說明不能堅(jiān)持用藥是哮喘病情控制不佳的重要原因。比較應(yīng)用治療與未應(yīng)用ICS、以及規(guī)律應(yīng)用與非規(guī)律應(yīng)用ICS 患者的病情變化趨勢(shì)，均有明顯差異，而未應(yīng)用ICS 治療與間斷應(yīng)用ICS 治療的患者相比，病情變化趨勢(shì)無(wú)顯著差別，因此堅(jiān)持規(guī)律應(yīng)用ICS 治療對(duì)哮喘的控制更有利，但是間斷應(yīng)用ICS 對(duì)于哮喘自然病程的影響尚不清楚，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，哪種用藥方案在能夠更好地控制哮喘病情同時(shí)又可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有待人們進(jìn)一步研究。