王正通

【摘要】 目的：分析眩暈癥患者致病原因分布及臨床特征，為誤診原因及預(yù)防措施提供參考。方法：選取2018年5月-2019年10月本院收治的眩暈癥患者98例。根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)、頭顱CT、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）以及Dix-Hallpike試驗(yàn)等檢查結(jié)果分析眩暈癥致病原因。分析不同年齡段、持續(xù)眩暈時(shí)間及血流速度患者的病因構(gòu)成。分析98例患者相關(guān)病史構(gòu)成。結(jié)果：98例患者中，良性發(fā)作性位置性眩暈42例，前庭神經(jīng)元炎4例，梅尼埃病8例，后循環(huán)缺血32例，小腦出血2例，神經(jīng)癥10例。20～39歲患者主要病因?yàn)榱夹园l(fā)作性位置性眩暈（33.3%），其次為神經(jīng)癥與梅尼埃?。?2.2%）;40～59歲患者主要病因?yàn)榱夹园l(fā)作性位置性眩暈（44.0%），其次為后循環(huán)缺血（28.0%）;60歲及以上患者主要病因?yàn)榱夹园l(fā)作性位置性眩暈及后循環(huán)缺血（43.6%），其次為神經(jīng)癥（7.7%）。眩暈持續(xù)時(shí)間1 min以下主要為良性發(fā)作性位置性眩暈（81.2%）;持續(xù)眩暈時(shí)間≥1 min且<30 min主要為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA（50.0%）;眩暈持續(xù)時(shí)間≥0.5 h且<24 h主要為神經(jīng)癥（57.1%）;眩暈持續(xù)時(shí)間72 h以上主要為小腦梗死和腦干梗死（46.7%）。血流速度增快及正常者主要為良性發(fā)作性位置性眩暈（43.6%，57.9%）;血流速度減慢者主要為后循環(huán)缺血（35.0%）。結(jié)論：良性發(fā)作性位置性眩暈屬于眩暈癥的主要病因，不同病因患者病癥持續(xù)時(shí)間存在差異，年齡與眩暈癥病因存在一定關(guān)系，在眩暈癥進(jìn)行診斷時(shí)可結(jié)合患者年齡以及眩暈持續(xù)時(shí)間進(jìn)行鑒別。

【關(guān)鍵詞】 眩暈癥 良性發(fā)作性位置性眩暈

[Abstract] Objective： To analyze the distribution of pathogenic causes and clinical characteristics of patients with vertigo， and to provide reference for misdiagnosis and preventive measures. Method： A total of 98 patients with vertigo admitted to our hospital from May 2018 to October 2019 were selected. According to the patients symptoms， cranial CT， transcranial Doppler ultrasonography （TCD） and Dix-Hallpike test， the pathogenic causes of vertigo was analyzed. The pathogenic causes of patients with different age， duration of vertigo and blood flow velocity were analyzed. The related medical history of 98 patients was analyzed. Result： Among the 98 patients， there were 42 cases of benign paroxysmal positional vertigo， 4 cases of vestibular neuronitis， 8 cases of Menieres disease， 32 cases of posterior circulation ischemia， 2 cases of cerebellar hemorrhage and 10 cases of neurosis. Benign paroxysmal positional vertigo （33.3%）， followed by neurosis and Menieres disease （22.2%） were the main causes of 20-39 years old patients. Benign paroxysmal positional vertigo （44.0%）， followed by posterior circulation ischemia （28.0%） were the main causes of 40-59 years old patients. Benign paroxysmal positional vertigo and posterior circulation ischemia （43.6%）， followed by neurosis （7.7%） were the main causes of aged 60 years and above patients. Benign paroxysmal positional vertigo （81.2%） was the main causes of vertigo lasting less than 1 min. Vertebrobasilar arterial system TIA （50.0%） was the main causes of vertigo duration ≥1 min and < 30 min. The duration of vertigo ≥0.5 h and < 24 h were mainly neurosis （57.1%）. Cerebellar infarction and brainstem infarction were the main causes of vertigo over 72 h?（46.7%）. The patients with rapid and normal blood flow velocity were mainly benign paroxysms positional vertigo （43.6%， 57.9%）. The decrease of blood flow velocity was mainly caused by posterior circulation ischemia （35.0%）. Conclusion： Benign episodic positional vertigo is the main cause of vertigo， and the duration of symptoms in patients with different etiologies is different. There is a certain relationship between age and the etiology of vertigo. In the diagnosis of vertigo， the patients age and the duration of vertigo can be combined to differentiate.

[Key words] Vertigo Benign episodic positional vertigo

First-authors address： Wafangdian Central Hospital， Wafangdian 116300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.019

眩暈癥是目前臨床上比較常見的癥狀表現(xiàn)，這是由于前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)、內(nèi)耳迷路半規(guī)管壺腹嵴神經(jīng)末梢、大腦皮質(zhì)投射區(qū)、樞神經(jīng)傳入徑路受到病變的過(guò)強(qiáng)刺激，超過(guò)身體當(dāng)時(shí)的代償能力，自身或外物出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)，屬于自身平衡感障礙疾病[1]。引起眩暈的因素比較多，其中主要為頸椎病性、腦源性、心源性等[2]。近年來(lái)，國(guó)外已有大量研究指出，良性陣發(fā)性位置性眩暈是當(dāng)前臨床最為高發(fā)的眩暈癥類型，但是在國(guó)內(nèi)對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈的認(rèn)識(shí)不足，從而導(dǎo)致在對(duì)眩暈癥患者進(jìn)行診斷時(shí)具有較高的漏診率以及誤診率，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為眩暈癥主要是因?yàn)樽祷讋?dòng)脈供血不全導(dǎo)致[3]。本研究選取本院收治的眩暈癥患者作為研究對(duì)象，分析其致病原因分布及臨床特征，為誤診原因及預(yù)防措施提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年10月本院收治的眩暈癥患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主訴癥狀未漂浮感、身體及周圍物體旋轉(zhuǎn)、頭重腳輕以及晃動(dòng)等;（2）年齡20歲以上;（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重頸椎損傷情況，不能配合完成Dix-Hallpike試驗(yàn);（2）生命特征不穩(wěn)定;（3）發(fā)病初期便存在昏迷、明顯意識(shí)障礙、抽搐以及激烈頭痛情況;（4）伴有肢體癱瘓情況;（5）存在精神障礙或溝通障礙。其中男42例，女56例;年齡21～84歲，平均（56.3±2.0）歲;頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)引發(fā)58例，噪音刺激引發(fā)7例，臥位起立時(shí)引發(fā)23例，糖尿病引發(fā)10例。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 在患者入院后對(duì)其基礎(chǔ)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，記錄年齡、性別以及誘發(fā)因素等，詢問(wèn)患者活動(dòng)及體位于癥狀表現(xiàn)情況的關(guān)系，記錄發(fā)病時(shí)癥狀持續(xù)時(shí)間，疾病合并情況、卒中的危險(xiǎn)因素以及伴隨癥狀等。由主治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，檢查時(shí)間為患者發(fā)病初期，并邀請(qǐng)正規(guī)康復(fù)治療醫(yī)師協(xié)助完成Dix-Hallpike試驗(yàn)。致病原因可分為良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、后循環(huán)缺血、小腦出血及神經(jīng)癥。根據(jù)患者年齡不同將其分為20～39歲、40～59歲、60歲以上，記錄不同年齡段致病原因。根據(jù)患者發(fā)病持續(xù)時(shí)長(zhǎng)將其分為1 min以下、1～3 min、0.5～24 h、24～72 h及72 h以上組，記錄不同發(fā)病持續(xù)時(shí)長(zhǎng)患者良性發(fā)作性位置性眩暈、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA、小腦梗死、腦干梗死以及神經(jīng)癥發(fā)生情況。對(duì)所有患者進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，協(xié)助患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像、透露磁共振或CT等檢查。根據(jù)TCD檢查基底動(dòng)脈血流速度進(jìn)行分組，高于正常水平（30～80 cm/s）為血流速度增快組，正常水平為血流速度正常組，低于正常水平為血流速度減慢組，記錄不同血流速度患者良性發(fā)作性位置性眩暈、后循環(huán)缺血及神經(jīng)癥發(fā)生例數(shù)。分析患者相關(guān)病史分布情況。包括偏頭痛、糖尿病、精神疾病、冠心病、頸椎病、高脂血癥、高血壓病及腦血管疾病。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》對(duì)各種疾病進(jìn)行診斷，其中良性發(fā)作性位置性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）Dix-Hallpike試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈;（2）在出現(xiàn)頭位改變時(shí)會(huì)誘發(fā)短暫眩暈發(fā)作;（3）屬于體位性低血壓、頸椎病等疾病導(dǎo)致的眩暈，且經(jīng)手法復(fù)位癥狀改善[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 致病原因構(gòu)成情況 98例眩暈患者中，良性發(fā)作性位置性眩暈42例，前庭神經(jīng)元炎4例，梅尼埃病8例，后循環(huán)缺血32例[包含腦干梗死10例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）13例，小腦梗死9例]，小腦出血2例，神經(jīng)癥10例。

2.2 不同年齡段患者病因構(gòu)成情況分析 20～39歲患者主要病因?yàn)榱夹园l(fā)作性位置性眩暈（33.3%），其次為神經(jīng)癥與梅尼埃?。?2.2%）;40～59歲患者主要病因?yàn)榱夹园l(fā)作性位置性眩暈（44.0%），其次為后循環(huán)缺血（28.0%）;60歲及以上患者主要病因?yàn)榱夹园l(fā)作性位置性眩暈及后循環(huán)缺血（43.6%），其次為神經(jīng)癥（7.7%）。見表1。

2.3 不同眩暈持續(xù)時(shí)間患者病因構(gòu)成情況分析 眩暈持續(xù)時(shí)間1 min以下主要為良性發(fā)作性位置性眩暈（81.2%）;持續(xù)眩暈時(shí)間≥1 min且<30 min主要為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA（50.0%）;眩暈持續(xù)時(shí)間≥0.5 h且<24 h主要為神經(jīng)癥（57.1%）;眩暈持續(xù)時(shí)間72 h以上主要為小腦梗死和腦干梗死（46.7%）。見表2。

2.4 不同血流速度患者致病原因構(gòu)成情況分析 血流速度增快及正常者主要為良性發(fā)作性位置性眩暈（43.6%，57.9%）;血流速度減慢者主要為后循環(huán)缺血（35.0%）。見表3。

2.5 98例眩暈患者相關(guān)病史分布情況 98例眩暈患者中，有腦血管疾病史69例（70.4%）占比最高，其次為有高血壓病史62例（63.3%）、高脂血癥病史48例（49.0%）、頸椎病病史41例（41.8%）、精神疾病病史17例（17.3%）、冠心病病史15例（15.3%）、糖尿病病史15例（15.3%）及偏頭痛病史6例（6.1%）。

3 討論

眩暈癥是目前臨床比較常見的疾病類型，患者主要癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，臨床常將其分為真眩暈和假眩暈[5]。真眩暈是由本體覺(jué)、眼或前庭系統(tǒng)疾病引起，患者會(huì)出現(xiàn)明顯自身旋轉(zhuǎn)或外物旋轉(zhuǎn)，而假眩暈一般由心腦血管疾病、藥物中毒以及尿毒癥等因素導(dǎo)致[6]。

導(dǎo)致眩暈發(fā)病的機(jī)制比較多，其中包含急性心肌梗死，頸性眩暈以及良性陣發(fā)性位置性眩暈等[7]。急性心肌梗死是在冠脈基礎(chǔ)上發(fā)生的冠脈血流急劇減少或中斷，當(dāng)患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心排量明顯降低，從而導(dǎo)致腦供血不足的發(fā)生，促進(jìn)患者發(fā)生眩暈癥狀[8]。曾有學(xué)者在研究中指出，機(jī)體出現(xiàn)腦血流量降低，當(dāng)其水平接近于正常水平80%時(shí)患者可出現(xiàn)精神癥狀、頭暈、眩暈等[9]。而且當(dāng)患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)心排量降低，血壓下降，會(huì)導(dǎo)致腦血管發(fā)生痙攣，甚至?xí)?dǎo)致腦組織缺氧情況的發(fā)生，引發(fā)意識(shí)模糊、煩躁等精神癥狀[10]。頸性眩暈則是跟頸椎病有關(guān)，目前已有學(xué)者在研究中指出，導(dǎo)致頸性眩暈發(fā)病的主要原因?yàn)樽祷讋?dòng)脈供血不足、血管本身病變以及神經(jīng)體液等因素。當(dāng)患者出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈缺血情況時(shí)，則會(huì)引發(fā)患者眩暈癥狀[11]。曾有學(xué)者在研究中指出，老年頸性眩暈患者會(huì)伴有其他血管疾病以及血流動(dòng)力學(xué)改變情況，從而進(jìn)一步促進(jìn)患者椎基底動(dòng)脈供血不足情況的發(fā)生[12]。良性陣發(fā)性位置性眩暈是目前臨床最為常見的眩暈致病因素，主要是因?yàn)榍巴ブ芷谛约膊?dǎo)致[13]。曾有學(xué)者在研究中指出，脫落的耳石在頭部變動(dòng)時(shí)震動(dòng)了內(nèi)淋巴，從而導(dǎo)致兩側(cè)前庭功能失衡，導(dǎo)致患者發(fā)生眩暈癥狀[14]。

本研究結(jié)果顯示，98例眩暈癥患者中，良性發(fā)作性位置性眩暈42例（42.86%）占比最高，其次為后循環(huán)缺血32例（32.65%）與神經(jīng)癥10例（10.20%）。由此可以看出，良性發(fā)作性位置性眩暈是導(dǎo)致患者發(fā)病的主要原因，其次為后循環(huán)缺血。目前臨床醫(yī)師，特別是非心血管、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于暈厥、眩暈等神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)的心臟疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和警惕，因此在對(duì)疾病進(jìn)行鑒別時(shí)常存在失誤，特別是對(duì)于同時(shí)伴有腦血管疾病的患者，其鑒別難度更大[15]。

本研究中存在1例患者反復(fù)眩暈、暈厥，特別是在平臥位向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)其眩暈情況明顯加重，對(duì)其進(jìn)行頸椎X線片檢查發(fā)現(xiàn)其存在骨質(zhì)增生情況，但是在進(jìn)行一段時(shí)間擴(kuò)血管藥物以及理療干預(yù)后，患者癥狀并無(wú)明顯改善，經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，患者心臟聽診存在二尖瓣舒張期雜音，經(jīng)心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)其心房明顯擴(kuò)大，最終患者診斷為左心房黏液瘤，在術(shù)后患者眩暈癥狀消失。

本研究結(jié)果顯示，20～39歲患者主要病因?yàn)榱夹园l(fā)作性位置性眩暈（33.3%），其次為神經(jīng)癥與梅尼埃病（22.2%）;40～59歲患者主要病因?yàn)榱夹园l(fā)作性位置性眩暈（44.0%），其次為后循環(huán)缺血（28.0%）;60歲及以上患者主要病因?yàn)榱夹园l(fā)作性位置性眩暈及后循環(huán)缺血（43.6%），其次為神經(jīng)癥（7.7%）。良性發(fā)作性位置性眩暈多發(fā)于中老年群體，該年齡段患者多伴有腦血管病、血脂異常以及高血壓等情況，本研究中患有腦血管疾病史69例（70.4%）占比最高，其次為患有高血壓病史62例（63.3%）、高脂血癥病史48例（49.0%），患者主訴癥狀均為陣發(fā)性眩暈，在對(duì)該類患者進(jìn)行診斷時(shí)常被誤診為腦動(dòng)脈硬化。

通過(guò)對(duì)本次研究以及以往研究進(jìn)行分析，認(rèn)為導(dǎo)致誤診發(fā)生的原因主要有以下幾點(diǎn)，（1）檢查時(shí)忽視神經(jīng)系統(tǒng)檢查，對(duì)眩暈患者并未進(jìn)行眼震顫試驗(yàn)以及變換體位試驗(yàn)檢查;（2）在對(duì)患者進(jìn)行檢查前并未詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，對(duì)于鑒別診斷不認(rèn)真[16]。導(dǎo)致眩暈癥發(fā)病的因素較多，所涉及的學(xué)科比較廣泛，因此具有較高的鑒別難度，臨床醫(yī)師在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)更應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者臨床癥狀表現(xiàn)以及鑒別要點(diǎn)給予準(zhǔn)確診斷。

在進(jìn)行良性發(fā)作性位置性眩暈診斷時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)依賴患者病史進(jìn)行診斷，仔細(xì)詢問(wèn)患者病史，多數(shù)可明確患者眩暈發(fā)生原因。本次研究對(duì)其發(fā)病持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示，不同因素導(dǎo)致的眩暈癥狀患者其癥狀持續(xù)時(shí)間存在明顯差異。對(duì)于眩暈癥患者，可根據(jù)其癥狀持續(xù)時(shí)間進(jìn)行輔助診斷，眩暈持續(xù)數(shù)秒者可考慮其為良性發(fā)作性位置性眩暈，對(duì)于持續(xù)時(shí)間在數(shù)分鐘及數(shù)小時(shí)的患者，可考慮其為TIA發(fā)作、梅尼埃病等，對(duì)于眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間為數(shù)天者，可考慮其為中樞性病變、前庭神經(jīng)元炎等，對(duì)于眩暈時(shí)間持續(xù)在幾周甚至是幾個(gè)月的患者，可以考慮患者存在精神、心理性疾病問(wèn)題，但是癥狀持續(xù)時(shí)間僅作為輔助診斷依據(jù)，更應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者影像學(xué)診斷以及其他癥狀表現(xiàn)進(jìn)行綜合診斷[17]。除了疾病因素的影響外，操作者的業(yè)務(wù)不熟練，檢查不細(xì)致等也會(huì)導(dǎo)致誤診的發(fā)生[18]。

為了進(jìn)一步提高眩暈癥的診斷準(zhǔn)確性，應(yīng)當(dāng)采取一定的措施有效降低誤診以及漏診的發(fā)生。（1）首先明確是中樞神經(jīng)性還是周圍性眩暈，中樞神經(jīng)性眩暈更多發(fā)生在中老年群體，且眩暈時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，周圍性眩暈患者在青年中多發(fā)，會(huì)伴有聽力減退、眼球震顫情況，一般無(wú)神經(jīng)癥狀[19];（2）應(yīng)對(duì)眩暈患者進(jìn)行全面檢查，特別是進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時(shí)可結(jié)合影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行檢查，如頭顱CT、胸部X線片等;（3）提高臨床醫(yī)師對(duì)于眩暈的警惕性，積極進(jìn)行技能培訓(xùn)，提高個(gè)人技能，當(dāng)接診眩暈患者時(shí)，除神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，還應(yīng)當(dāng)考慮心血管疾病等[20]。

綜上所述，良性發(fā)作性位置性眩暈屬于眩暈癥的主要病因，不同病因患者病癥持續(xù)時(shí)間處在差異，年齡與患者病因存在一定關(guān)系，在眩暈癥進(jìn)行診斷時(shí)可結(jié)合患者年齡以及眩暈持續(xù)時(shí)間進(jìn)行鑒別。

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（收稿日期：2020-07-01） （本文編輯：田婧）