賈玲，曹嵐，蘭芙蓉

(四川綿陽四〇四醫(yī)院，四川綿陽 621000)

胎糞吸入綜合征是新生兒常見疾病之一，患兒由于吸入胎糞污染的羊水產(chǎn)生機(jī)械性呼吸阻塞，引起機(jī)體內(nèi)炎性因子水平紊亂出現(xiàn)全身性炎癥疾病，患兒生后臨床多表現(xiàn)為呼吸窘迫，并伴有臟器損傷[1]。我國流行病學(xué)研究顯示，1.2%～2.2%新生兒患有胎糞吸入綜合征，嚴(yán)重影響新生兒的生命健康[2]。臨床主要通過機(jī)械通氣聯(lián)合氣管內(nèi)滴入牛肺表面活性物質(zhì)治療胎糞吸入綜合征，但通氣方式的選取爭議較大[3-4]。本研究選取2016年2月至2019年1月我院收治的胎糞吸入綜合征患兒，觀察牛肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合經(jīng)鼻雙相正壓通氣(nasal biphasic positive airway pressure，N-BiPAP)的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2019年1月我院收治的胎糞吸入綜合征患兒98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照2011年《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]中胎糞吸入綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床表現(xiàn)為呼吸困難，需氧療；(3)排除其他原因引起的發(fā)紺；(4)氧分壓PaO2<50 mm Hg，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg；(5)影像學(xué)檢查提示肺部有斑片絮狀或者大面積粗顆粒陰影；(6)有胎糞吸入史；(7)胎齡>34周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性重要器官(心、肝、腎等)功能障礙；(2)呼吸道畸形；(3)難治性氣胸；(4)新生兒10 min Apgar評分<3分[6]。采用簡單隨機(jī)法將98例患兒分為對照組(n=48)和觀察組(n=50)，其中對照組男26例，女22例，胎齡36～42(39.52±4.61)周，體質(zhì)量 2 238～4 125(3 416.63±462.57)g；觀察組男26例，女24例，胎齡38～45(40.23±5.62)周，體質(zhì)量2 308～3 946(3 385.64±429.48)g。兩組患兒胎齡、性別及體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；純罕O(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對照組給予N-BiPAP治療，接通無創(chuàng)呼吸機(jī)(CPAP-C型，德國Stepgan Medical公司)，參數(shù)設(shè)置：吸氣峰壓9.60～14.45 mm Hg，呼氣末正壓3.68～4.35 mm Hg，呼吸頻率20～30次/分，吸氣時(shí)間0.35～0.50 s，根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。觀察組給予氣管內(nèi)滴入牛肺表面活性物質(zhì)(珂立蘇，華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，H20052128)輔助N-BiPAP模式治療，患兒取平臥位，按70～100 mg/kg的劑量將牛肺表面活性物質(zhì)經(jīng)氣管插管緩慢滴注，并加壓吸氧使藥物在肺部均勻分布，給藥后接通無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行N-BiPAP治療，參數(shù)設(shè)置與對照組相同，并根據(jù)患兒病情進(jìn)行調(diào)節(jié)。兩組患兒同時(shí)還接受維持電解質(zhì)平衡、抗感染、保暖等常規(guī)基礎(chǔ)治療，待患兒自主呼吸明顯，呼吸困難改善且血?dú)夥治龈髦笜?biāo)恢復(fù)正常時(shí)撤離呼吸機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患兒通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，應(yīng)用血?dú)夥治鰞x(GEM3000，美國JINKOU公司)檢測PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)(oxygenation index，OI=PaO2/FiO2)，治療前后采集患兒外周靜脈血2 mL，3 000 r/min離心10 min，根據(jù)ELISA試劑盒(南京森貝伽生物科技有限公司)說明書操作，檢測血清中降鈣素原(procalcitonin，PCT，SBJ-H0932)、白細(xì)胞介素6(interleu-kin-6，IL-6，SBJ-H0465)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP，SBJ-H0187)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒通氣時(shí)間、氧療時(shí)間比較

治療后觀察組患兒通氣時(shí)間、氧療時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒通氣時(shí)間、氧療時(shí)間比較 d

2.2 兩組患兒血?dú)夥治霰容^

兩組患兒治療前PaCO2、PaO2及OI水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后PaCO2水平降低，PaO2、OI水平升高(P均<0.05),與對照組比較，觀察組改善效果更明顯(P均<0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒血清PCT、IL-6、CRP水平比較

兩組患兒治療前血清PCT、IL-6、CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后PCT、IL-6、CRP水平降低(P均<0.05)，與對照組比較，觀察組改善效果更明顯(P均<0.05)，見表3。

表2 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較 mm Hg

表3 兩組患兒血清PCT、IL-6、CRP水平比較

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組患兒出現(xiàn)肺不張4例，肺氣漏3例，持續(xù)性肺動脈高壓4例，并發(fā)癥總發(fā)生率22.92%，觀察組患兒出現(xiàn)肺不張1例，肺氣漏2例，持續(xù)性肺動脈高壓1例，并發(fā)癥總發(fā)生率8.00%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.204，P<0.05)。

3 討論

有研究[7]表明，胎糞可抑制肺泡蛋白與磷脂結(jié)合，引起酸中毒及缺氧，從而導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)減少，同時(shí)，胎糞中膽鹽、溶蛋白酶等物質(zhì)可直接降低肺表面活性物質(zhì)的活性，進(jìn)一步加重缺氧。此外，胎糞吸入后會引起組織結(jié)構(gòu)發(fā)生炎性損傷，大量促炎因子的分泌使肺泡毛細(xì)血管通透性增加，蛋白質(zhì)外流，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)合成和分泌減少；炎癥性肺損傷常伴有肺水腫、肺出血，也會進(jìn)一步加重缺氧[8]。因此，外源性補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)對治療胎糞吸入綜合征患兒十分重要。據(jù)報(bào)道[9]，外源性補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)可避免出現(xiàn)肺透明膜、肺泡萎縮，明顯改善氣體交換功能，還可通過稀釋降低胎糞黏滯度，加速胎糞的清除。郭琳等[10]研究顯示，牛肺磷脂注射液治療胎糞吸入綜合征能明顯改善患兒肺功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和吸氧時(shí)間。

為幫助外源性補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)在肺部的均勻分布，臨床上常聯(lián)合有效通氣方式最大程度地發(fā)揮藥效，因機(jī)械通氣會引起肺部出現(xiàn)水腫、氣胸等損傷，目前多采用無創(chuàng)呼吸支持模式進(jìn)行干預(yù)[11]。N-BiPAP是一種經(jīng)鼻導(dǎo)管、無創(chuàng)的呼吸支持模式，可在自主呼吸及壓力支持通氣狀態(tài)下維持氣道內(nèi)正壓，并按照預(yù)設(shè)時(shí)間(與自主呼吸同步)切換兩種不同的持續(xù)氣道正壓通氣模式，緩解換氣功能的同時(shí)不影響患兒的自主呼吸[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后患兒PaCO2水平降低，PaO2、OI水平升高，但觀察組變化幅度大于對照組，觀察組通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均短于或低于對照組，提示氣管內(nèi)滴入牛肺表面活性物質(zhì)輔助N-BiPAP模式治療胎糞吸入綜合征，可有效擴(kuò)張患兒氣道，增大潮氣量和通氣量，提高氣體交換利用率，并降低長時(shí)間吸氧所致的不良反應(yīng)發(fā)生率，與黨嘉文等[13]研究結(jié)果相似。

胎糞吸入綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但大量臨床數(shù)據(jù)顯示肺部炎癥是胎糞吸入綜合征的病理基礎(chǔ)。胎兒吸入胎糞后，刺激肺組織分泌大量促炎因子(IL-6等)，通過促進(jìn)其他炎性因子的生成放大炎癥信號，對組織造成損傷[14]。PCT是一種糖蛋白，正常生理狀態(tài)下血清中PCT水平極低，當(dāng)機(jī)體處于高炎癥水平時(shí)，其水平顯著升高[15]。CRP是機(jī)體急性應(yīng)激蛋白，直接參與炎性疾病，是反映機(jī)體炎癥水平的指標(biāo)[16]。據(jù)報(bào)道[17]，牛肺表面活性物質(zhì)可通過增加氣管纖毛活性，提高痰液黏性，緩解氣道平滑肌的收縮，從而減少炎性因子的分泌。本研究結(jié)果顯示，治療后患兒PCT、IL-6、CRP水平降低，觀察組變化幅度大于對照組，提示氣管內(nèi)滴入牛肺表面活性物質(zhì)輔助N-BiPAP模式治療胎糞吸入綜合征可糾正患兒機(jī)體內(nèi)炎性因子紊亂，減輕炎性損傷，與王保剛等[18]研究結(jié)果相似。

綜上所述，氣管內(nèi)滴入牛肺表面活性物質(zhì)輔助 N-BiPAP 模式治療胎糞吸入綜合征療效顯著，在改善血?dú)鉅顟B(tài)、緩解炎性損傷方面更具優(yōu)勢，可促進(jìn)患兒早日康復(fù)。但受研究時(shí)間、樣本量等因素的限制，本研究未對其具體作用機(jī)制加以分析，后期還需多中心深入研究。