王祥，陳智，肖云彬，楊舟，向金星，曾閔，左超

(湖南省兒童醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410007)

血管迷走性暈厥(VVS)是一種兒童及青少年常見(jiàn)的疾病，約占暈厥兒童的80%[1]，是由各種觸發(fā)因素引起周?chē)軘U(kuò)張、低血壓與心動(dòng)過(guò)緩并進(jìn)一步導(dǎo)致自限性暈厥發(fā)作。盡管大多數(shù)認(rèn)為VVS很少威脅生命，但反復(fù)發(fā)作的暈厥可導(dǎo)致患兒生理上和心理上的生活質(zhì)量明顯下降，因此，及時(shí)給予VVS患兒適合的治療十分必要?，F(xiàn)就我院收治的65例VVS患兒的治療情況進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取我院2017年3月至2018年6月門(mén)診及病房收治的血管迷走性暈厥患兒65例。所有患兒均通過(guò)詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、超聲心動(dòng)圖、心電圖(ECG)等檢查排除心源性及腦源性等其他原因的暈厥，經(jīng)直立傾斜試驗(yàn)(HUT)檢查確診為血管迷走性暈厥。其中男28例，女37例；年齡10～16(12.7±3.7)歲。按照不同治療方案分為健康教育組20例、基礎(chǔ)治療組22例和藥物治療組23例，三組患兒年齡、性別及臨床癥狀等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

健康教育組：主要給予健康教育，教導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)注意避免誘因，識(shí)別暈厥先兆，保持心理健康等?；A(chǔ)治療組：在健康教育基礎(chǔ)上給予口服補(bǔ)液鹽(ORS)增加鹽水?dāng)z入，并結(jié)合直立訓(xùn)練(家長(zhǎng)看護(hù)下訓(xùn)練，雙腳足跟離開(kāi)墻壁15 cm，頭枕部及后背上部靠墻壁站立，站立時(shí)間以患兒耐受時(shí)間為準(zhǔn)，如從5 min起，逐步增加至20 min，堅(jiān)持2次/日)[2]。藥物治療組：在基礎(chǔ)治療組基礎(chǔ)上加用美托洛爾，起始劑量0.5 mg/(kg·d)，分2次口服，2～4周無(wú)效可逐漸加至耐受劑量≤2 mg/(kg·d)。三組患兒連續(xù)治療1個(gè)月后進(jìn)行隨訪(fǎng)，對(duì)患兒直立前后的主觀感受、暈厥先兆或暈厥發(fā)生次數(shù)以及藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行觀察，并比較直立傾斜試驗(yàn)檢查情況，隨后隨訪(fǎng)6個(gè)月觀察復(fù)發(fā)情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 主觀療效 好轉(zhuǎn)：患兒治療后暈厥先兆及暈厥發(fā)生次數(shù)較治療前明顯減少或完全消失；無(wú)好轉(zhuǎn)：患兒治療后暈厥先兆或發(fā)作次數(shù)較治療前無(wú)明顯減少，甚至有加重趨勢(shì)。

1.3.2 客觀療效 根據(jù)直立傾斜試驗(yàn)[2]結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)：檢查前空腹4 h，保持檢查室環(huán)境安靜，光線(xiàn)柔和，溫度適宜(20～25 ℃)，平臥10 min后開(kāi)始傾斜，傾斜角度為70°，基礎(chǔ)直立傾斜持續(xù)時(shí)間隨陽(yáng)性反應(yīng)隨時(shí)停止，若未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，則持續(xù)到最長(zhǎng)時(shí)間45 min。好轉(zhuǎn)：患兒治療后直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果示其誘導(dǎo)出現(xiàn)暈厥的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，或者直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性變?yōu)殛幮裕粺o(wú)好轉(zhuǎn)：患兒治療后直立傾斜試驗(yàn)仍為陽(yáng)性，甚至誘導(dǎo)暈厥出現(xiàn)時(shí)間縮短。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患兒療效比較

健康教育組、基礎(chǔ)治療組和藥物治療組的主觀療效好轉(zhuǎn)率分別為35.0%、68.2%和65.2%，基礎(chǔ)治療組和藥物治療組的主觀療效好轉(zhuǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.04，P>0.05)，但均高于健康教育組(χ2分別為4.62和3.90，P均<0.05)。三組患兒的客觀療效好轉(zhuǎn)率分別為25.0%、68.2%和95.7%，藥物治療組高于基礎(chǔ)治療組和健康教育組(χ2分別為4.07和7.83，P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患兒療效比較 例(%)

2.2 三組患兒治療前后6個(gè)月內(nèi)VVS發(fā)作次數(shù)比較

健康教育組患兒治療前后VVS發(fā)作次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；基礎(chǔ)治療組和藥物治療組患兒治療后VVS發(fā)作次數(shù)均減少，且均少于健康教育組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患兒治療前后6個(gè)月內(nèi)VVS發(fā)作次數(shù)比較

2.3 不良反應(yīng)

三組患兒均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)；藥物治療組中的患兒ECG未見(jiàn)明顯心律失常表現(xiàn)，無(wú)藥物過(guò)敏表現(xiàn)。

2.4 復(fù)發(fā)情況

隨訪(fǎng)過(guò)程中，在原有好轉(zhuǎn)的病例中仍有復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)，健康教育組、基礎(chǔ)治療組和藥物治療組的復(fù)發(fā)率分別為80.0%(4/5)、53.3%(8/15)和9.1%(2/22)，藥物治療組復(fù)發(fā)率低于其他兩組(χ2=13.42，P<0.05)。健康教育組4例暈厥復(fù)發(fā)，改為基礎(chǔ)治療；基礎(chǔ)治療組8例暈厥復(fù)發(fā)，加用藥物治療繼續(xù)隨訪(fǎng)；藥物治療組2例復(fù)發(fā)，改用其他藥物治療。本研究中所有患兒目前仍在繼續(xù)隨訪(fǎng)過(guò)程中。

3 討論

暈厥是指一過(guò)性全腦供血不足導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，常伴有肌張力不能維持而跌倒，特點(diǎn)是發(fā)生迅速、一過(guò)性、自限性并能夠很快完全恢復(fù)正常。兒童暈厥病因復(fù)雜，血管迷走神經(jīng)性暈厥是常見(jiàn)病因之一[3]。血管迷走神經(jīng)性暈厥的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是由于患兒靜脈池過(guò)度淤血導(dǎo)致心臟充盈減少，反射性增加交感神經(jīng)沖動(dòng)，引起心室過(guò)度收縮，造成空排效應(yīng)，反而激活了左心室后下壁的室壁壓力感受器，沖動(dòng)經(jīng)C纖維傳遞到腦干迷走神經(jīng)中樞，從而使迷走神經(jīng)活性反而增強(qiáng)，進(jìn)而引起血管舒張、心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降，腦供血不足，導(dǎo)致暈厥及其他臨床表現(xiàn)，即貝-亞反射[4]。國(guó)內(nèi)外目前對(duì)于VVS的治療主要基于：(1)非藥物治療，包括宣傳教育及自主神經(jīng)功能鍛煉和給予ORS；(2)藥物治療，主要以美托洛爾為代表的β受體阻滯劑和以鹽酸米多君為代表的α受體激動(dòng)劑。米多君在兒科中相對(duì)缺乏臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，故我院VVS的藥物治療主要以美托洛爾為主，在美托洛爾療效不佳的情況下，視情況再改用米多君。

對(duì)于VVS的非藥物治療，首先在于教育患兒避免接觸誘因，由于VVS發(fā)作的不確定性及特殊情景誘發(fā)的特點(diǎn)，我們教育患兒盡量避免對(duì)自己在特殊場(chǎng)景下的強(qiáng)烈暈厥暗示，當(dāng)出現(xiàn)暈厥先兆時(shí)，在意識(shí)喪失之前于安全的環(huán)境下保持下蹲或者平躺姿勢(shì)，盡量轉(zhuǎn)移至通風(fēng)透氣的環(huán)境，保證心臟與頭部同一水平面，減少腦部血流進(jìn)一步下降。其次，增加自主神經(jīng)功能訓(xùn)練，如直立傾斜訓(xùn)練，或者使用干毛巾反復(fù)刺激患兒雙前臂內(nèi)側(cè)及雙下肢內(nèi)側(cè)面，以刺激神經(jīng)和血管的方法使血管收縮、舒張更靈敏，以及穿彈力襪和四肢肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練可增加交感神經(jīng)放電，增加外周血管阻力，以達(dá)到延遲甚至避免暈厥的發(fā)作[5]。再者，增加水鹽攝入對(duì)于VVS的治療尤為明顯，口服補(bǔ)液鹽增加鹽和液體的攝入，增加細(xì)胞外液容量，補(bǔ)充血容量，對(duì)于暈厥先兆時(shí)起到抵抗重力的作用，并且增加患兒對(duì)體位改變時(shí)血容量變化的耐受性，避免暈厥的進(jìn)一步發(fā)生[6-7]?？诜a(bǔ)液鹽相對(duì)于其他藥物基本無(wú)不良反應(yīng)，最易被患兒及家長(zhǎng)接受，能獲得很好的依從性，在本研究中以口服補(bǔ)液鹽攝入為主的基礎(chǔ)治療組在主觀療效上與藥物治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高于單純的健康教育組，提示臨床可首選以鹽水?dāng)z入為主的基礎(chǔ)治療。

暈厥反復(fù)發(fā)作是影響患兒生活質(zhì)量的主要因素[8]。療效的判斷需以癥狀控制為主，對(duì)于VVS應(yīng)以暈厥或暈厥先兆的發(fā)作頻率作為主要的療效判斷指標(biāo)，不推薦以直立傾斜試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰作為治療有效的判斷指標(biāo)[9]。故本研究以直立傾斜試驗(yàn)評(píng)估的客觀療效中，藥物治療組雖優(yōu)于基礎(chǔ)治療組，但藥物治療不應(yīng)作為治療VVS的首選。藥物治療的指征為反復(fù)發(fā)作(6個(gè)月內(nèi)≥2次或 1年內(nèi)≥3次)、發(fā)作先兆不明顯(不可預(yù)防)、有外傷的風(fēng)險(xiǎn)和(或)非藥物治療療效欠佳[10-11]。在藥物治療過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)把握藥物使用指征，同時(shí)需監(jiān)測(cè)藥物使用過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)。VVS的隨訪(fǎng)內(nèi)容包括癥狀發(fā)作的頻率和程度、治療的依從性及藥物耐受情況[12]。本研究中根據(jù)隨訪(fǎng)中患兒的臨床癥狀變化，不斷調(diào)整治療方案，同時(shí)有待更大量的樣本及多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究為VVS的治療提供臨床依據(jù)。

綜上所述，兒童血管迷走性暈厥的治療應(yīng)首選健康教育結(jié)合增加鹽水?dāng)z入和自主神經(jīng)功能鍛煉(直立訓(xùn)練)。在把握藥物使用指征下，對(duì)于反復(fù)發(fā)作次數(shù)較多以及非藥物治療療效欠佳者需考慮藥物治療。