劉 玲，喻 紅，潛 艷

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月—2019年10月在我科行食管癌根治術(shù)并入住重癥監(jiān)護(hù)室的高齡食管癌病人60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷結(jié)果為食管癌，均行食管癌根治術(shù)，年齡≥65歲，且術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室；②符合重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房標(biāo)準(zhǔn)；③無意識(shí)障礙，無溝通障礙；④病人和家屬均在知情同意下參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥；②在重癥監(jiān)護(hù)室期間死亡或放棄治療病人；③合并惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組：男20例，女10例；年齡65～78(68.3±5.7)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例；病變位置：上段4例，中段21例，下段5例；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓3例，糖尿病2例。對(duì)照組：男22例，女8例；年齡66～79(67.9±6.3)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期8例，Ⅲ期4例；病變位置：上段5例，中段20例，下段5例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病1例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組在轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即病人從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出后，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與病房護(hù)士床邊交接，由病房護(hù)士實(shí)施后續(xù)護(hù)理。觀察組實(shí)施過渡期護(hù)理模式，具體如下。

1.2.1 成立過渡期護(hù)理小組

由病區(qū)護(hù)士長1名、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士長1名、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士2名、病區(qū)護(hù)士3名共同組成過渡期護(hù)理小組。病區(qū)護(hù)士長和重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士長共同擔(dān)任過渡期護(hù)理小組組長。重癥監(jiān)護(hù)室過渡期護(hù)士和病區(qū)過渡期護(hù)士均具備5年以上專科工作年限，護(hù)師或以上職稱，負(fù)責(zé)病人過渡期間的護(hù)理，及時(shí)解決病人出現(xiàn)的問題。小組開展高齡食管癌病人過渡期護(hù)理模式相關(guān)培訓(xùn)，制定過渡期護(hù)理流程和護(hù)理操作規(guī)范，監(jiān)督并總結(jié)高齡食管癌病人過渡期護(hù)理落實(shí)情況。

1.2.2 過渡期護(hù)理內(nèi)容

1.2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估

①病人轉(zhuǎn)運(yùn)前由重癥監(jiān)護(hù)室過渡期護(hù)士向病人及家屬講明轉(zhuǎn)運(yùn)的注意事項(xiàng)，取得病人家屬的支持和配合。②評(píng)估病人情況，包括呼吸功能鍛煉、管道情況、腸內(nèi)營養(yǎng)情況、術(shù)后生命體征等。③重癥監(jiān)護(hù)室過渡期護(hù)士填寫《過渡期病人交接表》，內(nèi)容包括病人意識(shí)、物品、管道情況、呼吸功能鍛煉情況、皮膚、生命體征、腸內(nèi)營養(yǎng)情況、夜間睡眠、心理狀況、藥物治療以及病人在重癥監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)的特殊情況等。

1.2.2.2 重癥監(jiān)護(hù)室過渡期護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)交接

日本是注重協(xié)同工作的國家，高校與校外公司、企業(yè)、研究機(jī)構(gòu)合作良多，關(guān)系密切，在資源上互通有無，大型科學(xué)儀器設(shè)備也開放共享。這種運(yùn)行模式不僅降低了科研成本，提高了設(shè)備使用效率，避免了重復(fù)建設(shè)，還增強(qiáng)了國內(nèi)各科研機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同發(fā)展，最終可以達(dá)到合作共贏。

轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)密觀察病人生命體征、意識(shí)及各管道情況。轉(zhuǎn)至普通病房后，由重癥監(jiān)護(hù)室過渡期護(hù)士和病房過渡期護(hù)士在病人床邊根據(jù)《過渡期病人交接表》“一對(duì)一”交接，如有異議，當(dāng)面提出，當(dāng)面解決，如無異議雙方簽字后完成交接。

1.2.2.3 病房過渡期護(hù)理

①病人盡量安排靠近護(hù)士站的病房，方便護(hù)士及時(shí)觀察。②病人轉(zhuǎn)出時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，至次日管床醫(yī)生查房后遵醫(yī)囑撤離心電監(jiān)護(hù)，之后每4 h測量病人生命體征和血氧飽和度。③對(duì)不能下床病人，病房過渡期護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行床上活動(dòng)，對(duì)于病情允許的病人，盡早協(xié)助下床活動(dòng)。每日定時(shí)在病房播放我科錄制的肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉和吞咽功能訓(xùn)練視頻，并指導(dǎo)督促病人訓(xùn)練，每天2次，每次30 min。④采用《腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)分表》評(píng)估病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，并根據(jù)病人情況制定個(gè)體化腸內(nèi)營養(yǎng)計(jì)劃。⑤重癥監(jiān)護(hù)室過渡期護(hù)士于病人轉(zhuǎn)出后第1天、第3天、第5天和第7天分別對(duì)病人進(jìn)行隨訪，并與病區(qū)過渡期護(hù)士及時(shí)溝通，針對(duì)病人情況給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 胸腔引流管拔管時(shí)間、吻合口愈合時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)

比較兩組病人術(shù)后胸腔引流管拔除時(shí)間、吻合口愈合時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)。主管醫(yī)生根據(jù)病人情況拔除胸腔引流管，拔管指證：胸腔閉式引流瓶中無漏氣，24 h內(nèi)胸管引流量<200 mL,X線胸片提示肺基本復(fù)張(<10% 肺壓縮)[8]。吻合口愈合標(biāo)準(zhǔn)：食管碘海醇造影檢查，提示吻合口愈合[9]。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率、重返重癥監(jiān)護(hù)室率、不良事件發(fā)生率

比較兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率(包括吻合口瘺、肺部感染)、重返重癥監(jiān)護(hù)室率、不良事件發(fā)生情況(包括跌倒/墜床/壓瘡/非計(jì)劃拔管)。吻合口瘺標(biāo)準(zhǔn)：食管碘海醇造影顯示有造影劑自吻合口處外溢[9]。由主管醫(yī)生定期觀察并評(píng)估其是否存在肺部感染。肺部感染標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)咳黃痰、濃痰;②術(shù)后發(fā)熱,體溫≥38.5 ℃;③肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音;④白細(xì)胞>12×109/L;⑤細(xì)菌培養(yǎng)可見致病菌;⑥胸部X線或者胸部CT提示片狀、斑片狀浸潤性陰影或肺間質(zhì)性改變。以上1～5項(xiàng)任一項(xiàng)加上第6項(xiàng)即可診斷[10]。

1.3.3 焦慮、抑郁

采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[11]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[12]評(píng)估病人轉(zhuǎn)出后第3天的心理狀況。SAS量表由Zung編制，共20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分為輕度焦慮(50～59分)、中度焦慮(60～69分)及重度焦慮(≥70分)，評(píng)分≥50分為焦慮陽性，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.896，內(nèi)容效度0.912，內(nèi)部一致性良好。SDS量表由Zung編制，共20條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分為輕度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)及重度抑郁(≥73分)，評(píng)分≥53分為抑郁陽性;量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.874，內(nèi)容效度為0.853，內(nèi)部一致性良好。

1.3.4 滿意度

過渡期護(hù)理小組成員在病人出院前，采用我院自制的“病人住院滿意度調(diào)查表”[13]進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括10個(gè)問題,每個(gè)問題設(shè)1～5分,1分最低、5分最高,得分45～50分為滿意,35～44分為一般,35分以下為不滿意。滿意率=(滿意例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人術(shù)后愈合狀況(見表1)

表1 兩組病人術(shù)后愈合狀況比較 單位：d

2.2 病人并發(fā)癥、重返重癥監(jiān)護(hù)室、不良事件發(fā)生情況及病人滿意率(見表2)

表2 兩組病人并發(fā)癥、重返重癥監(jiān)護(hù)室、不良事件發(fā)生情況及滿意率比較

2.3 病人重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出后第3天SAS及SDS得分(見表3)

表3 兩組病人重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出后第3天SAS及SDS得分比較 單位：分

3 討論

3.1 過渡期護(hù)理能夠促進(jìn)高齡食管癌根治術(shù)病人術(shù)后康復(fù)，提高病人滿意率

高齡食管癌根治術(shù)病人由于手術(shù)創(chuàng)傷大、機(jī)體各器官功能衰退、合并基礎(chǔ)疾病、治療和護(hù)理難度大等，術(shù)后均需入住重癥監(jiān)護(hù)室。病人在轉(zhuǎn)出后護(hù)理和治療的連續(xù)性中斷，使得病人容易出現(xiàn)病情變化和不良事件，嚴(yán)重者甚至需要重新轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)重影響病人疾病的康復(fù)[14]。有研究表明，有30%的病人在轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室72 h內(nèi)會(huì)發(fā)生不良事件，超過1/3的病人在轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,并且再次進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室[15]。本研究通過對(duì)高齡食管癌根治術(shù)病人重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出期間實(shí)施過渡期護(hù)理模式，以病人為中心，為病人提供連續(xù)性的護(hù)理，確保病人在重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出后治療和護(hù)理的連貫性,使病人順利過渡至普通病房。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后胸管拔除時(shí)間、吻合口愈合時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、重返重癥監(jiān)護(hù)室率、不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，這說明相對(duì)于常規(guī)護(hù)理而言，過渡期護(hù)理模式能夠促進(jìn)高齡食管癌病人術(shù)后康復(fù)，與黃翠芳等[16]研究結(jié)果一致。

3.2 過渡期護(hù)理能夠改善高齡食管癌根治術(shù)病人的心理狀況，緩解焦慮、抑郁情緒

食管癌根治術(shù)病人手術(shù)大，術(shù)后對(duì)預(yù)后的不確定，特別是老年病人心理承受能力低，極容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒,影響臨床配合度。有學(xué)者指出,手術(shù)治療效果及預(yù)后恢復(fù)速度與病人心理狀態(tài)有著密切的關(guān)系[17]。也有研究表明，63%的病人在轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后的24 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁等不良情緒[18]。黃群等[19]指出病人在過渡到普通病房的過程中存在重置壓力,如焦慮、恐慌等,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)退縮、抑郁、妄想等。蔡秋霞等[20]研究表明，食管癌根治術(shù)病人心理彈性水平較低,且受多種因素影響。由此可見，病人術(shù)后由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)至普通病房后會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒，此時(shí)護(hù)士關(guān)注的重點(diǎn)不僅僅在病情觀察，更應(yīng)該重視病人焦慮、抑郁等不良情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后第3天的SAS、SDS得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明對(duì)高齡食管癌根治術(shù)病人重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出期間采取過渡期護(hù)理模式能夠很好地緩解病人抑郁、焦慮情緒。這可能主要是因?yàn)檫^渡期護(hù)理中有2名護(hù)士是重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士，他們與病人熟悉，并在后期進(jìn)行定期的隨訪，并針對(duì)性的給予心理護(hù)理，消除病人對(duì)陌生環(huán)境和陌生護(hù)士的恐懼心理。

4 小結(jié)

綜上所述，過渡期護(hù)理模式能夠降低高齡食管癌根治術(shù)病人并發(fā)癥發(fā)生率、重返重癥監(jiān)護(hù)室率和不良事件發(fā)生率，改善病人轉(zhuǎn)出期間的心理狀況，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，提高病人的滿意度。