朱晶燕，解紅文，董梅花

鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院(鎮(zhèn)江市婦幼保健院)，江蘇212000

早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周出生的新生兒，全球每年出生1 500多萬例早產(chǎn)兒，超過全部新生兒總數(shù)的10.0%[1]，我國(guó)約為7.1%[2]，且呈顯著上升趨勢(shì)[3]。然而，此群體出院后將面臨高入院率、腦癱和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等問題。早產(chǎn)兒出院后的健康管理是早產(chǎn)兒領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一[4-5]。延續(xù)護(hù)理是一種教練式管理的護(hù)理模式，能使以病人為中心的服務(wù)延伸到病人家庭。目前，主要通過電話、郵件、家庭隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等現(xiàn)代化通信工具，在醫(yī)務(wù)人員、病人及其家屬或照顧者之間，建立一種以促進(jìn)和維護(hù)病人健康為目的的互動(dòng)，是一種有效的護(hù)理模式[6-8]。但有研究顯示，使用以上信息化工具存在拒訪、電話不符、隨訪有效率不高等問題[9]，而且家長(zhǎng)僅憑護(hù)士口頭指導(dǎo)往往難以操作實(shí)踐、易于遺忘，使低出生體重早產(chǎn)兒的院外延續(xù)護(hù)理遇到瓶頸問題。APP廣泛應(yīng)用于智能手機(jī)、平板電腦以及其他移動(dòng)設(shè)備，可實(shí)時(shí)、有效地實(shí)現(xiàn)信息交流、知識(shí)傳達(dá)等，突破時(shí)間、空間的限制[10]，為開展延續(xù)護(hù)理提供了一種新途徑。因此，為推進(jìn)我市低出生體重早產(chǎn)兒延續(xù)護(hù)理的發(fā)展，我院自主研發(fā)了“孕樂寶”APP，并應(yīng)用于對(duì)低出生體重早產(chǎn)兒的院外延續(xù)護(hù)理，在促進(jìn)低出生早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，降低其腦癱發(fā)生率和再入院率，進(jìn)而提高早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量方面，取得良好的社會(huì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2017年1月—2018年12月在鎮(zhèn)江市婦幼保健院新生兒科住院的低出生體重早產(chǎn)兒110例為研究對(duì)象，根據(jù)隨訪時(shí)間分為對(duì)照組和APP組，將2017年1月—2017年12月隨訪的55例患兒為作對(duì)照組，將2018年1月—2018年12月隨訪的55例患兒作為APP組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<37周，出生體重<2 000 g；②早產(chǎn)兒主要監(jiān)護(hù)人為母親，精神正常，智力正常，語(yǔ)言表達(dá)清楚，無手機(jī)操作障礙，有一定的理解能力；③均依據(jù)倫理學(xué)原則征得家長(zhǎng)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒合并嚴(yán)重畸形或遺傳代謝性疾?。虎诔錾鶤pgar評(píng)分<4分；③研究期間轉(zhuǎn)外院或外地居住者；④家長(zhǎng)自愿退出或失訪者。

1.2 研究方法

兩組早產(chǎn)兒住院期間，家長(zhǎng)均接受常規(guī)健康教育，即常見疾病的預(yù)防和護(hù)理要點(diǎn)，包括喂養(yǎng)、皮膚、用藥、臍部護(hù)理、計(jì)劃免疫接種、維持體溫等。出院當(dāng)天統(tǒng)一發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，內(nèi)容包括低出生體重早產(chǎn)兒概念及特點(diǎn)、護(hù)理、喂養(yǎng)、早期干預(yù)4個(gè)方面，制成精美手冊(cè)，并建立早產(chǎn)兒健康電子檔案。兩組患兒均在2月齡、4月齡、6月齡、8月齡、10月齡、12月齡前往兒?？齐S訪，由兒?？漆t(yī)生進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)量、計(jì)劃免疫程序、主被動(dòng)操、撫觸學(xué)習(xí)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和五官保健方案(早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查、視力保健和聽力篩查等)等；按時(shí)補(bǔ)充維生素D和鐵劑以預(yù)防佝僂病和貧血的發(fā)生。并采用新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)定(Neonatal Behavioral Neurological Assessment,NBNA)進(jìn)行測(cè)查，20項(xiàng) NBNA分為5個(gè)部分：行為能力(6項(xiàng))、被動(dòng)肌張力(4項(xiàng))、主動(dòng)肌張力(4項(xiàng))、原始反射(3項(xiàng))、一般估價(jià)(3項(xiàng))，每項(xiàng)采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，即0～2分，總分為40分，≤35分為異常。由兒?？瓶祻?fù)醫(yī)師對(duì)早產(chǎn)兒按矯正胎齡進(jìn)行測(cè)查(首次測(cè)查為矯正胎齡40周)，該項(xiàng)測(cè)查可以了解早產(chǎn)兒的行為能力，并能及早發(fā)現(xiàn)輕微腦損傷，預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于Sarnat分度、頭顱CT和B超。首次測(cè)定均在矯正胎齡40周，評(píng)分≤35分為異常，由兒?？漆t(yī)生給予智護(hù)訓(xùn)練、按摩及肢體活動(dòng)[11]。

1.2.1 對(duì)照組

①電話隨訪：出院當(dāng)天及出院1周進(jìn)行電話隨訪。由兒科?？谱o(hù)士進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估早產(chǎn)兒家庭護(hù)理的情況，包括沐浴、撫觸、皮膚護(hù)理、眼部護(hù)理、臍部護(hù)理、喂養(yǎng)情況、奶具消毒情況，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)與幫助，指導(dǎo)家長(zhǎng)根據(jù)出院記錄復(fù)診，并提供科室電話號(hào)碼供家長(zhǎng)咨詢。②家庭訪視：出院后1個(gè)月，由我院護(hù)理服務(wù)部進(jìn)行家庭訪視，了解居家環(huán)境，記錄體檢結(jié)果。根據(jù)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育情況給予個(gè)性化指導(dǎo)，并指導(dǎo)家長(zhǎng)識(shí)別掌握患兒異常情況，包括患兒的反應(yīng)、肌張力、膚色、哭聲、呼吸、大小便、體溫等，并提醒家長(zhǎng)按時(shí)到兒?？齐S訪。

1.2.2 APP組

1.2.2.1 構(gòu)建延續(xù)護(hù)理APP項(xiàng)目小組

包括管理小組、運(yùn)行小組和延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。管理小組由護(hù)理部主任、信息科主任和醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)組成，主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)科室、人員調(diào)配、考核評(píng)價(jià)等工作；運(yùn)行小組由新生兒科主任和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作安排和人員管理；延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)由4名醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生和6名護(hù)師及以上職稱的護(hù)士組成；每天安排1名值班人員負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理的咨詢答疑。

1.2.2.2 APP功能

①專家咨詢；②社交圈聊天，寶媽們可以通過互加好友方式構(gòu)建自己的交流小圈，交換信息，分享育兒知識(shí)；③開設(shè)寶寶課堂即微課程學(xué)習(xí)，微課程集視頻、動(dòng)畫、圖片為一體，時(shí)間為3～10 min，內(nèi)容包括沐浴、撫觸、臍部、口腔護(hù)理、智護(hù)操等，每周五由新生兒科專科護(hù)士推送1次；④瀏覽育兒健康資訊，包括母乳喂養(yǎng)技巧、輔食添加指導(dǎo)、睡眠保健方案、兒童意外傷害的急救以及兒科常見疾病的預(yù)防與護(hù)理等；⑤配有留言功能，家長(zhǎng)可以留言，護(hù)士統(tǒng)計(jì)后統(tǒng)一回答共性問題，信息科人員用語(yǔ)音的方式做成插件嵌入APP中(個(gè)性化的問題則提示需要就醫(yī))；⑥開展線上醫(yī)院，可以通過APP預(yù)約掛號(hào)，查看檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等。

1.2.2.3 干預(yù)方法

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上利用“孕樂寶”APP軟件對(duì)患兒實(shí)施延續(xù)護(hù)理。具體方法如下：①患兒入院后由延續(xù)護(hù)理組護(hù)士幫助家長(zhǎng)下載“孕樂寶”APP，指導(dǎo)家長(zhǎng)在APP首頁(yè)設(shè)置添加患兒信息，填寫患兒的一般資料。②住院期間責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家長(zhǎng)熟練使用并掌握各個(gè)功能，告知患兒家長(zhǎng)出院時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的考核。③在患兒出院前1 d，患兒家長(zhǎng)將APP每個(gè)功能進(jìn)行演示，并且模擬智護(hù)操訓(xùn)練，確?；純杭议L(zhǎng)掌握考核合格。④出院后2月齡、4月齡、6月齡、8月齡、10月齡、12月齡均前往兒?？七M(jìn)行門診隨訪，并進(jìn)行就診評(píng)估和干預(yù)。每次門診干預(yù)結(jié)束后，患兒家長(zhǎng)在家即可登錄“孕樂寶”APP，根據(jù)評(píng)估存在的問題，參照寶寶課堂的內(nèi)容，給予相應(yīng)的訓(xùn)練，如智能護(hù)理操、俯臥肘支撐、翻身訓(xùn)練、抬頭訓(xùn)練、爬行訓(xùn)練等?；純杭议L(zhǎng)每次登陸APP打卡，若連續(xù)7 d未登陸“孕樂寶”APP，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)發(fā)送1條短信，提醒家長(zhǎng)，同時(shí)隨訪?？谱o(hù)士打電話給家長(zhǎng)，詢問情況，提醒家長(zhǎng)及時(shí)登陸，并堅(jiān)持給患兒家庭訓(xùn)練。家庭訓(xùn)練每日2次或3次，每次20～30 min。實(shí)施流程圖見圖1。

圖1 APP組出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)流程圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 早產(chǎn)兒及其家長(zhǎng)基本情況調(diào)查和體格測(cè)量

由本科室?？谱o(hù)士及護(hù)理骨干在查閱相關(guān)資料及咨詢醫(yī)學(xué)護(hù)理專家后，自行研制早產(chǎn)兒及其家長(zhǎng)基本情況調(diào)查表，包括早產(chǎn)兒出生時(shí)及出生后各階段的基本信息、母親孕期情況、父母及家庭基本情況、母乳喂養(yǎng)情況等。體格測(cè)量由兒?？?名專職護(hù)士測(cè)量，要求使用同一測(cè)量工具，如嬰兒身高測(cè)量床、體重測(cè)量?jī)x和卷尺，取3次測(cè)量的平均值。

1.3.2 復(fù)診率及再入院率

兩組早產(chǎn)兒的再入院率和復(fù)診率由隨訪?？谱o(hù)士每個(gè)月定期訪問記錄。按時(shí)復(fù)診率為實(shí)際遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診次數(shù)/醫(yī)囑要求復(fù)診總次數(shù)×100%(患兒在規(guī)定復(fù)診時(shí)間及前后1 d到醫(yī)院復(fù)診視為按時(shí)復(fù)診)。

1.3.3 APP平臺(tái)信息管理情況

每月由信息科人員后臺(tái)統(tǒng)計(jì)1次APP平臺(tái)信息管理情況，主要包括每月寶寶課堂視頻推送量、家長(zhǎng)健康咨詢帖的數(shù)量、回帖具體的時(shí)長(zhǎng)、每月視頻訪問量最高值及有無信息漏回復(fù)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒及其母親一般資料

APP組和對(duì)照組低出生體重早產(chǎn)兒在性別、分娩方式、入院診斷等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早產(chǎn)兒母親年齡、產(chǎn)次、圍生期并發(fā)癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒及其母親一般資料比較

2.2 不同時(shí)間兩組早產(chǎn)兒發(fā)育情況比較(見表2)

表2 不同時(shí)間兩組早產(chǎn)兒發(fā)育情況比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒再入院率比較

對(duì)照組再住院15例，其中新生兒肺炎14例，腹瀉4例，新生兒病理性黃疸2例；APP組再入院6例，均為新生兒肺炎。兩組再住院率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.767，P=0.029)。

2.4 兩組早產(chǎn)兒復(fù)診率比較(見表3)

表3 兩組早產(chǎn)兒復(fù)診率比較 單位：%

2.5 APP平臺(tái)信息管理情況

APP平臺(tái)共發(fā)寶寶課堂視頻48條，健康咨詢62條，家長(zhǎng)咨詢帖50條，每條訪問量為1～1 582次，回帖時(shí)間均在24 h內(nèi)，最快為3 min，無信息漏回復(fù)。

3 討論

3.1 應(yīng)用“孕樂寶”APP實(shí)施延續(xù)護(hù)理對(duì)低出生體重早產(chǎn)兒體格發(fā)育的影響

“孕樂寶”APP的使用，讓患兒家長(zhǎng)及時(shí)查看各個(gè)年齡階段的育兒資訊，其中包括了各個(gè)月齡的特殊喂養(yǎng)指導(dǎo)方案，針對(duì)體重低于正常胎齡水平的極低出生體重早產(chǎn)兒，指導(dǎo)家長(zhǎng)在母乳喂養(yǎng)的同時(shí)添加母乳強(qiáng)化劑；在母乳充足的情況下，矯正月齡6月齡后及時(shí)添加輔食等。因此，給予合理營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)方式的指導(dǎo)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育有著至關(guān)重要的影響。同時(shí)醫(yī)護(hù)患之間的互動(dòng)有利于制定個(gè)體化的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)策略，幫助早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)適宜的追趕性生長(zhǎng)，減少了由于喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良疾病的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用“孕樂寶”APP實(shí)施延續(xù)護(hù)理對(duì)低出生體重早產(chǎn)兒體重及身長(zhǎng)的增長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是對(duì)頭圍的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 應(yīng)用“孕樂寶”APP實(shí)施延續(xù)護(hù)理可有效提高患兒的復(fù)診依從性

延續(xù)護(hù)理的目的在于提供有效的、低成本的、連續(xù)的健康服務(wù)[13]。APP作為移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的產(chǎn)物，方便、快捷，同時(shí)還可以與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)溝通，有效地提高了工作效率，患兒家長(zhǎng)也更容易接受。表3結(jié)果顯示，使用APP組在復(fù)診依從性方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，患兒復(fù)診依從性提高后，便于兒保科對(duì)復(fù)診例數(shù)的預(yù)判斷，從而對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理的安排和分配，更有利于病人獲得及時(shí)醫(yī)療服務(wù)[14]。

3.3 “孕樂寶”APP為延續(xù)護(hù)理提供了更高效、便捷的途徑，提高了家長(zhǎng)的參與度

相比傳統(tǒng)的電話隨訪方式，APP網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的應(yīng)用更加有效，可以互傳視頻、圖片，圖文并茂的形式更有利于護(hù)患雙方的理解和執(zhí)行。在延續(xù)護(hù)理中不斷地進(jìn)行知識(shí)的普及和互動(dòng)，在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)中護(hù)患之間的溝通更加便捷，將被動(dòng)或主動(dòng)護(hù)理變互動(dòng)式護(hù)理模式，增加了家長(zhǎng)的參與度。同時(shí)，患兒家長(zhǎng)通過APP群中交流建立了聯(lián)系，不僅在網(wǎng)絡(luò)上互動(dòng)密切，現(xiàn)實(shí)生活中也經(jīng)常互相走動(dòng)，聯(lián)絡(luò)交流，起到了同伴教育的作用[15]。

4 小結(jié)

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的推廣，醫(yī)療APP在全國(guó)廣泛開發(fā)應(yīng)用。我院“孕樂寶”APP運(yùn)行以來，有效提高了病人復(fù)診依從性，并為病人提供高效、便捷的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)患、護(hù)患、患患之間的交流，符合移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代背景下人們需求和生活方式的改變?；贏PP的延續(xù)護(hù)理仍處于探索階段，還面臨功能不完善、人力資源缺乏等不足之處，需要醫(yī)院管理者充分挖掘APP潛在功能，加強(qiáng)APP宣傳力度，培養(yǎng)病人對(duì)APP的忠誠(chéng)度和使用率，更好地滿足病人對(duì)延續(xù)護(hù)理的需求，形成更為完善的可持續(xù)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。