熊 繁 鐘志艷 劉艷娟 張明敏 黃光英

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

先兆流產(chǎn)是指妊娠28周內(nèi)出現(xiàn)少量陰道流血，時下時止，常伴有陣發(fā)性下腹痛或腰背痛，中醫(yī)稱為“胎漏”“胎動不安”。研究[1]表明，大約50%的女性在一生中都經(jīng)歷過流產(chǎn)，流產(chǎn)不僅會給女性帶來身體創(chuàng)傷，還會造成長期的心理影響[2]。宮腔積血，即絨毛膜下出血，是指B超檢查時出現(xiàn)在孕囊和子宮壁之間的液性暗區(qū)，常伴隨先兆流產(chǎn)出現(xiàn)。研究[3-4]顯示，先兆流產(chǎn)合并宮腔積血不僅會增加妊娠早期的自然流產(chǎn)率，還會增加妊娠中晚期的早產(chǎn)率和胎盤早剝率，以及產(chǎn)后出血率，甚至影響胎兒的生長發(fā)育。先兆流產(chǎn)是流產(chǎn)的最初階段，也是保胎的關(guān)鍵時機(jī)，在西醫(yī)治療方面臨床上常給予孕酮等藥物，但國內(nèi)外尚無診療指南推薦。

黃光英教授為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、湖北省中醫(yī)大師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科診療工作50余年，臨床經(jīng)驗豐富，科研成績斐然。曾榮獲中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會科學(xué)技術(shù)一等獎、湖北省科技進(jìn)步一等獎等多項獎勵。筆者有幸成為國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，跟師受教，獲益良多，現(xiàn)將黃光英教授治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的診療心得總結(jié)如下：

1 完善檢查并詢問病史，確認(rèn)能否保胎

黃光英教授指出，胚胎存活是保胎的基本前提。如孕周不夠，可適當(dāng)延長觀察期再行彩超檢查，以確認(rèn)胚胎是否存活。首先，患者應(yīng)通過完善彩超、免疫、唐篩、染色體等檢查，排查胎兒有無異?；蜻z傳性疾病等，確定胎兒正常后方可保胎。其次，仔細(xì)詢問患者病史，嚴(yán)重心衰、腎衰，嚴(yán)重貧血、感染、高血壓等母體不能承受繼續(xù)妊娠；近期內(nèi)剖宮產(chǎn)疤痕子宮、遺傳性疾病、盆腔惡性腫瘤、吸毒、接觸放射線、有毒物質(zhì)等母體不宜繼續(xù)妊娠，均需終止妊娠。

2 保胎期間定期監(jiān)測各項指標(biāo)

黃光英教授特別強(qiáng)調(diào)，早期先兆流產(chǎn)治療期間應(yīng)持續(xù)監(jiān)測各項指標(biāo)，以確認(rèn)保胎有無療效。除了觀察患者的腹痛、陰道流血等臨床癥狀外，還應(yīng)結(jié)合輔助檢查，如血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)、孕激素(progestogen，P)、雌二醇(estradiol，E2)、D-D二聚體、甲狀腺功能及子宮附件彩超等，全面客觀評估患者治療進(jìn)展情況，如保胎療效不佳，則應(yīng)及時終止妊娠。

3 重視補(bǔ)腎益氣，以補(bǔ)腎為主

黃光英教授認(rèn)為，先兆流產(chǎn)合并宮腔積血與脾腎虧虛有關(guān)。腎為先天之本，腎藏精，主生殖，胞絡(luò)系于腎，腎氣虧虛則沖任不固，胎元失穩(wěn)。脾為后天之本，氣血生化之源，若氣血不足，則沖任乏源亦可致胎元不固[5]。

臨床研究[6]表明，壽胎丸加味能明顯提高胎漏、胎動不安患者血清HCG、孕酮水平，效果優(yōu)于單純西藥治療，且可有效改善先兆流產(chǎn)的臨床癥狀。另有研究[7]報道補(bǔ)腎藥能夠改善黃體功能，使血清E2、P水平升高，孕激素受體(progesterone receptor，PR)mRNA表達(dá)上調(diào)，子宮蛻膜PR含量增加，從而促進(jìn)胚胎發(fā)育，降低流產(chǎn)率?，F(xiàn)代藥理研究[8]表明，菟絲子中含有的總黃酮可以提高孕酮水平，作用與地屈孕酮等藥物類似；還可以促進(jìn)胎盤絨毛發(fā)育，增加毛細(xì)血管面積，從而改善血管形態(tài)[9]。續(xù)斷能夠減輕子宮平滑肌的張力，抑制子宮平滑肌的收縮，提供相對穩(wěn)定的胚胎發(fā)育環(huán)境[10]，實驗[11]證明續(xù)斷能夠提高小鼠血清P水平，具有雌激素樣作用。因此，臨證治療時黃光英教授特別重視補(bǔ)腎益氣法，補(bǔ)腎益氣方具體為壽胎丸和黨參、白術(shù)組合而成，有補(bǔ)腎益氣、安胎止血的功效。

4 重視活血化瘀

黃光英教授認(rèn)為，腎虛與血瘀密切相關(guān)，血瘀也可導(dǎo)致胎動不安。腎氣虧虛則無力推動血液運行，沖任氣血運行遲緩而成血瘀；腎陽虧虛不能溫煦胞宮，血遇寒則凝，血液運行遲緩而成血瘀，二者皆可形成腎虛血瘀；反之，如體內(nèi)素有癥瘕，或孕前手術(shù)損傷，日久也可導(dǎo)致精血耗傷而致腎虛；由此可見，腎虛血瘀二者密切相關(guān)。黃教授指出，宮腔積血屬于離經(jīng)之瘀血，瘀血長期占據(jù)子宮，血脈運行不暢，瘀血不去，新血不生，日久胞胎失養(yǎng)，會導(dǎo)致胎動不安、胎漏；并指出《黃帝內(nèi)經(jīng)》所記載“有故無殞，亦無殞也”的觀點，是臨證處理妊娠疾病及并發(fā)癥時，應(yīng)用活血藥的有力依據(jù)，活血化瘀不僅能使胞宮瘀血去新血生，還能使胚胎穩(wěn)健生長。

現(xiàn)代研究[12]證實，在妊娠早期運用活血藥，可加快子宮、胎盤的血液循環(huán)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育，進(jìn)而加速宮腔局部血腫的吸收。有研究[13]對比補(bǔ)腎活血藥聯(lián)用地屈孕酮與補(bǔ)腎藥聯(lián)用地屈孕酮兩個方案用于治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血，結(jié)果表明加用活血藥可使子宮動脈阻力指數(shù)(resistance index，RI)減少更明顯，可使患者陰道出血、宮腔積血癥狀改善更明顯；說明活血藥更有利于改善子宮動脈的供血和供氧。因此，在治療此類患者時黃光英教授特別重視補(bǔ)腎活血法，補(bǔ)腎活血方具體為補(bǔ)腎益氣方和四物湯加減而成，有補(bǔ)腎益氣、活血化瘀而止血的功效。

5 配合疏解肝郁

女子以肝為先天，沖脈隸屬于肝，肝藏血，故肝之疏泄有序，則脾腎等臟腑功能正常，沖任調(diào)和，氣血調(diào)暢，則胎元穩(wěn)固。不良情志因素可使臟腑氣機(jī)逆亂，氣血不調(diào)，沖任失常，導(dǎo)致胎元不固而出現(xiàn)先兆流產(chǎn)。黃光英教授認(rèn)為，先兆流產(chǎn)患者多伴隨緊張、焦慮等情緒，情緒變化會引起內(nèi)分泌發(fā)生改變，進(jìn)而加重患者先兆流產(chǎn)癥狀，最終影響保胎效果。在一項早期先兆流產(chǎn)合并焦慮的臨床觀察中，補(bǔ)腎疏肝藥聯(lián)用黃體酮和單用黃體酮相比，前者可明顯改善患者焦慮和先兆流產(chǎn)癥狀，有利于妊娠狀態(tài)的維持[14]。因此，在治療此類患者時黃光英教授多配合玫瑰花、遠(yuǎn)志、合歡皮、酸棗仁等藥物疏解肝郁、寧心安神，從而提高臨床療效。

6 典型病案

黃教授針對先兆流產(chǎn)合并宮腔積血多因素共同作用的特點，將補(bǔ)腎益氣活血的理念始終貫穿在治則中，提高先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的治療成功率，以下介紹病案一則。

王某，女，32歲，2019年7月23日初診。既往1次異位妊娠病史，已切除單側(cè)輸卵管。平素月經(jīng)周期規(guī)則，周期28～30 d，經(jīng)期3～5 d，量偏少，末次月經(jīng)為2019年6月5日。患者于2019年6月19日在本院生殖醫(yī)學(xué)中心行體外受精胚胎移植術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)，術(shù)后予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020828)肌肉注射，40 mg/次，1次/d?，F(xiàn)停經(jīng)48 d，陰道流血7 d，血量不多，色黯紅，腰微酸，無腹痛，伴有惡心干嘔、食欲不佳，焦慮，眠差，二便可。舌淡有瘀斑，苔白膩，脈細(xì)滑。2019年7月18日子宮附件彩超：宮內(nèi)妊娠6周，可見心管搏動；宮腔積血(48 mm×46 mm×29 mm)。查血：P 54.28 nmol/L，β-HCG 32 567 IU/L。2019年7月22日復(fù)查血：P 35.17 nmol/L、β-HCG 50 746 IU/L。診斷：先兆流產(chǎn)。辨證：脾腎兩虛，兼有血瘀。治法：補(bǔ)腎益氣健脾、活血化瘀止血。方藥：菟絲子20 g、續(xù)斷20 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、黃芪20 g、白術(shù)10 g、山藥20 g、當(dāng)歸20 g、白芍15 g、川芎10 g、陳皮10 g、砂仁6 g、玫瑰花10 g、酸棗仁15 g；7劑，水煎服，每日1劑；并囑患者調(diào)節(jié)情緒，臥床休息。二診效不更方，7劑。2019年8月6日三診，停經(jīng)62 d，無陰道流血，無腰酸腹痛，無惡心干嘔，納眠可，二便調(diào)；舌淡，瘀斑較前減少，苔薄膩，脈細(xì)滑。2019年8月6日復(fù)查子宮附件彩超：宮內(nèi)妊娠，孕9周，可見心管搏動；宮腔積血(36 mm×33 mm×24 mm)。處方：守前方，當(dāng)歸改為10 g，去玫瑰花、酸棗仁。2019年8月27日四診，停經(jīng)83 d，無特殊不適。后于本院婦科行胎兒頸后透明帶掃描(nuchal translucency，NT)檢查：孕12+周大小；胎兒NT在正常范圍內(nèi)；宮腔積液(16 mm×15 mm×12 mm)。已于2020年4月順產(chǎn)1男嬰。

按語：患者既往有異位妊娠病史，后又行IVF-ET術(shù)，導(dǎo)致腎氣虧虛；加之平素脾虛失運，氣血生化乏源，經(jīng)量偏少，最終導(dǎo)致脾腎兩虛，胎動不安。同時結(jié)合舌脈、檢查結(jié)果，考慮脾腎兩虛，兼有血瘀，治以補(bǔ)腎益氣健脾、活血化瘀止血而安胎。選用壽胎丸加黃芪、白術(shù)合四物湯加減，方中菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲補(bǔ)腎安胎，黃芪、白術(shù)、山藥益氣健脾，補(bǔ)腎與健脾兼顧；當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血而不動血，止血而不留瘀，化瘀而不傷正；玫瑰花、酸棗仁可疏肝解郁、寧心安神；全方補(bǔ)腎益氣健脾，活血化瘀止血，配以解郁安神，胎元即可穩(wěn)固。

7 結(jié)語

臨證遇先兆流產(chǎn)合并宮腔積血患者，在完善檢查確認(rèn)能夠保胎后，需持續(xù)觀察患者陰道出血、出血量、顏色以及腰酸腹痛等情況，動態(tài)監(jiān)測雌孕激素及β-HCG，并定期復(fù)查子宮附件彩超，以確認(rèn)保胎有無療效。同時辨證論治，在使用補(bǔ)腎益氣健脾藥物的基礎(chǔ)上，適量加用活血化瘀止血藥物，酌情配合使用疏肝解郁、寧心安神藥物。需要注意的是，使用時須嚴(yán)格掌握活血化瘀藥物的劑量和時間，遵循“衰其大半而止”的原則，以免傷胎動胎。