郭守娟

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院放療科，河南鄭州 450007）

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療與放射治療為早期乳腺癌主要治療方法，術(shù)后放療應(yīng)用最多，相關(guān)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)超70%惡性腫瘤患者需接受放療［1］。乳腺癌治療中外科手術(shù)治療仍占據(jù)主導(dǎo)地位，另需結(jié)合放化療、藥物治療加強(qiáng)治療效果，其中放療僅次于手術(shù)的治療手段［2］。乳腺癌保乳術(shù)后患者一般需接受放療，常規(guī)全乳腺放療采用雙側(cè)切線野照射并借助模型進(jìn)行校正，但乳房結(jié)構(gòu)外形較特殊，常導(dǎo)致放療過(guò)程中各象限源皮距具有差異，造成乳腺內(nèi)部三維方向的放射劑量不均勻，而經(jīng)影像引導(dǎo)才可提高放療精度［3］。圖像引導(dǎo)放療（IGRT）可提高腫瘤局部控制率，避免人體其他器官因擺位誤差被納入高劑量區(qū)中，引發(fā)并發(fā)癥、后遺癥［4］。而錐形束CT（CBCT）和直線加速器的結(jié)合，將IGRT 技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，再借助容積成像技術(shù)極大提升了放療精確度，但仍無(wú)法完全避免放療擺位誤差［5］?；诖?，本研究旨在對(duì)CBCT 圖像引導(dǎo)下真空墊固定乳腺癌術(shù)后放療的擺位誤差進(jìn)行分析，為更精確的放療提供可靠數(shù)據(jù)信息，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年3 月至2019 年11 月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的已接受乳腺癌手術(shù)治療的108 例患者的臨床資料。年齡33～58 歲，平均（47.27±5.68）歲；病理類(lèi)型：導(dǎo)管內(nèi)癌27 例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌65 例，混合型16 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)活檢證實(shí)為乳腺癌；均接受乳腺癌保乳術(shù)；卡氏評(píng)分（KPS）≥80 分；采用CBCT 技術(shù)驗(yàn)證化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胸部放療史；合并肝腎功能異常等其他嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

1.2.1 體態(tài)固定與CT 掃描 按照患者具體情況使用合適頭枕，取仰臥位，指導(dǎo)患者雙手交叉抱肘放于前額，使用真空負(fù)壓墊固定，于患者體表標(biāo)記乳腺范圍，貼鉛絲，同時(shí)也貼于手術(shù)瘢痕位置，再使用鉛絲在鎖骨上緣以及乳腺褶皺下的2 cm 位置做標(biāo)記，選擇擺位中心（通常為體中心、腋中線與乳頭層的交匯處），三維十字激光燈下體表標(biāo)記3 個(gè)“+”中心點(diǎn)，并在其中心貼不透光鉛點(diǎn)。使用PHILIPS 大孔徑16 排螺旋CT 模擬定位機(jī)下對(duì)平穩(wěn)呼吸下的患者胸部進(jìn)行掃描。掃描圖像傳至工作站，臨床醫(yī)師勾畫(huà)靶區(qū)和正常器官，逆向計(jì)劃設(shè)計(jì)，獲取擺位三維坐標(biāo)。將治療計(jì)劃傳至Varian 直線加速器行放療。首次放療時(shí)醫(yī)師、物理師均按照擺位中心擺位，再移至治療中心，進(jìn)行CBCT 拍攝獲取外切與內(nèi)切適形野驗(yàn)證片，并與治療計(jì)劃所獲取的照射野圖像相比較，若誤差＜3 mm 便可開(kāi)始放療，驗(yàn)證1 次/周，此間記錄擺位前后三維方向數(shù)據(jù)。

1.2.2 CBCT 采用Varian-IX 影像對(duì)直線加速器施行的CBCT 掃描與治療進(jìn)行引導(dǎo)，分割患者，初次KV-CBCT 掃描前由主治醫(yī)師與放療醫(yī)進(jìn)行標(biāo)記激光對(duì)位，CBCT 掃描1 次/周。將機(jī)架旋轉(zhuǎn)至計(jì)劃系統(tǒng)每個(gè)照射野角度，然后依據(jù)機(jī)載影像系統(tǒng)中的治療前CBCT 圖像和計(jì)劃定位CT 圖像相比較，得出實(shí)際照射野中心和計(jì)劃定位CT 掃描顯示的腫瘤中心，觀察偏離情況，偏差過(guò)大則調(diào)整體位達(dá)到要求。

1.2.3 擺位誤差分析 輸出三維方向，左右X 軸表示：右移（+）左移（-），上下Y 軸表示：上移（+）、下移（-），前后Z 軸表示：前移（+）、下移（-），記錄X、Y、Z 軸任何方向若平移誤差＞3 mm，恰當(dāng)將治療床移至正確靶中心，再行放療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

擺位誤差分析：記錄三維方向糾正前后及治療后的擺位誤差，并比較糾正前后三維方向擺位誤差，以及糾正后與治療后的擺位誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

糾正后三維方向擺放誤差均低于糾正前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；糾正后與治療后三維方向擺位誤差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 糾正前后三維方向擺位誤差比較（n=108,,mm）

表2 糾正后與治療后三維方向擺位誤差比較（n=108,,mm）

表2 糾正后與治療后三維方向擺位誤差比較（n=108,,mm）

3 討論

放療過(guò)程所參照?qǐng)D像通常是靜止圖像，但放療中存在諸多不確定因素，加之放療的分次照射特點(diǎn)，易導(dǎo)致病變位移，改變實(shí)際照射劑量的分布情況，進(jìn)而影響放療效果，甚至可危害患者正常器官組織。而放射中精確要求越高，對(duì)患者體位和照射野準(zhǔn)確度的要求就越高，擺位誤差即是可對(duì)放療效果產(chǎn)生影響的關(guān)鍵因素之一，故擺位誤差原因分析對(duì)確保放療效果具有重要意義［6］。

因二維放療副作用大，選擇性差，所以本研究均采用三維放療中的調(diào)強(qiáng)放療，而其對(duì)體位、照射野要求較高，故對(duì)放射精確度要求更高，擺位誤差對(duì)放療效果的影響就越大［7］。本研究結(jié)果顯示，糾正后三維方向擺位誤差明顯低于糾正前，而糾正后與治療后擺位誤差無(wú)明顯差異，說(shuō)明CBCT 圖像引導(dǎo)可對(duì)治療位置實(shí)時(shí)糾正，有效減少擺位誤差。分析其原因在于，CBCT 可直接整合至直線加速器，較適用于患者靜止情況，機(jī)架旋轉(zhuǎn)一周便可獲取并重建一定體積內(nèi)的CT 圖像，并行三維重建獲得X 射線容積影像，然后和定位CT 圖像匹配精確計(jì)算三維方向平移誤差，行在線校正，引導(dǎo)放療，可有效縮小計(jì)劃靶區(qū)外放邊界，并調(diào)整邊界，從而達(dá)到進(jìn)一步提高治療精確度的目的［8］。在線校正方面，因CBCT 對(duì)比度較好，射線利用率高，在放射劑量較少時(shí)軟組織可視度便已達(dá)到一定水平，患者不需移動(dòng)即可行容積成像，故其具有很高的在線校準(zhǔn)價(jià)值［9］。

擺位誤差形成的原因分為系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差，系統(tǒng)誤差是操作員擺位標(biāo)準(zhǔn)差和機(jī)器設(shè)設(shè)備造成的誤差，隨機(jī)誤差是擺位結(jié)束后，患者及機(jī)器設(shè)備等多種因素造成的誤差［10］。相關(guān)研究表明，系統(tǒng)誤差明顯高于隨機(jī)誤差［11］。所以本研究中，因Y 軸為呼吸方向，故Y 軸方向存在較大誤差，與其他兩個(gè)方向比，其糾正前后之間的差異最大。此外，患者自身情緒因素、肢體不適感等多種因素均可導(dǎo)致擺位誤差，且相關(guān)研究總結(jié)擺位誤差原因主要包括呼吸運(yùn)動(dòng)、老年患者皮膚松弛、肥胖患者脂肪厚度及張力、餐后時(shí)間、首次放療擺放位置等［12］。另一方面，配準(zhǔn)相同CBCT 圖像時(shí)由不同人員操作也可產(chǎn)生一定影響［13］。本研究為盡量消除擺位誤差產(chǎn)生因素，放療已采用真空墊固定，減小了X、Z 軸的移動(dòng)度。綜合以上內(nèi)容，為進(jìn)一步提高擺位精度，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在擺位前應(yīng)對(duì)患者詳細(xì)講解放療及擺位過(guò)程，減輕其心理壓力，確保放療前患者情緒穩(wěn)定，放療過(guò)程中還需叮囑患者保持呼吸平穩(wěn)，從而降低因呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的誤差，若放療期間患者體重增減幅度過(guò)大，放療區(qū)域出現(xiàn)充血、水腫，需重新定位［14］。李平等［15］研究結(jié)果顯示，在宮頸癌強(qiáng)調(diào)放療中采用CBCT 可大幅度減少擺位誤差，保證放療精確度，與本研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果的可靠性?？傊?，在乳腺癌術(shù)后放療中采用CBCT 圖像引導(dǎo)可確保精確放療的質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)真空墊固定乳腺癌術(shù)后放療采用CBCT 圖像引導(dǎo)，可實(shí)現(xiàn)及時(shí)在線校正，減少擺位誤差，提高放療精確性。