元敏 潘志遠(yuǎn) 劉峰 羅宏波 謝建彪 唐子峰 姚曉軍

【摘要】 目的：探究深圳地區(qū)肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）患者的臨床特征及棒狀桿菌感染與GLM發(fā)生的關(guān)系。方法：選擇2018年1月-2020年1月于本院就診的167例深圳地區(qū)GLM患者作為研究對(duì)象，所有患者均行菌培養(yǎng)檢測(cè)棒狀桿菌情況，根據(jù)是否感染棒狀桿菌將其分為感染組（n=47）和非感染組（n=120）。統(tǒng)計(jì)棒狀桿菌的分布情況，比較兩組的臨床癥狀和預(yù)后情況。結(jié)果：入組GLM患者行乳腺磁共振（MRI）檢查，MRI平掃呈T1WI等或低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，病灶邊緣不規(guī)則;MRI增強(qiáng)掃描時(shí)病灶信號(hào)-時(shí)間曲線為平臺(tái)型，動(dòng)脈期出現(xiàn)明顯強(qiáng)化征象。棒狀桿菌感染組及非感染組腫塊大小、臨床分期、臨床分型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后棒狀桿菌感染組及未感染組再入院率分別為31.91%（15/47）、11.67%（14/120），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：深圳地區(qū)棒狀桿菌感染GLM患者臨床分期以膿腫型、急性期為主，更易復(fù)發(fā)，棒狀桿菌感染可能為GLM發(fā)生的病因。

【關(guān)鍵詞】 肉芽腫性小葉性乳腺炎 棒狀桿菌 深圳地區(qū)

Analysis of Clinical Characteristics of Granulomatous Lobular Mastitis with Corynebacterium Infection in Shenzhen Area/YUAN Min， PAN Zhiyuan， LIU Feng， LUO Hongbo， XIE Jianbiao， TANG Zifeng， YAO Xiaojun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（07）： 0-060

[Abstract] Objective： To investigate the clinical characteristics of patients with granulomatous lobular mastitis （GLM） in Shenzhen area and the relationship between Corynebacterium infection and the occurrence of GLM. Method： A total of 167 patients with GLM in Shenzhen， who were treated in our hospital from January 2018 to January 2020 were selected as the research subjects. All patients were cultured to detect the Corynebacterium detection， they were divided into infected group （n=47） and non-infected group （n=120） according to whether they were infected with Corynebacterium. The distribution of Corynebacterium was counted， the clinical symptoms and prognosis of the two groups were compared. Result： Patients enrolled in GLM underwent breast magnetic resonance imaging （MRI） examination， MRI plain scan showed equal or low signal on T1WI， slightly high signal on T2WI， the edge of the lesion was irregular; the signal-time curve of the lesion was platform-type in MRI enhanced scan， there were obvious enhancement signs in the arterial phase. There were statistically significant differences in tumor size， clinical stage and clinical classification between the Corynebacterium infection group and the non-infection group （P<0.05）. After treatment， the readhospital rates of the Corynebacterium infected group and the uninfected group were 31.91% （15/47） and 11.67% （14/120）， respectively， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical stages of patients with GLM and Corynebacterium infection in Shenzhen area mainly are abscess type and in acute phase， they are more likely to relapse， Corynebacterium infection may be the cause of GLM.

[Key words] Granulomatous lobular mastitis Corynebacterium Shenzhen area

First-authors address： Shenzhen Longhua District Central Hospital， Shenzhen 518110， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.07.014

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一種局限在乳腺小葉的炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為突發(fā)邊界不清晰的腫塊，部分伴有乳頭溢液，繼而發(fā)生膿腫、皮膚破潰，可持續(xù)不愈或反復(fù)發(fā)作，影響患者的健康[1]。盡管目前GLM發(fā)病率不高，但隨著生活方式的改變，該病發(fā)生率有一定比例的增長(zhǎng)。GLM臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與乳腺癌類(lèi)似，極易出現(xiàn)誤診，需依靠組織病理檢查才能確診[2-3]。目前GLM尚缺乏流行病學(xué)資料，其病因及發(fā)病機(jī)制仍尚未明確，在診斷、治療方面存在一定爭(zhēng)議。近年來(lái)，隨著對(duì)GLM病因的不斷研究，越來(lái)越多的證據(jù)表明棒狀桿菌感染可能與GLM的發(fā)病、臨床表現(xiàn)、預(yù)后密切相關(guān)，分析棒狀桿菌感染與GLM之間的關(guān)系對(duì)于GLM的診斷、治療具有一定參考價(jià)值[4-6]。本研究以深圳地區(qū)收治的167例行細(xì)菌培養(yǎng)的GLM患者作為研究對(duì)象，分析GLM患者臨床表現(xiàn)、棒狀桿菌感染率、感染與臨床癥狀的關(guān)系，探討棒狀桿菌及GLM之間的病因?qū)W聯(lián)系，旨在為臨床診斷及治療提供一定參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2020年1月于本院就診及住院治療的167例深圳地區(qū)GLM患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)空心針穿刺活檢、手術(shù)病理活檢明確診斷為肉芽腫性乳腺炎;行細(xì)菌培養(yǎng)檢查;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他自身免疫性疾病;既往有結(jié)核病史;合并嚴(yán)重器官器質(zhì)性病變。根據(jù)是否感染棒狀桿菌將其分為感染組（n=47）和非感染組（n=120）。患者均對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）資料收集：收集患者一般資料（年齡、哺乳史、乳房外傷史、乳腺炎史、發(fā)病至末次哺乳時(shí)間），臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)等資料。（2）細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：采用空心針取患者膿液樣本，將樣本接種于血平板、麥康凱、巧克力培養(yǎng)基，分離致病菌，采用API Coryne鑒定板條及法國(guó)生物梅里埃VITEK-MS鑒定儀及其配套實(shí)際進(jìn)行鑒定，采用16s rRNA基因核酸序列進(jìn)行測(cè)序并與NCBI基因庫(kù)進(jìn)行同源比對(duì)鑒定。

1.3 觀察指標(biāo) 入組患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn);棒狀桿菌分布情況;感染組和非感染組的臨床癥狀比較，包括腫塊大小、病灶位置、病灶疼痛情況、皮膚狀態(tài)、乳頭形態(tài)、乳頭溢液情況、全身發(fā)熱、紅斑、臨床分型和臨床分期;兩組預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者一般資料 167例患者年齡29～44歲，平均（34.11±3.78）歲;哺乳0～4次，中位次數(shù)為2次;發(fā)病至末次哺乳時(shí)間（2.94±0.67）年;既往有乳腺炎史者138例，有乳腺外傷史者18例。所有患者均進(jìn)行查體及問(wèn)診，腫塊大小2～10 cm，平均（6.64±1.67）cm;8例病灶位置位于雙側(cè)，87例位于左側(cè)，72例位于右側(cè);89例主訴疼痛及腫塊癥狀，38例主述先出現(xiàn)疼痛后出現(xiàn)腫塊，38例主述先出現(xiàn)腫塊而后出現(xiàn)疼痛癥狀，另有2例無(wú)明顯癥狀;24例皮膚以潮紅為主，28例皮膚僅出現(xiàn)腫脹，97例出現(xiàn)皮膚潮紅及腫脹現(xiàn)象，另有18例無(wú)皮膚異常表現(xiàn);60例乳頭出現(xiàn)凹陷、短小;21例存在乳頭溢液;30例伴有發(fā)熱表現(xiàn);19例出現(xiàn)紅斑現(xiàn)象。

2.2 GLM病原菌檢出情況 167例GLM患者標(biāo)本中有66例（39.52%）病原菌陽(yáng)性，其中分離出棒狀桿菌47例（71.21%），以水生棒狀桿菌、微小棒狀桿菌、G群棒桿菌為主。入組病例棒狀桿菌分布情況，見(jiàn)表1;GLM病原菌檢測(cè)結(jié)果，見(jiàn)圖1。

2.3 入組患者乳腺磁共振檢查結(jié)果 MRI平掃呈T1WI等或低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，病灶邊緣不規(guī)則;MRI增強(qiáng)掃描時(shí)病灶信號(hào)-時(shí)間曲線為平臺(tái)型，動(dòng)脈期出現(xiàn)明顯強(qiáng)化征象。部分病例影像學(xué)表現(xiàn)，見(jiàn)圖2。

2.4 棒狀桿菌感染組及非感染組一般資料比較 兩組平均發(fā)病年齡、生育次數(shù)、發(fā)病至末次哺乳時(shí)間、乳腺炎史、外傷史等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 棒狀桿菌感染組及非感染組患者臨床癥狀比較 棒狀桿菌感染組腫塊大小顯著高于非感染組，入院時(shí)膿腫型、急性期比例高于非感染組，棒狀桿菌感染組及非感染組腫塊大小、臨床分期、臨床分型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組病灶位置、病灶疼痛、皮膚狀態(tài)、乳頭形態(tài)、乳頭溢液、全身發(fā)熱、紅斑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.6 棒狀桿菌感染組及非感染組預(yù)后情況比較 入組患者均進(jìn)行治療，治療后棒狀桿菌感染組及未感染組再入院率分別為31.91%（15/47）、11.67%（14/120），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=15.656，P=0.000）。

3 討論

GLM是一類(lèi)發(fā)病相對(duì)較少的特殊乳腺炎癥性疾病，目前其流行病學(xué)調(diào)查資料仍較為缺乏。本研究對(duì)深圳地區(qū)167例GLM患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，可為GLM的臨床診斷提供一定數(shù)據(jù)支持。本組入組病例中患者臨床表現(xiàn)與乳腺癌類(lèi)似，多以邊界不清、表面不光滑的腫塊為首發(fā)癥狀，部分出現(xiàn)皮膚粘連、乳頭凹陷及皮膚形態(tài)的改變;病情進(jìn)展可見(jiàn)膿腫的形成、破潰及細(xì)菌感染。在MRI檢查時(shí)平掃呈現(xiàn)T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)腫不均勻強(qiáng)化，GLM病灶強(qiáng)化方式與膿腫發(fā)展情況相關(guān)，部分病例呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化可能為病灶仍處于炎癥早期，病變?nèi)暂^為局限，尚未發(fā)展成膿腫;而部分增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)不均勻混雜強(qiáng)化并伴有周邊環(huán)形強(qiáng)化，主要與乳腺小葉中心非干酪樣壞死及膿腫形成相關(guān)。本研究GLM臨床表現(xiàn)與MRI表現(xiàn)與既往研究報(bào)道類(lèi)似[7-8]。

目前GLM的病因仍未闡述清楚，越來(lái)越多的研究證實(shí)棒狀桿菌是GLM發(fā)生的病原菌[9-11]。本研究入組患者中約39.52%患者標(biāo)本中檢出病原菌，其中71.21%為棒狀桿菌感染。Wang等[12]開(kāi)展的一項(xiàng)研究對(duì)86例明確診斷的GLM患者進(jìn)行病原菌分析結(jié)果顯示病原菌陽(yáng)性樣本為32例，棒狀桿菌為21例，占比66.79%。王業(yè)勝等[13]采用測(cè)序技術(shù)及平板試驗(yàn)推測(cè)棒狀桿菌為致病菌導(dǎo)致華南地區(qū)GLM的概率約為16.7%。本研究與前人研究結(jié)果均存在一定差異，分析其原因可能與檢測(cè)方式不同及地域差異有關(guān)。

目前認(rèn)為，GLM發(fā)病的主要原因?yàn)殛惻f乳汁淤積在乳腺導(dǎo)管內(nèi)，乳汁本身可作為免疫細(xì)胞原引起細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，另外因外界刺激或感染等因素引起局部超敏反應(yīng)，引起肉芽腫的形成[14-15]。長(zhǎng)時(shí)間滯留的乳汁成分脂肪含量較高，而棒狀桿菌本身具有親脂性，當(dāng)哺乳結(jié)束后導(dǎo)管閉合不良或閉合不全，棒狀桿菌極易通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入乳腺小葉，在脂肪成分較高的乳汁成分中定植及生長(zhǎng)[16]。棒狀桿菌感染的GLM是否與未感染患者臨床特征存在差異，是否為一種特殊的人群仍值得進(jìn)一步探討研究。本研究中，與未感染棒狀桿菌的GLM患者比較，棒狀桿菌感染的GLM患者更多地表現(xiàn)為膿腫形成、竇道或瘺管形成，與棒狀桿菌屬引起的其他化膿性疾病理化性質(zhì)相似[17]，推測(cè)棒狀桿菌感染可能為GLM的致病因素之一。本研究比較了棒狀桿菌感染及未感染GLM患者一般資料及臨床特征，結(jié)果顯示感染組患者腫塊大小顯著高于非感染組（P<0.05），入院時(shí)膿腫型、急性期比例均高于非感染組（P<0.05），提示棒狀桿菌感染的GLM患者一般腫塊較大、病情進(jìn)展較快，提示通過(guò)臨床表現(xiàn)及棒狀桿菌感染情況或可為GLM的診斷及治療提供一定參考。分析棒狀桿菌感染GLM患者病情進(jìn)展較快的原因，棒狀桿菌細(xì)胞膜存在分支菌酸特殊結(jié)構(gòu)，在感染后可刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥因子，趨化白細(xì)胞加速炎癥損傷[18-19]。另外細(xì)胞膜外層特殊結(jié)構(gòu)可調(diào)整轉(zhuǎn)錄毒力因子表達(dá)，進(jìn)一步刺激炎癥反應(yīng)，加重炎癥腫塊的進(jìn)展[20]。本研究中棒狀桿菌感染組患者復(fù)發(fā)再入院率高于未感染患者（P<0.05），提示棒狀桿菌感染患者相比于未感染或其他病原菌感染患者更易復(fù)發(fā)及難治。棒狀桿菌感染患者治療后較易復(fù)發(fā)的原因可能為感染患者在入院時(shí)病情多處于急性期，可呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率較其他遷徙期患者高。另外如上文所述，棒狀桿菌感染病變炎癥范圍較大，深度較深，治療難度較大，治療不徹底極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

綜上所述，深圳地區(qū)棒狀桿菌感染GLM患者臨床分期以膿腫型、急性期為主，更易復(fù)發(fā)，棒狀桿菌感染可能為GLM發(fā)生的病因。目前較少有研究支持本研究結(jié)論，且入組病例較少，棒狀桿菌感染與GLM發(fā)生發(fā)展的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（收稿日期：2020-12-21） （本文編輯：劉蓉艷）