王娟 張沛 王穎穎 劉志成

【摘要】 目的：探討不同頻率體外沖擊波治療足底筋膜炎的步態(tài)變化。方法：符合足底筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者160例。所有患者隨機(jī)分為四組，每組40例。分別給予不同頻率體外沖擊波治療，A組1 Hz，B組5 Hz，C組10 Hz，D組15 Hz。治療前及治療后1周進(jìn)行足底壓力和步態(tài)參數(shù)的變化情況，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：治療前四組患者的動態(tài)足底壓力差、跨步長、支撐相和擺動相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;各組患者治療前后的動態(tài)足底壓力、跨步長、支撐相和擺動相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后B組患者與其余三組患者比較，其動態(tài)足底壓力差、跨步長、支撐相和擺動相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組患者結(jié)果優(yōu)于A組和D組（P<0.05），A組和D組患者結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：體外沖擊波治療足底筋膜炎有效，其中5 Hz頻率體外沖擊波治療足底筋膜炎效果較佳。

【關(guān)鍵詞】 不同頻率 體外沖擊波治療 足底筋膜炎 步態(tài)分析

Gait Analysis of the Treatment of Plantar Fasciitis with Different Frequency of Extracorporeal Shock Wave/WANG Juan， ZHANG Pei， WANG Yingying， LIU Zhicheng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： 0-018

[Abstract] Objective： To investigate the gait changes of different frequency extracorporeal shock wave in the treatment of plantar fasciitis. Method： There were 160 patients with plantar fasciitis， all patients were randomly divided into four groups， 40 cases in each group. Different frequency extracorporeal shock wave therapy was given， group A of 1 Hz， group B of 5 Hz， group C of 10 Hz， group D of 15 Hz. The changes of plantar pressure and gait parameters before and 1 week after treatment were analyzed statistically. Result： There was no significant difference in dynamic plantar pressure difference， stride length， support phase and swing phase between the first four groups （P>0.05）; there were significant differences in dynamic plantar pressure， stride length， support phase and swing phase before and after treatment in each group （P<0.05）; after treatment， there were significant differences in dynamic plantar pressure difference， stride length， support phase and swing phase in group B compared with the other three groups difference （P<0.05）; the results of group C were better than those of group A and group D （P<0.05）; there was no significant difference between group A and group D （P>0.05）. Conclusion： Extracorporeal shock wave is effective in the treatment of plantar fasciitis.

[Key words] Different frequency Extracorporeal shock wave therapy Plantar fasciitis Gait analysis

First-authors address： Qingdao Municipal Hospital East Destrict， Qingdao 266000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.004

足底筋膜炎（plantar fasciitis，PF）作為一種勞損性疾病，文獻(xiàn)[1]報道8～80歲人群都可能發(fā)生，尤其是運(yùn)動員、女性及肥胖更為多見，常在舞蹈家、網(wǎng)球運(yùn)動員、籃球運(yùn)動員以及職業(yè)上需要持久負(fù)重的非運(yùn)動員身上，其病因主要是由于肌肉韌帶的失衡，導(dǎo)致骨膜受到不當(dāng)?shù)臓砍?，最終造成軟組織損傷的一種慢性勞損伴局部無菌性炎癥，嚴(yán)重的情況可以造成局部軟組織增厚、粘連、攣縮或局部慢性損傷滲血后鈣鹽的沉積導(dǎo)致骨刺形成等形態(tài)學(xué)的改變。患者常表現(xiàn)的典型癥狀為晨起第一步時疼痛明顯，行走困難，堅(jiān)持短距離行走數(shù)分鐘后疼痛緩解，長距離行走后疼痛加重，主要表現(xiàn)為足跟下針刺樣疼痛，疼痛癥狀可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，此病大多有反復(fù)發(fā)作的病史[2]，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。目前足底筋膜炎的治療方式較多[3-5]，主要包括休息、局部封閉、功能鍛煉、夜間夾板固定、矯形器、矯形鞋墊、外用藥物、富含血小板血漿注射、肉毒毒素注射、電離子透入療法、手術(shù)治療等。然而各種治療方法的效果多不穩(wěn)定，且容易反復(fù)發(fā)作[6-8]。體外沖擊波療法作為肌骨疼痛領(lǐng)域的非侵入性治療方法，有許多的優(yōu)勢，該技術(shù)相對其他治療方法具有操作簡單、療效顯著、治療周期短、風(fēng)險低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。大量學(xué)者進(jìn)行了沖擊波治療足底筋膜炎的研究，結(jié)果證實(shí)，體外沖擊波在治療足底筋膜炎時可明顯緩解疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，并具有劑量累積效應(yīng)[9]。盡管沖擊波治療足底筋膜炎取得了良好的效果，但其具體的治療方案以及如何全面評估其治療效果還存在很大爭議。大量研究證實(shí)，沖擊波治療足底筋膜炎的臨床效果存在很大差異，分析其原因，可能是使用的治療方案不同所致[10-12]。不同的沖擊波頻率對于其治療效果有顯著的影響，若沖擊頻率太快，則導(dǎo)致發(fā)射電壓不能達(dá)到最高穩(wěn)定值，激發(fā)的能量不夠穩(wěn)定，難以達(dá)到理想的治療效果，而過低的頻率則有可能在治療中產(chǎn)生潛在組織損傷。因此，如何確定治療的最佳頻率，成為沖擊波治療中研究的焦點(diǎn)問題。此外，由于足底筋膜的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且對于行走的影響大，因此，如何有效而全面的評價治療效果，也是目前各項(xiàng)研究關(guān)注的重點(diǎn)。步態(tài)分析評價對于足底筋膜炎治療效果的評價至關(guān)重要，目前還缺乏有關(guān)沖擊波治療對足底筋膜炎患者步態(tài)影響的相關(guān)研究。因此，為了更好地評價不同治療頻次沖擊波對于足底筋膜炎的治療效果，本研究設(shè)計(jì)了一種前瞻性隨機(jī)對照研究，通過對治療前后步態(tài)參數(shù)變化的比較和分析，明確沖擊波治療足底筋膜炎的最佳頻率及其臨床效果，為沖擊波治療足底筋膜炎方案的選擇提供臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月-2019年12月青島市市立醫(yī)院東院區(qū)骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動醫(yī)學(xué)科門診就診、符合足底筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者160例作為研究對象，將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為足底筋膜炎患者，病程>3個月;（2）患足一側(cè)發(fā)病;（3）年齡18～60歲;（4）自愿完成隨訪及治療前后的評估與測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體外沖擊波治療存在禁忌者（骨質(zhì)疏松、妊娠婦女、凝血障礙、裝有起搏器患者、耦合劑過敏等）;（2）精神類疾病不能配合的患者;（3）足部外傷或手術(shù)、足踝關(guān)節(jié)脫位、坐骨神經(jīng)痛、風(fēng)濕或類風(fēng)濕性踝關(guān)節(jié)炎、心腦血管患者。每個患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)青島市市立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者采取俯臥位，放松下肢，踝關(guān)節(jié)墊薄枕，治療過程中防止患者肢體移動。以局部壓痛點(diǎn)為中心，精確標(biāo)記治療點(diǎn)，調(diào)整手柄位置，使治療頭充分耦合至治療點(diǎn)，采用氣壓彈道式?jīng)_擊波治療機(jī)（瑞士E.M.S.DolorClast），治療探頭15 mm，沖擊次數(shù)2 000/次，治療次數(shù)3次，每次治療間隔

1周，治療強(qiáng)度2.0 bar。四組患者體外沖擊波治療采用不同頻率，A組：1 Hz，B組：5 Hz，C組：10 Hz，D組：15 Hz。治療后冰敷休息20～30 min，并囑患者治療后1～3 d不可用熱水泡腳。在患者進(jìn)行沖擊波治療前和治療后1周分別進(jìn)行足底壓力和步態(tài)的測試，采用韓國進(jìn)口的GAT步態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行行走過程中足底壓力及步態(tài)的變化情況。步態(tài)分析儀器準(zhǔn)備：按照設(shè)備的使用說明，電腦、攝像頭及跑步機(jī)開機(jī)，打開軟件，將跑步機(jī)的角度設(shè)置為0°角;患者赤足穿襪在跑步機(jī)上行走，調(diào)整速度至患者日常步行最自然的狀態(tài)，四手臂自然擺臂，可熱身行走3～5 min熟悉場景;在患者無注意的情況下，點(diǎn)擊開始測試，以免因?yàn)榭陬^提示，患者緊張影響數(shù)據(jù)的誤差，測試時間為60 s。測試結(jié)束，告知患者即將停止運(yùn)行跑步機(jī)，囑患者慢慢降低行走速度，平安離開測試設(shè)備。

1.3 評估指標(biāo) （1）足底壓力差：收集患者行走過程中雙足的足底壓力，以健側(cè)足底壓力減去患側(cè)足底壓力，計(jì)算足底壓力差，共測試3次，取其均值為足底壓力差測評結(jié)果。（2）跨步長：是指同一側(cè)足跟前后連續(xù)兩次著地間的縱向直線距離，相當(dāng)于左右兩個步長相加，通過系統(tǒng)測試3次，取其均值為跨步長測試結(jié)果。（3）支撐相與擺動相：一個步態(tài)周期中足跟接觸地面到足趾即將離開地面的階段為支撐相，一個步態(tài)周期中足趾開始離開地面到同側(cè)足尖即將接觸地面的階段為擺動相，取兩者所占百分比數(shù)值為統(tǒng)計(jì)量，通過系統(tǒng)測試3次，取其均值為支撐相與擺動相測試結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者基線資料比較 四組患者的性別、平均年齡、平均體重及平均足長比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 各組患者治療前后足底壓力變化情況比較 治療前，四組患者的動態(tài)足底壓力差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.113，P=0.101）。各組患者治療前后的動態(tài)足底壓力差比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后四組患者的動態(tài)足底壓力差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=90.800，P=0.000）。治療后各組兩兩比較，B組患者的動態(tài)足底壓力差顯著低于其余三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C組患者的動態(tài)足底壓力差顯著低于A組和D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組和D組患者的動態(tài)足底壓力差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.724）。見表2。

2.3 各組患者治療前后步態(tài)參數(shù)變化比較 治療前，四組患者的跨步長、支撐相和擺動相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組患者治療前后的跨步長、支撐相和擺動相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組患者的跨步長、支撐相、擺動相顯著高于其余三組（P<0.05），C組患者的跨步長、支撐相、擺動相顯著高于A組和D組（P<0.05），A組和D組患者的跨步長、支撐相、擺動相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

隨著人們生活水平的逐漸提高和體育運(yùn)動項(xiàng)目的開展，參加體育運(yùn)動的人群數(shù)量逐年增加。然而由于運(yùn)動知識的缺乏以及長期不科學(xué)運(yùn)動極易造成慢性運(yùn)動性損傷，由此帶來的疼痛及功能受限嚴(yán)重影響人們的日常生活。足底筋膜炎作為最常見的慢性運(yùn)動損傷之一，其發(fā)病率逐年增高。有研究顯示，在美國足底筋膜炎發(fā)病率占人口的4%～7%，估計(jì)每年花費(fèi)2.84億美元用于足底筋膜炎的治療[13]。足底筋膜炎患者由于疼痛、步態(tài)不穩(wěn)等情況很大程度上降低了患者日常的生活質(zhì)量。而對于專業(yè)運(yùn)動員來說，足底筋膜炎帶來的足跟疼痛以及步態(tài)不良將嚴(yán)重影響他們的訓(xùn)練水平和競技水平，甚至影響到運(yùn)他們的職業(yè)生涯。因此，如何有效地治療足底筋膜炎成為現(xiàn)在研究熱點(diǎn)之一。

足底筋膜其實(shí)質(zhì)上是一條沿著腳底延伸的組織帶，其一端連接在跟骨上，另一端與每個腳趾相連，其結(jié)構(gòu)和功能的完整是維持足弓把持力量和支撐力量的必要條件[14]。足跟觸地是行走和彈跳中的必要動作，足底筋膜則是實(shí)現(xiàn)該動作的主要結(jié)構(gòu)之一。反復(fù)多次的足跟觸地動作，會造成足底筋膜過度使用，一旦超過其生理限度和修復(fù)能力，這種重復(fù)就會對韌帶及其附近的神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成損傷和退化，從而引起足底筋膜起點(diǎn)發(fā)生撕裂、退變、產(chǎn)生慢性纖維組織炎癥，使足底筋膜水腫變厚，導(dǎo)致足底筋膜炎的發(fā)生[15-16]。

沖擊波作為一種物理治療因子，已逐漸應(yīng)用于治療肌骨系統(tǒng)疾病。Yalva?等[17]選擇了20例肱骨外上髁炎患者作為研究對象，以10～15 Hz頻率每周一次使用水凝膠作為傳輸介質(zhì)進(jìn)行三個療程的應(yīng)用。結(jié)果證實(shí)，治療后患者的疼痛情況有顯著緩解，手部握力有顯著提升，肘部功能明顯改善。Fridman等[18]選擇了20例跟腱炎患者作為研究對象，進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，持續(xù)治療兩周，治療后4個月對患者的滿意度，晨起及活動時的VAS評分等進(jìn)行比較，結(jié)果證實(shí)靜止性疼痛及活動后疼痛評分顯著下降。該作者認(rèn)為體外沖擊波治療是安全，無創(chuàng)且有效的治療慢性跟腱病的方法。正是因?yàn)闆_擊波在治療其他勞損性肌骨系統(tǒng)疾病方面取得了良好的效果，有學(xué)者也將其應(yīng)用于足底筋膜炎的治療，并取得了一定的臨床效果。Theodore等[19]對150例患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照、前瞻性研究，該作者以安慰治療作為對照，應(yīng)用體外沖擊波療法（ESWT）對足底筋膜炎患者進(jìn)行了治療，證實(shí)治療后3個月體外沖擊波療法的治愈率為56%，治療后12個月后治愈率為94%。因此作者認(rèn)為，ESWT是治療慢性足底筋膜炎的安全選擇。Li等[20]評估八種不同的足底筋膜炎療法的止痛性能，包括非甾體抗炎藥，皮質(zhì)類固醇注射劑（CSs），自體全血，富含血小板的血漿（PRP），體外沖擊波療法（ESWT），超聲療法（US），肉毒毒素A（BTX-A）和干針刺（DN）。確定針對上述八種療法的前瞻性或隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），ESWT在所有七個結(jié)果中均排名第一，ESWT可能是最佳治療方法。

盡管國內(nèi)外研究者對于沖擊波治療足底筋膜炎的效果取得了一致的意見，但是不同頻率沖擊波的治療效果卻遠(yuǎn)未明確。對于沖擊波治療來講，不同的頻率會產(chǎn)生不同的能量，因此其治療效果也不同。本研究在步態(tài)分析中發(fā)現(xiàn)，足底筋膜炎患者的步態(tài)出現(xiàn)明顯的支撐相短縮，而擺動相延長，提示患足觸地時間顯著減少，而治療后患者的支撐相延長，擺動相縮短，提示患足觸地時間延長。采用沖擊波頻率為5 Hz時，該組患者的跨步長、支撐相和擺動相明顯優(yōu)于其他頻率治療組，造成這種情況的原因可能是不同頻率的沖擊波發(fā)生空化效應(yīng)的效果不同。如果沖擊波發(fā)射頻率過低，初次產(chǎn)生的空泡就會在下一個沖擊波到達(dá)前消失，難以形成連續(xù)的空泡效應(yīng)，因此，對于局部組織的機(jī)械效應(yīng)和壓電效應(yīng)就難以維持恒定，也就難以形成持續(xù)的松解組織，改變局部細(xì)胞活動性的作用，最終影響其治療效果。反之，如果沖擊波發(fā)射頻率過高，下一個沖擊波到達(dá)時，前一個空化尚未完成，就會導(dǎo)致局部的空化核存留越多，空泡產(chǎn)生得越多，盡管與治療部位接觸的空化氣泡會導(dǎo)致微損傷，但較遠(yuǎn)的空化氣泡可能會成為有效沖擊波能量傳輸?shù)恼系K，所以伴隨著沖擊頻率的增大，治療部位的沖擊波能量會出現(xiàn)明顯的消耗和削弱[21]。只有合適的頻率，才能產(chǎn)生連續(xù)的、合適的空化效應(yīng)，這樣，沖擊波的能量既不會因?yàn)闅馀萜琳系淖韪舳鴾p弱，又能夠在需要治療的局部組織內(nèi)維持合適的流體介質(zhì)中的氣體含量，從而維持合適的機(jī)械效應(yīng)和壓電效應(yīng)，產(chǎn)生最佳的治療效果[22]。目前研究大多支持，在較低頻率下治療效果更加穩(wěn)定，表明沖擊頻率低比高治療效果更好，降低了治療療程并提高了成功率。

目前有研究證明，足底筋膜炎癥引起腳后跟區(qū)域的疼痛，腳后跟區(qū)域不能得到適當(dāng)?shù)闹?。在足中區(qū)，表現(xiàn)出足底壓力的顯著增加，足后區(qū)足底壓力減低，這一現(xiàn)象被認(rèn)為是由于重心更多地施加在無痛的正常足部引起的。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過體外沖擊波治療，四組患者治療前患側(cè)足底壓力顯著增加，治療后雙側(cè)足底壓力差減少，其中在5 Hz頻率治療組患者足底壓力差別最小，基本達(dá)到平衡狀態(tài)?？陀^證明體外沖擊波治療可以明顯緩解足底筋膜炎患者疼痛癥狀，也證明體外沖擊波治療后患足支撐能力有所恢復(fù)。

本研究采用了前瞻性隨機(jī)對照研究，對四種常用的不同頻率的沖擊波對足底筋膜炎的足底壓力、步態(tài)恢復(fù)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是1、5、10 Hz還是15 Hz的沖擊波治療均能改善患者的足底壓力和步態(tài)參數(shù)。從治療效果的變化趨勢看，從1 Hz到5 Hz，其治療效果有提升，而頻次超過5 Hz后，其治療效果會出現(xiàn)下降。各組間比較證實(shí)，體外沖擊波治療5 Hz的治療頻率效果最好。

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（收稿日期：2020-05-12） （本文編輯：周亞杰）