顧海玉 龔良庚 徐新紅 王小英

【摘要】 目的：探討乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）分子分型與影像特征和病理特征的相關(guān)性，比較其差異。方法：選取2018年1月-2020年6月經(jīng)術(shù)后病理確診為乳腺單純DCIS患者90例。應(yīng)用乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）對(duì)乳腺癌X線攝影表現(xiàn)進(jìn)行規(guī)范化的描述分析，根據(jù)超聲BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)超聲圖像進(jìn)行分類，采用免疫組織化學(xué)法（IHC）檢測(cè)ER、PR、HER-2、Ki-67、p53的表達(dá)。結(jié)果：ER陽(yáng)性型發(fā)病年齡大于HER-2陽(yáng)性型;HER-2陽(yáng)性型患者中中-高核級(jí)、Ki-67高表達(dá)、p53陽(yáng)性常見，而ER陽(yáng)性型反之;ER陽(yáng)性型中腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）較常見，導(dǎo)管擴(kuò)張并充盈缺損常見;而HER-2陽(yáng)性型中腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）伴鈣化較常見，導(dǎo)管擴(kuò)張少見;伴鈣化DCIS中HER-2陽(yáng)性型、Ki-67高表達(dá)及中、高核級(jí)更為常見，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。影響DCIS病理核分級(jí)的因素中，低核級(jí)多表現(xiàn)ER陽(yáng)性型，Ki-67低表達(dá)，腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂），少伴鈣化，多伴有導(dǎo)管擴(kuò)張并充盈缺損;而中、高核級(jí)多表現(xiàn)為HER-2陽(yáng)性型，Ki-67高表達(dá)，腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）伴鈣化，少伴導(dǎo)管擴(kuò)張。二元logistic回歸顯示，Ki-67表達(dá)是DCIS分子分型的影響因素，Ki-67低表達(dá)更表現(xiàn)為ER陽(yáng)性型。結(jié)論：HER-2陽(yáng)性型患者發(fā)病年齡較ER陽(yáng)性型者小，且中-高核級(jí)、Ki-67高表達(dá)、p53陽(yáng)性常見，腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）常伴有鈣化，導(dǎo)管擴(kuò)張較少見，預(yù)示其預(yù)后較差，發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)及局部復(fù)發(fā)率較高，ER陽(yáng)性型則反之。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)管原位癌 分子分型 影像特征 病理核分級(jí)

Correlation between Molecular Typing and Imaging and Pathological Features of Ductal Carcinoma in Situ/GU Haiyu， GONG Lianggeng， XU Xinhong， WANG Xiaoying. //Medical Innovation of China， 2021， 18（07）： 0-028

[Abstract] Objective： To investigate the correlation between molecular classification of ductal carcinoma in situ （DCIS） and imaging and pathological features of the breast， and to compare the differences. Method： From January 2018 to June 2020， 90 patients with simple breast DCIS were selected pathologically after menstruation. The breast imaging report data system （BI-RADS） was used to standardize the description and analysis of breast cancer X-ray photographs. The ultrasound images were classified according to the ultrasound BI-RADS classification standards. The expression of ER， PR， HER-2， Ki-67 and p53 were detected by immunohistochemistry （IHC）.Result： The age of onset of the ER-positive type was greater than that of the HER-2 positive type; Here-2 positive patients had intermediate and high pathological grading， Ki-67 high expression， and p53 positive were common， while the ER-positive type was the opposite; in the ER-positive type， mass （or gland structure disorder） was more common， and the duct dilation and filling defect were common， while the HER-2 positive type mass （or gland structure disorder） with calcification is more common， and duct dilation was rare; HER-2 positive type， with calcification DCIS， Ki-67 high expression and intermediate and high pathological grading were more common，the differences were statistically significant（P<0.05）. Among the factors affect the pathological grading of DCIS， low pathological grades were mostly ER-positive， Ki-67 low expression， masses （or glandular structural disorders）， less accompanied by calcification， and more accompanied by ductal dilation and filling defects; high pathological grade was mostly HER-2 positive， Ki-67 was highly expressed， masses （or glandular structural disorders） were accompanied bycalcification， and rarely accompanied by duct dilation. Binary Logistic regression showed that Ki-67

expression was an imaging factor of DCIS molecular typing， and low Ki-67 expression was more ER-positive. Conclusion： The age of onset of HER-2 positive patients is younger than that of ER-positive patients， and it is common to have intermediate and high pathological grading， high Ki-67 expression， and p53 positive. Masses （or structural disorders of glands） are often accompanied by calcification， and duct dilation is rare.It indicates a poor prognosis， a higher risk of developing invasive cancer and a higher rate of local recurrence. The opposite is true for ER positive type.

[Key words] Ductal carcinoma in situ Molecular typing Imaging features Pathological grading

First-authors address： The Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.07.006

導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是指腫瘤組織局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)，未突破基底膜，但低核級(jí)和高核級(jí)DCIS可能源自兩個(gè)完全不同的發(fā)生途徑。基因表達(dá)微陣列技術(shù)證實(shí)DCIS是一種異質(zhì)性病變，并且根據(jù)其分子特征提出了新的分型，即非典型導(dǎo)管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）、DCIS、低核級(jí)IDC有相同的基因表達(dá)譜，為雌激素受體（estrogen receptor，ER）表達(dá)型，而高核級(jí)DCIS和高核級(jí)的IDC具有相同的基因表達(dá)譜，與核分裂活性和細(xì)胞周期相關(guān)。買志福等[1]認(rèn)為，低核級(jí)DCIS經(jīng)過一個(gè)很長(zhǎng)的潛伏期后可發(fā)展為分化良好的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC），而高核級(jí)DCIS病變經(jīng)過一個(gè)比較短的時(shí)間則進(jìn)展為分化差的IDC。本研究主要探討不同分子分型DCIS與影像特征及病理特征的相關(guān)性，為臨床治療DCIS患者提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年6月南昌市第三醫(yī)院90例乳腺DCIS患者臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)病理診斷明確;②鉬靶及超聲資料完整;③均為女性。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①DCIS伴微浸潤(rùn);②既往有乳腺疾病史;③既往有惡性腫瘤史;④有其他重度疾病者。入選90例患者資料均為女性，年齡27～77歲，平均（52.7±11.3）歲。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 X線攝影檢查 采用德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)的MAM-MOMAT3000全數(shù)字化乳腺X線機(jī)行乳腺攝影，常規(guī)采用雙乳頭尾位（CC位）和內(nèi)外斜位（MLO位）。由兩名（其中一名副主任及以上）醫(yī)師應(yīng)用乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）對(duì)乳腺癌X線攝影表現(xiàn)進(jìn)行規(guī)范化的描述分析[2]。

1.2.2 超聲檢查 患者取俯臥位，采用彩色超聲診斷儀日立HV900、GE Healthcare、SEMENZS2000，探頭頻率為5～18 MHz，掃描橫軸位、矢狀位、冠狀位，觀察有無(wú)病灶、病灶形態(tài)、病灶的內(nèi)部血流阻力指數(shù)（RI）值、周圍組織改變情況，根據(jù)超聲BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)超聲圖像進(jìn)行分類[3]。

1.2.3 分子分型 采用免疫組織化學(xué)法（IHC）檢測(cè)ER、PR、HER-2、Ki-67、p53的表達(dá)。根據(jù)2015版中國(guó)ER、PR檢測(cè)指南：ER檢測(cè)中有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的是ERα抗體，建議將ER、PR免疫組織化學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性閾值定為≥1%[4]。HER-2的判定標(biāo)準(zhǔn)參照2019版中國(guó)HER-2檢測(cè)指南：IHC3+為HER-2陽(yáng)性，IHC0/IHC1+為HER-2陰性;IHC2+為HER-2不確定病例，需進(jìn)一步行FISH檢測(cè)，由于本院導(dǎo)管原位癌IHC2+未行FISH檢測(cè)，故排除IHC2+的患者[5]。Ki-67以對(duì)癌細(xì)胞核中陽(yáng)性染色細(xì)胞所占的百分比進(jìn)行報(bào)告，大部分中國(guó)專家認(rèn)同<15%為低表達(dá)，≥15%為高表達(dá)[6]。p53蛋白陽(yáng)性的表達(dá)以≥10%作為判定標(biāo)準(zhǔn)，排除免疫組化染色觀察不確定的標(biāo)本[7]。組織學(xué)分級(jí)病理標(biāo)本均行HE染色切片，必要時(shí)加用免疫組化分析，由2名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷，并將DCIS根據(jù)組織學(xué)核級(jí)別分為低核級(jí)別和中、高核級(jí)別。根據(jù)免疫組織化學(xué)結(jié)果將DCIS分為以下3型：（1）ER陽(yáng)性型（HER-2-，PR任何水平）;（2）HER-2陽(yáng)性型（ER、PR任何水平）;（3）三陰性型（ER-、PR-、HER-2-）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 90例單純DCIS患者中ER陽(yáng)性型38例（42.2%），HER-2陽(yáng)性型50例（55.6%），三陰性型2例（2.2%）。50例HER-2陽(yáng)性型中HR陽(yáng)性22例，HR陰性28例。影像特征：鈣化16例（17.8%），腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）35例（38.9%），腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）伴鈣化39例（43.3%）;導(dǎo)管擴(kuò)張（伴充盈缺損）23例（25.6%）。

2.2 DCIS分子分型與病理特征的關(guān)系 因三陰性型病例2例，病例不足，故剔除。ER陽(yáng)性型、HER-2陽(yáng)性型患者的年齡、病理核分級(jí)、Ki-67表達(dá)、p53表達(dá)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ER陽(yáng)性型發(fā)病年齡較HER-2陽(yáng)性型大，HER-2陽(yáng)性型患者中-高核級(jí)、Ki-67高表達(dá)、p53陽(yáng)性比ER陽(yáng)性型更常見（P<0.05）。見表1。

2.3 DCIS分子分型與影像特征的關(guān)系 ER陽(yáng)性型、HER-2陽(yáng)性型中病變類型、導(dǎo)管擴(kuò)張比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ER陽(yáng)性型中腫塊型較常見，而HER-2陽(yáng)性型中腫塊伴鈣化較常見，ER陽(yáng)性型伴導(dǎo)管擴(kuò)張更常見。見表2。

2.4 鈣化與非鈣化型DCIS與病理特征的關(guān)系 伴鈣化DCIS常表現(xiàn)為HER-2陽(yáng)性型、Ki-67高表達(dá)、中高核級(jí)（P=0.000）;而鈣化在ER、PR、p53表達(dá)上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 影響DCIS病理核分級(jí)的因素分析 不同病理核分級(jí)影像特征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。低核級(jí)多表現(xiàn)為腫塊型，多伴有導(dǎo)管擴(kuò)張;中、高核級(jí)多半表現(xiàn)為腫塊型伴鈣化，不伴導(dǎo)管擴(kuò)張。分子分型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040），低核級(jí)多表現(xiàn)為ER陽(yáng)性型、Ki-67低表達(dá)，中-高核級(jí)多表現(xiàn)為HER-2陽(yáng)性型、Ki-67高表達(dá)。不同病理核分級(jí)p53比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.400）。見表4。

2.6 DCIS分子分型多因素分析 二元logistic回歸顯示，Ki-67表達(dá)是DCIS分子分型影響因素（P=0.000），Ki-67低表達(dá)更表現(xiàn)為ER陽(yáng)性型;而年齡、鈣化、病理核分級(jí)及p53表達(dá)不是獨(dú)立影響因素（P>0.05）。見表5。典型例圖見圖1、2。

注：患者，女性，40歲，體檢發(fā)現(xiàn)左乳鈣化灶1 d。A示鉬靶CC位，B示鉬靶ML0位，左乳內(nèi)上象限見大量密集鈣化灶，沿導(dǎo)管分布。C示導(dǎo)管造影示，乳內(nèi)上一只導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)見多發(fā)充盈缺損，導(dǎo)管走形僵直。D示乳腺超聲，左乳內(nèi)上腺體結(jié)構(gòu)紊亂，其內(nèi)回聲分布不均勻，體內(nèi)可見多數(shù)細(xì)小鈣化灶，CDFI血流信號(hào)Ⅰ級(jí)。病理診斷為導(dǎo)管原位癌中-高級(jí)別。

3 討論

隨著乳腺X線檢查技術(shù)的進(jìn)步及普及，DCIS的檢出率逐年升高，占所有新發(fā)乳腺癌的20%～25%[8]。DCIS患者術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病變復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于治療方案的選擇及預(yù)后的隨診復(fù)查有關(guān)，從而盡量保證患者的生活質(zhì)量。

研究顯示，高級(jí)別、ER表達(dá)低、HER-2陽(yáng)性率高的DCIS患者更易發(fā)生微浸潤(rùn)。ER陽(yáng)性時(shí)病變預(yù)后較好，同時(shí)提示臨床上可以使用內(nèi)分泌治療，內(nèi)分泌治療有效率可>80%[9-11]。袁明明等[12]研究顯示，組織學(xué)分級(jí)越高，p53表達(dá)率越高，而p53在ER陰性組、PR陰性組、HER-2陽(yáng)性組及Ki-67高表達(dá)組中表達(dá)率較高。易清清等[13]研究顯示，p53高表達(dá)者對(duì)化療的敏感性及5年生存率均明顯低于p53低表達(dá)者，而p53高表達(dá)者的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率明顯高于p53低表達(dá)者。本研究中HER-2陽(yáng)性型患者更多表現(xiàn)為中-高核級(jí)，Ki-67高表達(dá)，p53陽(yáng)性，說明HER-2陽(yáng)性型的侵襲性及局部復(fù)發(fā)率更高。

乳腺DCIS常表現(xiàn)為腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）、單純鈣化、腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）伴鈣化，部分導(dǎo)管擴(kuò)張伴充盈缺損。乳腺內(nèi)鈣化形成的可能因素與腫瘤組織的退行性變，壞死或是細(xì)胞活性增加，分泌增加等有關(guān)，這提示鈣化DCIS較無(wú)鈣化DCIS更有侵襲性。馬發(fā)鵬等[14]研究表明，惡性鈣化形態(tài)大多是微鈣化（<0.5 mm）、泥沙樣鈣化、分支樣、多形性和不定型鈣化。蔡斌等[15]認(rèn)為，惡性鈣化形態(tài)是由于病理上DCIS腫瘤細(xì)胞易壞死產(chǎn)生大量粉刺狀物質(zhì)并沿乳腺腺葉的一支或多支導(dǎo)管分布，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生鈣化有關(guān)。周敬勉等[16]研究，發(fā)現(xiàn)DCIS有4種超聲類型，分別是腫塊型、增生型、導(dǎo)管型及單純微鈣化型。本研究結(jié)果顯示，ER陽(yáng)性型中腫塊型較常見，而HER-2陽(yáng)性型中腫塊型伴鈣化較常見，伴鈣化DCIS中HER-2+陽(yáng)性型、Ki-67高表達(dá)及中、高核級(jí)更為常見，這與相關(guān)文獻(xiàn)[17-19]報(bào)道一致。另外，ER陽(yáng)性型中導(dǎo)管擴(kuò)張伴充盈缺損較常見，HER-2陽(yáng)性型中導(dǎo)管擴(kuò)張較少見，而此類的相關(guān)文獻(xiàn)不多。

本研究顯示，ER陽(yáng)性型發(fā)病年齡（57.7±12.3）歲比HER-2陽(yáng)性型（48.4±8.3）歲大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與文獻(xiàn)[20]不一致，考慮可能與患者樣本量少或樣本僅來源于一個(gè)醫(yī)院有關(guān)。本研究有一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，樣本量較少，得出的結(jié)論有一定的偏差;其次，樣本均來源于南昌市第三醫(yī)院，可能出現(xiàn)選擇偏差。這兩個(gè)問題需要在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，并多院區(qū)合作進(jìn)一步解決。

綜上所述，DCIS患者多為ER陽(yáng)性型及HER-2陽(yáng)性型，并且ER陽(yáng)性型發(fā)病年齡大于HER-2陽(yáng)性型。HER-2陽(yáng)性型患者中-高核級(jí)、Ki-67高表達(dá)、p53陽(yáng)性常見，腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）常伴有鈣化，導(dǎo)管擴(kuò)張較少見，預(yù)示其預(yù)后較差，發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)及局部復(fù)發(fā)率較高。

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（收稿日期：2020-12-23） （本文編輯：周亞杰）