孔燕

一、西醫(yī)對圍絕經期的詮釋

2013年，由全球主要的絕經學會發(fā)布的絕經激素治療全球共識，包括2016年修訂版所指出的“絕經的本質是卵巢功能衰竭”說明伴隨卵巢功能的衰退，女性會出現(xiàn)多種絕經相關癥狀、組織萎縮退化和代謝功能紊亂，導致一系列身心健康問題。隨著人類壽命的延長，絕經過渡期和絕經后期已成為女性生命周期中最長的階段，需要對此階段的女性進行全面的生活方式指導和健康管理。包括飲食、運動、控煙、限酒等，并指導適宜人群開展絕經激素治療（menopause hormone therapy，MHT），或對非適宜人群采用非激素治療，以緩解絕經相關癥狀，提高和改善其生命質量。

MHT是為彌補卵巢功能衰竭而采取的治療措施。經過多年的實踐證實，科學應用MHT可有效緩解絕經相關癥狀，絕經早期使用還能在一定程度上預防老年慢性疾病的發(fā)生。

（一）MHT的適應證和禁忌證

1.適應證

不同年齡女性啟動MHT的獲益不同，推薦在卵巢功能衰退后盡早啟動MHT。對于早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）的患者，只要無禁忌證，建議實行MHT治療。（早發(fā)性卵巢功能不全是各種已知或未知原因，<40歲，呈現(xiàn)卵巢活動衰退的臨床綜合征，伴有內分泌相關改變）。MHT的適應證包括以下3點：

（1）絕經相關癥狀，如月經紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙（如易激動、煩躁、焦慮、緊張、低落）等;

（2）生殖泌尿道萎縮的相關問題，包括圍絕經期泌尿生殖綜合征（genitourinary syndrome ofmenopause，GSM）、陰道干澀、外陰陰道疼痛、瘙癢、性交痛、反復發(fā)作的萎縮性陰道炎、反復下尿路感染、夜尿、尿頻、尿急等;

（3）低骨量及骨質疏松癥，存在骨質疏松癥的危險因素及絕經后骨質疏松癥。（MHT可作為預防年齡<60歲及絕經10年內女性骨質疏松性骨折的一線方案選擇）。

2.MHT的禁忌證。

（二）常用的MHT口服藥物

常用的MHT口服藥物有雌、孕激素、雌孕激素復方制劑、替勃龍等。均請各位女性朋友在醫(yī)生指導下用藥。這里所說的“激素”，是我們女性正常行經時卵巢分泌的具有正常生理量的雌孕等激素。

溫馨提示：均請各位女性朋友在醫(yī)生指導下用藥。MHT的選擇是根據個體情況而定的，醫(yī)生會綜合考慮許多因素，如生活質量、健康優(yōu)先以及個體風險因素如年齡、絕經時間以及發(fā)生靜脈血栓栓塞癥、卒中、缺血性心臟病和乳腺癌等風險。

二、中醫(yī)對圍絕經期的詮釋

（一）中醫(yī)對女性圍絕經期的認知

女性和男性同萬物更替一樣，都經歷從盛到衰，這是萬物進化繁衍的正常進程?！饵S帝內經》岐伯曰：“女子七歲，腎氣實，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長極。四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯。五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上?！币馑际牵号悠邭q，腎氣開始充實，牙齒更換，頭發(fā)生長。十四歲，天癸發(fā)育成熟，任脈暢通，沖脈旺盛，月經按時而來，所以能夠孕育子女。二十一歲，腎氣平和，智齒生長，身高長到最高點。二十八歲，筋骨堅強，毛發(fā)長到了極點，身體非常強壯。三十五歲，陽明經脈開始衰微，面部開始枯槁，頭發(fā)也開始脫落。四十二歲，三陽經脈之氣從頭部開始都衰退，面部枯槁，頭發(fā)變白。四十九歲任脈空虛，太沖脈衰微，天癸枯竭，月經斷絕，所以形體衰老，不能再生育兒女。

（二）中醫(yī)對圍絕經期的定義及分類

“更年期綜合征”即現(xiàn)代中醫(yī)的“經斷前后諸癥”。在圍絕經及絕經后階段，女性面臨此生理轉折時期，部分由于體質、環(huán)境、心理、精神、社會因素等方面的原因。使陰陽平衡失調而導致本病。故而根據患者來診判為以下幾類：

1.以重度失眠為主的患者。

2.以心血管系統(tǒng)癥狀為主的患者。

3.以重度精神神經癥狀（焦慮抑郁等）為主的患者。

4.以“出血”合并中重度貧血或感染為主的患者。

5.以骨質疏松癥為主的患者。

6.絕經兩年后突然陰道出血為主的患者等。

（三）中醫(yī)對圍絕經期的辨證論治

總體以腎虛為主，偏于陰虛，因陰陽兩虛而出現(xiàn)不同癥候。可累及心脾。中醫(yī)中藥根據不同證候采用不同方藥，各種門派的中醫(yī)均認為：因地制宜，因個體表現(xiàn)不同而給予分別辨證施治。

1.原則及注意事項

（1）重在調補腎陰腎陽，腎陰虛者滋腎益陰，腎陽虛者溫腎扶陽：

（2）雖易補益，陰虛不可過用滋膩，以防阻礙陽氣;

（3）治療陽虛不可過用辛燥，以免耗損陰液;

（4）其他忌用苦寒與傷脾之品，注意調護;

（5）對情志異常（低落或亢進）的患者，應注意傾聽其心聲，適當引導開解，達到情志調暢的目的。

在此強調，無論男女成人，不要隨便吃六味地黃丸！因為此藥最初是為小兒設計的藥方（小兒陽氣足才適合服用，成年人陽氣普遍下降或不足），有人自行長期吃此藥，會引起各個系統(tǒng)的不良病癥。

三、綜合理解圍絕經期帶來的警醒

（一）圍絕經期女性免疫力下降

“神經一內分泌一免疫網絡”在結構、功能上出現(xiàn)改變。這種變化是始動因素。有研究顯示，每位女性全身都有超過400個靶器官和組織的細胞膜上含有雌激素受體（estrogen receptor，ER）。圍絕經期女性機體雌激素水平降低，免疫活性細胞無法獲得生理劑量的雌激素刺激，致使ER下降;免疫活性細胞不能有效產生足夠的免疫遞質。這些內分泌及免疫變化會影響自主神經中樞及其支配的各個器官，導致自主神經中樞及其支配的各器官發(fā)生進行性退行性改變。最終造成免疫功能下降。85%左右的女性在圍絕經期過程中會出現(xiàn)注意力分散、記憶力減退、脾氣暴躁、情緒變動、易緊張、失眠，易出現(xiàn)頭暈與乏力等癥狀，癥狀交替出現(xiàn)無特異性。

（二）圍絕經期女性容易出現(xiàn)的心理問題

女性進入圍絕經期，對身心健康、家庭關系、社會關系、幸福感等均產生較大的負面影響。4%左右女性會出現(xiàn)較嚴重心理波動或心理疾病，35%女性僅出現(xiàn)輕微的心理問題，而因圍絕經期引發(fā)嚴重疾病數約1000萬/年。其情緒影響心理主要有四個方面：直接影響神經系統(tǒng)、免疫功能、內分泌功能與神經生理等。

（三）原因及干預措施

圍絕經期致病來自生理因素、社會因素、子女因素（不斷遠離）、照顧年邁的長輩，以及工作壓力等綜合因素。絕經較早的女性易出現(xiàn)較嚴重的心理抑郁。一方面通過有效的心理干預和疾病的相關咨詢，通過醫(yī)院和社區(qū)等幫助和教育。正確認識疾病癥狀，可減少此階段女性各方面不良反應，減少應激造成的影響;另一方面，建立有規(guī)律的良好的生活方式和良好的生活節(jié)奏，保障睡眠，適當運動能減少更年期帶來的不利影響（骨折及心腦血管等疾?。?/p>

（四）女性早期應該重視營養(yǎng)等補充

影響女性生殖內分泌健康的生活因素眾多，營養(yǎng)是重要的影響因素。隨著人們生活水平的提高，人們的飲食得到改善，攝入的碳水化合物、蛋白質、脂類往往過多，而維生素和礦物質這類微量元素卻十分不足。因此，要重視營養(yǎng)等補充。

以下維生素和礦物質具有抗氧化作用，可降低氧化應激水平。

1.非酶類：如維生素E、C、B復合物、微量礦物質、類胡蘿卜素、多酚（類黃酮）。

2.酶類：如SOD、過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶/還原酶。

3.維生素C和E：維生素C和維生素E可協(xié)同作用發(fā)揮抗氧化作用，顯著降低子宮內膜異位癥患者的氧化應激標志物水平。

4.葉酸：合理適當補充含葉酸的多元營養(yǎng)素可降低女性血漿同型半胱氨酸水平。對圍絕經期疾病有正向幫助。

綜上所述，對于圍絕經期，我們要從戰(zhàn)術上重視、戰(zhàn)略上藐視它。特別需要提示的是，處于此時期的女性朋友有的可能自行上網查，開始給自己盲目“激素替代治療”。這樣不僅不能預防疾病的發(fā)生，相反還會危害女性健康。記住我們要在婦科醫(yī)生專業(yè)指導下，參照適應證和禁忌證，只有個體化應用，才能保障我們的治療既安全又有效。

（責任編輯/胡佩）