洪涵涵，蔡愛旎，宋 茂，徐 玲，盧姣姣

上海長(zhǎng)征醫(yī)院，上海200003

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征，可以治療和預(yù)防的疾病，氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，且發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、預(yù)后差、死亡率高。有研究表明，2020年慢性阻塞性肺疾病將位居全球死亡原因的第3位，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[1]。慢性阻塞性肺疾病極大地影響了病人的健康狀況和生活質(zhì)量，嚴(yán)重威脅病人的健康和生命安全[2]。目前，對(duì)慢性阻塞性肺疾病的治療方法多以非藥物治療來(lái)控制疾病的進(jìn)展，肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation，PR)是在對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估后給予的綜合性干預(yù)治療，可以改善慢性阻塞性肺疾病病人的呼吸困難、提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力、減少發(fā)作次數(shù)和提高生活質(zhì)量[3]。全面的肺康復(fù)包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、呼吸肌訓(xùn)練、心理行為干預(yù)和效果評(píng)價(jià)、旨在改善病人慢性呼吸系統(tǒng)的生理和心理狀態(tài)，促進(jìn)病人形成長(zhǎng)期的、有益健康的行為習(xí)慣[4]，而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心。肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)雖是慢性阻塞性肺疾病病人管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，長(zhǎng)期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可通過(guò)改善骨骼肌的功能及心肺適應(yīng)性有效提高慢性阻塞性肺疾病病人的運(yùn)動(dòng)耐量，改善活動(dòng)性呼吸困難[5]，延緩疾病的進(jìn)程，提高生活質(zhì)量[6]，但肺康復(fù)在我國(guó)尚處于起步階段，大部分慢性阻塞性肺疾病病人對(duì)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)缺乏充分的認(rèn)識(shí)。因此，本研究通過(guò)對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)影響因素的深入探討，指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員采取針對(duì)性措施來(lái)提高病人參與肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的積極性和依從性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用目的抽樣法，選擇2019年1月—2019年3月在我院呼吸內(nèi)科住院或門診就診的12例慢性阻塞性肺疾病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為慢性阻塞性肺疾病的病人；②有良好的語(yǔ)言組織和表達(dá)能力，且思維清楚；③自愿參與訪談病人；④有意愿、已參與和拒絕或中途退出肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目(該項(xiàng)目以下肢運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、呼吸機(jī)訓(xùn)練3種運(yùn)動(dòng)方式為主，每次20～60 min，3～5次/周，維持12周)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并其他嚴(yán)重威脅生命安全的疾病；②正參與其他康復(fù)項(xiàng)目的病人；③認(rèn)知障礙及其他精神疾患的病人。樣本量以沒有新的主題和受訪者資料重復(fù)時(shí)為終止數(shù)[7]。最終訪談病例數(shù)為12例，編號(hào)1～12，其中男8例，女4例；年齡47～86歲，病人的一般情況見表1。

表1 參與肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)慢性阻塞性肺疾病病人的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，通過(guò)與病人進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式深入訪談的方法進(jìn)行資料收集[8]。訪談主要是按照問(wèn)候、解釋、提問(wèn)、專注、鼓勵(lì)、探究、結(jié)束語(yǔ)7個(gè)步驟來(lái)進(jìn)行[9]。在進(jìn)行正式訪談前，研究人員進(jìn)行質(zhì)性研究訪談技巧的培訓(xùn)、掌握資料的收集和分析的方法，并擬定訪談提綱，進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果修改并確定最終訪談提綱為：“您愿意參加肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)嗎？為什么？”“您身邊有人參加過(guò)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)嗎”“您對(duì)慢性阻塞性肺疾病是怎樣理解的？”“您是怎么看待肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)？”“住院期間，醫(yī)護(hù)人員是否給過(guò)有關(guān)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)指導(dǎo)”“您知道慢性阻塞性肺疾病和肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)間的關(guān)系嗎？”“您平常會(huì)做哪些運(yùn)動(dòng)來(lái)鍛煉身體？”訪談?wù)咭`活地運(yùn)用訪談技巧，以開放式提問(wèn)為主，且提綱內(nèi)容的順序不是固定的。訪談應(yīng)在安靜、舒適、密閉的場(chǎng)所進(jìn)行，并僅有訪談?wù)吆褪茉L者2人參與。訪談前，告知受訪者訪談的目的、方法及過(guò)程，在征求受訪者的同意下，對(duì)訪談進(jìn)行錄音。在訪談過(guò)程中，訪談人員認(rèn)真傾聽、仔細(xì)觀察受訪者情緒變化及細(xì)微的表情變化，并及時(shí)地給出反應(yīng)，鼓勵(lì)受訪者暢所欲言，對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真記錄，每次訪談時(shí)間為30～60 min。整個(gè)訪談過(guò)程中，訪談?wù)吲c受訪者之間應(yīng)建立親密、信任、保密的關(guān)系，確保反饋結(jié)果的信度與效度[10]。

1.2.2 資料整理與分析

訪談結(jié)束24 h內(nèi)，研究者將錄音逐漸轉(zhuǎn)化為文字資料，由另1名研究者核對(duì)后定稿，采取Colaizzi分析法[11]進(jìn)行資料分析，同時(shí)采用Nvivio 9.0軟件對(duì)材料進(jìn)行編碼、整理與分析。嚴(yán)格遵循保密原則，資料分析中受訪者以編碼代替，仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗浱崛≈匾^點(diǎn)，闡述每個(gè)觀點(diǎn)的意義將重要觀點(diǎn)匯聚成主題，并不斷地進(jìn)行描述、比較及對(duì)照，最后確定主題。

2 結(jié)果

2.1 主題一：個(gè)人因素

2.1.1 對(duì)慢性阻塞性肺疾病及對(duì)自身情況的認(rèn)知

通過(guò)此次研究，部分受訪者認(rèn)為，進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以很好地改善自己的健康狀況，提高自己的生活質(zhì)量，但也有受訪者認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病難以支撐以及自己的身體狀況不能承受肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，受訪者3：“我知道我的這個(gè)病是個(gè)慢性病，治療也是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，通過(guò)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，會(huì)加快我疾病的康復(fù)，對(duì)我的身體有很大的好處。”受訪者12：“我這個(gè)病已經(jīng)13年了，治不好了，我上次去醫(yī)院檢查肺功能結(jié)果也不是很好，我平常一動(dòng)就喘，在家里時(shí)基本上什么都不做的，更別說(shuō)讓我運(yùn)動(dòng)了，我這個(gè)病是個(gè)不治之癥，治不好，我平常就應(yīng)該多休息，休息好了我好的才快，而且，我一動(dòng)就喘得厲害，我的身體也不允許我做運(yùn)動(dòng)?！?/p>

2.1.2 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果因素

通過(guò)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，病人都希望看到明確的效果、益處，所以，肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的效果是影響病人參與項(xiàng)目的原因之一。部分受訪者在堅(jiān)持肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一段時(shí)間后，對(duì)于康復(fù)運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的益處深有體會(huì)，讓病人看到了確切的結(jié)果，支持受訪者繼續(xù)堅(jiān)持。受訪者4：“通過(guò)8周的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，我明顯感覺到自身情況好多了，前段時(shí)間，我老是因?yàn)樯眢w不舒服跟領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假，現(xiàn)在基本上不會(huì)影響我工作了，我前幾天去醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果比原來(lái)好了很多，我真是越來(lái)越有信心?！笔茉L者8：“我有一個(gè)病友也參加過(guò)你們這種項(xiàng)目，我感覺他沒什么變化，藥也要吃，醫(yī)院還是照去，我覺得沒什么用，所以，我就不參加了。”

2.1.3 個(gè)人的興趣及信念

受訪者的興趣、心態(tài)也會(huì)影響病人參與肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的積極性。受訪者5：“我平常也喜歡運(yùn)動(dòng)，在家里的時(shí)候也閑不下來(lái)，要多活動(dòng)活動(dòng)；本來(lái)就怕以為生病了啥也不讓干、不讓動(dòng)了，現(xiàn)在除了每天早上在公園里打打太極、散散步，回家還適當(dāng)?shù)刈鲆恍┘覄?wù)活動(dòng)活動(dòng)?！笔茉L者4：“我知道運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)身體有好處，所以為了身體好，我會(huì)一直堅(jiān)持下去的?！钡怯行┦茉L者也是因?yàn)閭€(gè)人的興趣及信念拒絕參與，受訪者10：“我自己的身體狀況我自己知道，治了那么久也沒治好，我病了那么久，估計(jì)肺早就壞了，運(yùn)不運(yùn)動(dòng)有什么意義？況且我這個(gè)人也不喜歡運(yùn)動(dòng)，我覺得太累，就算參與這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)我也堅(jiān)持不了多久的?！?/p>

2.2 主題二：客觀因素

交通問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題及家庭情況等客觀因素也極大地影響肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的參與和進(jìn)行。受訪者1：“我們家離醫(yī)院就一站路，可以定期去醫(yī)院復(fù)查，看看康復(fù)運(yùn)動(dòng)的效果，每次去醫(yī)院，護(hù)士都會(huì)根據(jù)我檢查報(bào)告，教我重點(diǎn)做哪些運(yùn)動(dòng)，平常有什么問(wèn)題我也會(huì)及時(shí)到醫(yī)院檢查，這樣我心里也安心?！笔茉L者2：“子女都在外地上班，家里就我一個(gè)人，我平常也不怎么出門，怕他們擔(dān)心，醫(yī)院離我們家挺遠(yuǎn)的，而且，你們這個(gè)項(xiàng)目時(shí)間還是蠻長(zhǎng)的，主要是怕子女擔(dān)心，萬(wàn)一出門出什么事情還得麻煩他們，他們都挺忙的，我就不給他們添麻煩了?！笔茉L者12：“我這個(gè)病治了那么多年，我現(xiàn)在又沒工作，每次看病都是自費(fèi)，給家里人增加了很多負(fù)擔(dān)?！?/p>

2.3 主題三：家庭成員的態(tài)度及鍛煉環(huán)境因素

家庭成員的態(tài)度及社區(qū)鍛煉環(huán)境也是影響病人參與肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的原因之一。受訪者2：“我家里就我自己一個(gè)人，平常子女都忙，沒人陪我，我們小區(qū)里又沒有鍛煉設(shè)施，我們家住一樓，平常也沒什么活動(dòng)量，因?yàn)樗麄兌荚谕獾?，怕我一個(gè)人出門鍛煉不安全，所以，他們也不建議我參加這個(gè)項(xiàng)目。”受訪者9：“我家住在四樓，我平常上下樓都是走樓梯，我家的那個(gè)小區(qū)里，有一塊很大的鍛煉場(chǎng)地，還有一些鍛煉身體的設(shè)施，離我家也近，我平常也會(huì)每天去那里活動(dòng)活動(dòng)，一般我都是早上去，空氣好，鍛煉的人也不多，大部分都是我這個(gè)年紀(jì)的老人，正好跟他們聊聊天，時(shí)間過(guò)得也挺快，不會(huì)覺得很累，鍛煉好后再爬爬樓梯，挺好的?！?/p>

2.4 主題四：住院期間醫(yī)護(hù)人員因素

醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度、知識(shí)的掌握程度及病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的熟悉度、信任度會(huì)直接影響病人參與肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的積極性和依從性。受訪者6：“住院期間，醫(yī)生和護(hù)士都會(huì)給我和家里人做這方面的宣教，回家后，讓家里人監(jiān)督我做運(yùn)動(dòng)，出院的時(shí)候，護(hù)士會(huì)給我家里人一張計(jì)劃表格，做什么運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)多長(zhǎng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)幾次，這樣我就跟著計(jì)劃表走，這樣的話覺得清楚，運(yùn)動(dòng)起來(lái)也方便。”受訪者11：“我住院的時(shí)候，有護(hù)士來(lái)跟我講過(guò)這些運(yùn)動(dòng)康復(fù)，她講的不清不楚的，我也沒聽懂，而且，我也不認(rèn)識(shí)她，突然跑過(guò)來(lái)跟我講這個(gè)不知道要干嘛，我也半信半疑的覺得不靠譜。”受訪者7：“住過(guò)好幾次醫(yī)院，護(hù)士都沒跟我說(shuō)過(guò)關(guān)于肺康復(fù)這方面的事情，跟別的病友聊天時(shí)才知道有這個(gè)項(xiàng)目，我問(wèn)我的護(hù)士，她也不清楚，啥也不知道?！?/p>

3 討論

3.1 對(duì)疾病的了解程度影響慢性阻塞性肺疾病病人參與肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)

本研究中，部分受訪者比較了解自身疾病，并理解肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)與其之間的關(guān)系，多數(shù)受訪者對(duì)慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)確，對(duì)慢性阻塞性肺疾病的防治知識(shí)不清楚，認(rèn)為在非藥物治療期間，自身處于疾病的康復(fù)階段，肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)并沒那么重要，或認(rèn)為自己的身體不允許參與運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，意識(shí)不到肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性，更不理解針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[12]。多項(xiàng)研究證實(shí)，肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)已被推薦為慢性阻塞性肺疾病非藥物治療期間的主要方法[12-13]。所以，醫(yī)護(hù)人員作為健康宣教的學(xué)習(xí)者和傳播者，在不斷地提高自身專業(yè)知識(shí)水平的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人疾病及肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的宣教。宣教應(yīng)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、通俗易懂，幫助病人正確認(rèn)識(shí)、評(píng)估病情，認(rèn)識(shí)到肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)自身疾病的積極意義，堅(jiān)定病人的信心，建立積極的疾病應(yīng)對(duì)方式。

3.2 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的效果評(píng)價(jià)影響肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)病人的積極性和依從性

本研究中，部分受訪者因?yàn)榭吹搅朔慰祻?fù)運(yùn)動(dòng)的成效，才堅(jiān)定了持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的決心和信念；部分受訪者因?yàn)閷?duì)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果的懷疑、不認(rèn)可，導(dǎo)致不愿意參與或者中途退出項(xiàng)目，Andrew等[14]證實(shí)，慢性阻塞性肺疾病病人是因?yàn)榭吹椒慰祻?fù)運(yùn)動(dòng)的好處才有意向參與的。慢性阻塞性肺疾病病程較長(zhǎng)，患病人群年齡普遍較大，在進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)宣教時(shí)，應(yīng)由病人信任、熟悉且對(duì)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)非常熟悉的醫(yī)護(hù)人員提供信息指導(dǎo)，此外，請(qǐng)已參與且康復(fù)效果較好的病人分享經(jīng)歷與感受，示范如何進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)[15-16]。因此，在肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分鼓勵(lì)、支持病人，使病人認(rèn)識(shí)到只有長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng)才能達(dá)到治療效果，加強(qiáng)病人的教育，樹立康復(fù)的信念。

3.3 家庭及社會(huì)資源影響

家庭成員的態(tài)度和支持很大地影響慢性阻塞性肺疾病病人參與肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的積極性和依從性，本研究中，獨(dú)居或缺乏家屬陪伴是慢性阻塞性肺疾病病人拒絕或中途退出肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要原因，部分受訪者也是在有家屬的陪伴和支持下才能繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的，充分證明了家庭支持、陪伴的重要性[17]。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)健康宣教時(shí)，也應(yīng)對(duì)家屬做好相關(guān)宣教，使病人家屬意識(shí)到肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性以及其在該項(xiàng)目中扮演的角色，發(fā)揮家屬支持、監(jiān)督及鼓勵(lì)作用。本研究還顯示，家庭或社區(qū)附近有合適的鍛煉場(chǎng)所、便利的交通均影響病人的積極性，因此，以社區(qū)為單位開展肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)，充分地利用社會(huì)資源，鼓勵(lì)家庭成員支持與監(jiān)督慢性阻塞性肺疾病病人進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可以提高參與者的積極性和依從性[18]。

3.4 醫(yī)護(hù)人員的作用

醫(yī)護(hù)人員的建議、支持是影響病人參與肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的原因之一，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)積極正面的介紹可以提高病人的參與[19]。Troosters等[20]證實(shí)，大部分病人是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員才開始認(rèn)識(shí)并參與肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員，病人可以對(duì)慢性阻塞性肺疾病相關(guān)信息有了一定的認(rèn)識(shí)和理解。在本次研究中，醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度和自身的知識(shí)水平直接影響參與者的積極性和依從性，所以，通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員溝通技能和專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，從而改善參與者的依從性和積極性。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)12例慢性阻塞性肺疾病病人參與肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)影響因素的深入探討，得出了4個(gè)主題，包括個(gè)人因素(對(duì)慢性阻塞性肺疾病及對(duì)自身情況的認(rèn)知、肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的效果支持、個(gè)人的興趣與信念)；客觀因素；家庭成員的態(tài)度及鍛煉環(huán)境因素；住院期間醫(yī)務(wù)人員因素。近年來(lái)，慢性阻塞性肺疾病的患病人數(shù)逐年增多，但是肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的研究范圍和受益人群還是較小，通過(guò)對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人參與肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的影響因素的認(rèn)識(shí)，可幫助醫(yī)護(hù)人員針對(duì)性地采取措施，提高慢性阻塞性肺疾病病人參與的積極性和依從性，從而提高病人的生活質(zhì)量和健康情況。