（常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院 湖南·常德 415000）

診斷學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生思維能力的最初階段。診斷學(xué)是一門運(yùn)用基本醫(yī)學(xué)理論、知識(shí)、技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生基本技能、臨床實(shí)踐能力的關(guān)鍵課程，同時(shí)也是各科臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是一門以臨床應(yīng)用為目的，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)思維、運(yùn)用實(shí)驗(yàn)結(jié)果并為臨床所用的一門臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相交叉的學(xué)科，是診斷學(xué)的重要組成部分。診斷學(xué)教材不斷更新，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)比重逐年增加。筆者展開針對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)改革的對(duì)比教學(xué)，效果良好。報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我校2018級(jí)醫(yī)學(xué)系臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療大專班1806、1808班作為研究對(duì)象，其中1806班40人，1808班41人。1806班采用傳統(tǒng)教學(xué)法，1808班在1806班基礎(chǔ)上實(shí)施典型案例教學(xué)模式。兩個(gè)班級(jí)學(xué)生在進(jìn)行教學(xué)實(shí)驗(yàn)前成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P ＞ 0.05)。

1.2 教學(xué)模式

1806班使用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)；1808班在1806班基礎(chǔ)上采用典型案例教學(xué)法，并通過“疾病為中心，器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的教學(xué)思路對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合。具體如下：（1）感染性疾病實(shí)驗(yàn)診斷和病原生物學(xué)檢查；（2）消化系統(tǒng)疾病實(shí)驗(yàn)診斷與體液、肝功能檢查；（3）泌尿系統(tǒng)疾病實(shí)驗(yàn)診斷和腎功能、尿液檢查；（4）生化檢查和相關(guān)疾病實(shí)驗(yàn)診斷；（5）血液系統(tǒng)疾病實(shí)驗(yàn)診斷和血液學(xué)常規(guī)檢查；（6）免疫學(xué)檢查和相關(guān)疾病實(shí)驗(yàn)診斷。

1.3 教改實(shí)施過程

1.3.1 開設(shè)“典型病例實(shí)驗(yàn)診斷分析”相關(guān)教學(xué)

教學(xué)中，完成每章內(nèi)容教授后，進(jìn)行“病例討論”環(huán)節(jié)并安排“典型病例實(shí)驗(yàn)診斷分析”。如，在血液系統(tǒng)疾病實(shí)驗(yàn)診斷相關(guān)教學(xué)中，第一節(jié)課結(jié)束，安排有關(guān)病例——缺鐵性貧血。并安排病例實(shí)驗(yàn)診斷分析，通過白血病等病例和缺鐵性貧血病例，完成血液系統(tǒng)疾病實(shí)驗(yàn)診斷、鑒別診斷。授課前，教師提供病例，學(xué)生自學(xué)并在課上分組討論，教師提供臨床實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，最后對(duì)確定確診所需檢查項(xiàng)目。

1.3.2 建立病例庫、考核試題庫

依托附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科教師、教研教師，完善試題庫，提高題庫中病例分析題百分比。

1.3.3 CBL教學(xué)模式下的實(shí)驗(yàn)課授課

傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)只重原理而忽視分析，割裂了與臨床的關(guān)聯(lián)，本教學(xué)模式采用以典型病例為中心原則設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。老師從臨床中收集病例充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。如開展泌尿系統(tǒng)疾病實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)時(shí)，以腎小球腎炎為病例，教師引導(dǎo)學(xué)生開具合理檢查項(xiàng)目，討論尿糖、尿蛋白及顯微鏡下尿沉渣檢查，并針對(duì)提供尿常規(guī)檢查結(jié)果總結(jié)下一步所需臨床試驗(yàn)檢查項(xiàng)目。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生對(duì)不同教學(xué)方法評(píng)價(jià)對(duì)比

對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，典型案例教學(xué)模式相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，更突出“臨床思維能力培養(yǎng)”這一核心，使學(xué)生臨床實(shí)踐技能提高更快，學(xué)習(xí)積極性被激發(fā)，并完善其臨床思維能力。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.05)。見表1。

表1：兩組學(xué)生對(duì)本組教學(xué)方法滿意度評(píng)價(jià)[n，(%)]

2.2 兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷分?jǐn)?shù)對(duì)比

采用SPSS21.0軟件對(duì)學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷分?jǐn)?shù)進(jìn)行分析，1808班實(shí)驗(yàn)診斷分?jǐn)?shù)為(13.74±2.25)分，1806 班成績(jī)?yōu)?12.25±2.41)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.05)。見表2。

表 2：兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷分?jǐn)?shù)對(duì)比（±s，分）

表 2：兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷分?jǐn)?shù)對(duì)比（±s，分）

組別例數(shù)實(shí)驗(yàn)診斷分?jǐn)?shù)1806 班 40 11.35±2.41 1808 班 41 13.74±2.25

3 討論

進(jìn)入20世紀(jì)，醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，新診斷技術(shù)層出不窮，更多新實(shí)驗(yàn)設(shè)備應(yīng)用于臨床，檢查項(xiàng)目增多，實(shí)驗(yàn)診斷向著快速、微量、自動(dòng)化方向發(fā)展。為更貼合醫(yī)學(xué)發(fā)展、臨床實(shí)踐，對(duì)傳統(tǒng)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容、方法進(jìn)行改革成為教學(xué)工作的重要課題。

3.1 診斷學(xué)教學(xué)工作中存在問題、解決方式、實(shí)施過程

3.1.1 診斷學(xué)教學(xué)中存在的問題

（1）教師資源匱乏。培養(yǎng)教學(xué)理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并重，懂臨床、懂檢驗(yàn)的高素質(zhì)教師隊(duì)伍是重中之重。（2）教學(xué)理念、模式老舊。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)目前依舊是傳統(tǒng)的“授課—實(shí)驗(yàn)—考試”模式，實(shí)驗(yàn)內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單、機(jī)械、教學(xué)模式單一。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)應(yīng)從傳統(tǒng)的關(guān)注檢驗(yàn)指標(biāo)、操作方法轉(zhuǎn)變至選擇檢查項(xiàng)目，針對(duì)結(jié)果進(jìn)行判斷分析，繼而提高臨床思維能力上來。這一現(xiàn)狀造成學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期間，經(jīng)常開具與疾病診斷、鑒別有關(guān)、無關(guān)的檢查，甚至不會(huì)開檢驗(yàn)單，也無法針對(duì)報(bào)告進(jìn)行疾病的正確診斷和鑒別。自身無法提高，也使患者延誤治療時(shí)機(jī)，增加治療成本。（3）教材、教學(xué)內(nèi)容陳舊。醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，針對(duì)同一疾病檢查手段、項(xiàng)目不斷增多，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教材內(nèi)容停滯不前，與之形成鮮明對(duì)比，甚至教學(xué)內(nèi)容中某些內(nèi)容已經(jīng)從臨床中淘汰，嚴(yán)重與臨床脫節(jié)。（4）實(shí)驗(yàn)診斷內(nèi)容、實(shí)驗(yàn)設(shè)備陳舊落后。學(xué)校教學(xué)中依然沿用傳統(tǒng)的骨髓、積液檢查和三大常規(guī)等內(nèi)容，而臨床化學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)較少涉及，不能與臨床檢驗(yàn)發(fā)展速度相匹配，臨床中多采用半自動(dòng)、全自動(dòng)先進(jìn)儀器，實(shí)驗(yàn)室則多采用原始、落后的實(shí)驗(yàn)設(shè)備。

3.1.2 解決辦法

針對(duì)上述問題，筆者嘗試進(jìn)行教學(xué)改革，總結(jié)如下解決辦法：（1）采用多媒體授課模式，實(shí)驗(yàn)過程得以生動(dòng)展示，并自動(dòng)、快速地展示實(shí)驗(yàn)結(jié)果；（2）理論教學(xué)時(shí)，引入案例分析內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生思考，培養(yǎng)其臨床思維能力；（3）安排學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)室，見習(xí)使用先進(jìn)化驗(yàn)儀器并得出檢測(cè)結(jié)果，增加學(xué)生感性認(rèn)識(shí)。上述方式，一定程度上彌補(bǔ)實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)中的不足之處，但仍具有局限性。

3.1.3 實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)實(shí)施過程

（1）問題提出。教師在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)過程中，根據(jù)以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，向?qū)W生提出問題，學(xué)生帶著問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，給予學(xué)生充分主動(dòng)思考的空間。（2）資料收集。學(xué)生在實(shí)驗(yàn)診斷課學(xué)習(xí)中遇到的問題利用互聯(lián)網(wǎng)或圖書館等方式進(jìn)行資料查閱，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行收集、整理并在教師的組織下進(jìn)行討論、交流，并進(jìn)行學(xué)習(xí)記錄，討論結(jié)束，教師針對(duì)問題做出解答。這一環(huán)節(jié)是學(xué)生開展自主學(xué)習(xí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)也是進(jìn)行實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。（3）課堂探討。在教師組織下學(xué)生進(jìn)行課堂討論，每位學(xué)生針對(duì)自己收集的相關(guān)資料進(jìn)行整理、歸納并做出假設(shè)，依據(jù)病情變化情況對(duì)自己的答案不斷進(jìn)行完善，并針對(duì)自己的問題進(jìn)行闡述，其間，應(yīng)充分發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用。（4）總結(jié)歸納。經(jīng)過課堂探討、辯論后，教師要針對(duì)學(xué)生討論的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，對(duì)學(xué)生提出答案的正確性進(jìn)行客觀分析，并將知識(shí)條理化、系統(tǒng)化，找出難點(diǎn)、重點(diǎn)，以加深學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解。學(xué)生可通過這種自主提出的學(xué)習(xí)方式進(jìn)行資料的搜集、交流，可加深其對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握程度。

3.2 典型案例教學(xué)法培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生臨床思維能力

培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師是進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育的最終目的，使其掌握臨床技能、思維是進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育的核心、重點(diǎn)。所以，開展診斷教學(xué)相關(guān)研究，應(yīng)側(cè)重對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，采用典型案例教學(xué)模式，能夠使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及診斷學(xué)成為有機(jī)整體，并使診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容融會(huì)貫通，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力其積極作用。通過筆者進(jìn)行教學(xué)實(shí)驗(yàn)可知，1808班實(shí)施典型案例教學(xué)法，相比于使用傳統(tǒng)教學(xué)模式的1806班，1808班教學(xué)方法滿意度及期末成績(jī)均高于1806班，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.05)。說明典型案例教學(xué)法能提高醫(yī)學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度。

綜上所述，實(shí)施典型案例教學(xué)模式，有利于醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，并促使其掌握、理解物理診斷、實(shí)驗(yàn)診斷相關(guān)內(nèi)容，提高了診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，值得應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐中。